Методы обследования при хобл.

Ведущее место в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания (ФВД).

Для выявления заболевания на ранних этапах его развития всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факторов риска, даже при отсутствии одышки, должна выполняться спирография.

Для определения характера обструктивных нарушений ФВД необходимо измерить объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ₁), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), определить соотношение этих показателей (ОФВ₁/ФЖЕЛ).

ОФВ₁/ ФЖЕЛ– ключевой признак в диагностике ХОБЛ.

Снижение ОФВ₁/ФЖЕЛ менее 70%, определяемое в период ремиссии болезни, свидетельствует об обструктивных нарушениях независимо от степени тяжести ХОБЛ. Снижение ОФВ₁/ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ₁ 80% от должных величин.

Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Величина ОФВ₁ оценивается в постбронходилатационной пробе и отражает стадию болезни (степень ее тяжести).

Бронходилатационный тест

Тест проводится при первичном обследовании вне обострения заболевания. При проведении бронходилатационного теста оценивается изменение величины ОФВ₁:

• для определения максимально достигаемых показателей ОФВ₁ и установления степени тяжести ХОБЛ;

• для исключения БА (положительный тест);

• для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме терапии;

• для определения прогноза течения заболевания.

Выбор назначаемого препарата и дозы.

•₂-агонисты короткого действия (сальбутамол 2 – 4 дозы = 200–400 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15–30 мин;

• антихолинергические препараты – ипратропия бромид (4 дозы = 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30–45 мин.

Для ингаляциии вышеупомянутых препаратов с помощью небулайзера рекомендуются следующие дозировки:

• ингаляция раствора сальбутамола в дозе 2,5–5 мг через небулайзер с последующим исследованием (через 15–30 мин) бронходилатационного ответа;

• ингаляция раствора ИБ в дозе 500 мкг через небулайзер с последующим исследованием (через 30–45 мин) бронходилатационного ответа;

• ингаляция раствора беродуала в дозе 2 мл (1 мг фенотерола и 500 мкг ипратропия бромида) через небулайзер с последующим исследованием (через 30–45 мин) бронходилатационного ответа.

Для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (₂-агонисты короткого действия – за 6 часов до начала теста, длительно действующие (_2-агонисты – за 12 часов, пролонгированные теофиллины – за 24 часа).

Способ расчета бронходилатационного ответа

Обратимость обструкции – величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания.

Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ₁ в мл [ОФВ₁ абс. (мл) = ОФВ₁ дилат. (мл) – ОФВ₁ исх. (мл)]. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ₁, выраженного в процентах, к исходному [ОФВ₁ % исх.]:

ΔOФВ1 исх.(%) =	[ОФВ1 дилат. (мл) – ОФВ1 исх. (мл)]	100%
	ОФВ1 исх. (мл)

Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики у здоровых лиц. Поэтому, величина прироста ОФВ₁15% от должного и  на 200 мл признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа; при получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обратимой.

Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ₁ – ежегодное спирометрическое определение этого показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ₁ в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно падение показателя ОФВ₁ более 50 мл в год

Цитологический анализ мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Кроме этого, учитывая пожилой возраст больных ХОБЛ, всегда должна существовать онкологическая настороженность и мокроту следует изучать на наличие атипичных клеток. У больных ХОБЛ мокрота имеет, как правило, слизистый характер, а главными клеточными элементами ее являются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость.

Клинический анализ кро6ви также относится к обязательным методам обследования больного. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается, а при обострении заболевания обычно, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличением СОЭ.

С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита (у женщин >47%, у мужчин > 52%) и повышением вязкости крови.

Рентгенологическое исследование грудной клетки помогает в исключении альтернативного диагноза. Рентгенологические изменения, связанные с ХОБЛ, могут быть следующими: уплотнение купала диафрагмы в боковой проекции, повышенная прозрачность легких.

Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. Анализ ЭКГ при тяжелом течении ХОБЛ может выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, что свидетельствует о развитии стабильной легочной гипертензии.

При нарастании ощущения одышки, у больных с клиническими признаками дыхательной недостаточности (ДН), при снижении значений ОФВ₁<50% от должных возникает необходимость в исследовании газов крови. ДН - патологический синдром, при котором РаО₂ < 8.0 кРа (<60мм рт. ст.) и/или РаСО₂ больше 45мм рт.ст. Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии. Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаО₂ ,и может является средством выбора для обследования больных врачами поликлиник. Исследование проводится с помощью пульсоксиметра, который дает возможность определить показатель насыщения крови кислородом и выявить больных с гипоксемией.

Классификация ДН по степени тяжести Таблица № 4

Степень ДН	РаО2 ммрт.ст	SаО2 %
Норма	 80	≥ 95
1	60-79	90-94
11	40-59	75-89
111	< 40	< 75

Цитологическое исследование мокроты, клинический анализ крови, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, анализ вентиляционной и газообменной функции легких, ЭКГ относятся к необходимой диагностической программе обследования больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением.

Дополнительными методами обследования служат: проба с физической нагрузкой, бронхологическое обследование, эхокардиография, оценка качества жизни.

Бронхологическое исследование проводится с целью дифференциального диагноза с другими заболеваниями, проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой, а также для оценки состояния слизистой бронхов и культурального изучения бронхиального содержимого.

Эксперты международной программы «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD – Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) выделяют следующие стадии ХОБЛ.

Стадия I. Легкое течение ХОБЛ

На этой стадии больной может не иметь представления о том, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения – ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ₁ ≥ 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ

Эта стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания.

Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50%  ОФВ₁ < 80% от должных величин, ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.

Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения.

Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ

Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока

(ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70%, 30%  ОФВ₁ < 50% от должных величин), нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.

Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ

На этой стадии качество жизни заметно страдает, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение.

Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ₁  30% от должной или ОФВ₁ < 50% от должной при наличии дыхательной недостаточности.

На этой стадии возможно развитие легочного сердца.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (GOLD, 2006) Таблица № 5

СТАДИЯ	СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ	ХАРАКТЕРИСТИКА
I	Легкая	ОФВ1/ ФЖЕЛ<70%; ОФВ1 ≥ 80% от должных значений. Наличие или отсутствие симптомов (кашель, мокрота, одышка).
II	Средняя	ОФВ1 /ФЖЕЛ<70%; 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений. Наличие или отсутствие симптомов (кашель, мокрота, одышка).
III	Тяжелая	ОФВ1 /ФЖЕЛ<70%; 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений
IV	Крайне тяжелая	ОФВ1 /ФЖЕЛ<70%; ОФВ1 < 30%; от должных значений или ОФВ1 < 50% от должных значений плюс дыхательная недостаточность либо клинические симптомы легочного сердца.

Все значения ОФВ₁ в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным.

Для внедрения классификации, предложенной в программе GOLD, в практическое здравоохранение необходимо иметь возможность повторного проведения функциональных тестов не только при обострении заболевания, но и в период стабильного течения, что не всегда бывает возможно.

Помимо этого необходимо классифицировать ХОБЛ по степени тяжести обострения, основываясь на изменении клинических проявлений болезни:

• усиливающуюся одышку, нередко сопровождающуюся тяжестью в грудной клетке; крайней степенью ее выраженности является удушье;

• возрастающую интенсивность кашля и увеличение продукции мокроты, изменение ее цвета и вязкости (увеличение продукции и появление гнойной мокроты указывают на бактериальную природу обострения);

• повышение температуры тела.

Могут появляться неспецифические симптомы: недомогание, нарушение сна, усталость, слабость, депрессия.

Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение.

При крайне тяжелом обострении ХОБЛ учитываются клинические признаки дыхательной недостаточности: участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, периферических отеков, тахикардия.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных:

• наличия факторов риска ( внутренние и внешние);

• клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка;

• неуклонно прогрессирующего нарушения бронхиальной проходимости (по данным ФВД – показатели ОФВ₁ и ОФВ₁/ФЖЕЛ;

• исключения других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов. Таблица № 6 (Дифференциальная диагностика ХОБЛ)

ДИАГНОЗ ХОБЛ

СИМПТОМЫ + ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ РИСКА

ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ДАННЫЕ СПИРОМЕТРИИ

ОФВ < 80% от должного в сочетании с соотношением, ОФВ/ ФЖЕЛ<70%

ХОБЛ

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия) или тяжелое течение (III стадия); крайне тяжелое течение (1V стадия), фаза процесса: ремиссия или обострение, тяжесть обострения; наличие осложнений (легочное сердце, ДН); (указать факторы риска, индекс курящего человека для 0 стадии).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:

DS: ХОБЛ 11 стадия, фаза обострения, умеренной степени тяжести.

DS: ХОБЛ 1V стадия, фаза обострения тяжелой степени тяжести. ДН 11, хроническое легочное сердце.

Дифференциальная диагностика ХОБЛ Таблица № 6
Диагноз	Предположительные признаки
ХОБЛ	Начинается в среднем возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительное предшествующее курение. Одышка во время физической нагрузки. В основном необратимая бронхиальная обструкция.
Бронхиальная астма	Начинается в молодом возрасте (часто в детстве). Симптомы варьируют ото дня ко дню. Симптомы наблюдаются ночью и рано утром. Имеются также аллергия, риниты и/или экзема. Семейная астма в анамнезе. В основном обратимая бронхиальная обструкция.
Хроническая сердечная недостаточность	Отчетливые влажные хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение сердца, отек легких. Функциональные легочные тесты показывают объемную рестрикцию, а не обструкцию бронхов.
Бронхоэктазия	Обильное выделение гнойной мокроты. Обычно сочетается с бактериальной инфекцией. Грубые хрипы при аускультации. Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки.
Туберкулез	Начинается в любом возрасте. Рентгенография грудной клетки демонстрирует легочный инфильтрат. Микробиологическое подтверждение. Высокая местная распространенность туберкулеза.
Облитерирующий бронхиолит	Начало в молодом возрасте, у некурящих. В анамнезе может быть ревматоидный артрит или воздействие вредных газов. КТ на выходе демонстрирует области с пониженной плотностью.
Диффузный панбронхиолит	Большинство пациентов некурящие мужчины. Почти все больны хроническим синуситом. Рентгенография грудной клетки или КТ высокого разрешения демонстрирует диффузные малые центрилобулярные узловые затемнения и гиперинфляцию.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ

Основные направления лечения:

1. Снижение влияния факторов риска.

2. Образовательные программы.

3. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.

4. Лечение обострения заболевания.

ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ ХОБЛ

• Предотвращение прогрессирования заболевания.

• Облегчение симптомов болезни.

• Улучшение толерантности к физическим нагрузкам.

• Улучшение качества жизни.

• Предотвращение и лечение обострений заболевания.

• Предотвращение и лечение осложнений заболевания.

• Предотвращение или минимизация побочных эффектов терапии.

• Уменьшение летальности.

Лечение ХОБЛ стабильного теченияТаблица №7

Общим подходом к лечению ХОБЛ стабильного течения является ступенчатый принцип усиления терапии в зависимости от тяжести заболевания (Таблица№ 7). Регулярное лечение должно проводится на одном и том же уровне длительное время. Ингаляционная терапия является предпочтительной.

• Выбор между b₂-агонистами, холинолитиками, теофиллином или комбинированной терапией зависит от доступности препарата и индивидуального ответа на лечение с точки зрения ослабления симптомов и побочных действий.

• Длительно действующие ингаляционные бронхолитики более эффективны.

• Комбинирование бронхолитиков может улучшить эффективность и уменьшить риск побочных действий в сравнении с увеличением дозы отдельного бронхолитика.

• Ингаляционные ГКС показаны пациентам с ОФВ₁ < 50% от должной и повторяющимися обострениями. Эффективность ингаляционных ГКС значительно повышается при их фиксированной комбинации с пролонгированными β₂ –агонистами (таблица 10)

Бронхолитические средства при стабильном течении ХОБЛ

Бронхолитические препараты занимают ведущее место в терапии ХОБЛ. Применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия, ₂-агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их комбинации.

• предпочтительной является ингаляционная терапия;

• бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции;

• М-холинолитические препараты являются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания;

• комбинация бронхолитиков усиливает бронхолитический эффект и снижает риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного из препаратов;

• регулярное лечение бронходилататорами длительного действия (тиотропия бромид, сальметерол, формотерол) рекомендовано при среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ;

• ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при тяжелом течении болезни.

СВОЙСТВА И ДОЗЫ ОСНОВНЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ Таблица № 8

Препарат	Торговое название	Разовая доза,мкг	Разовая доза (небулайзер), мг	Начало действия, мин	Пик действия, мин	Длительность действия, ч
Ипратропия бромид	Атровент	20	0,5 (2мл)	5-30	60-120	4-8
Тиотропия бромид	Спирива	18		30-60	120-360	>24
Фенотерол+ Ипратропия бромид	Беродуал	50/20	1,0/0,5 (2мл)	5-15	30-60	6-8

ДОЗЫ ОСНОВНЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ 2-АГОНИСТОВ Таблица № 9

препарат	Торговое название	Разовая доза (ДАИ или ПИ), мкг	Разовая доза (небулайзер) мг	Пик действия, мин	Длительность действия. ч
Сальбутамол	Вентолин Сальгим Саломол-эко	100	2,5-5	30-60	4-6
Тербуталин		200	5-10	60	4-5
Фенотерол	Беротек Беротек Н	100	0,5-2	30	4-6
Сальметерол	Серевент	25. 50	-	60-120	12
Формотерол		4,3 и 9, 12	-	30-60	>12

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГКС

показаны пациентам с ОФВ₁ < 50% от должной и повторяющимися обострениями Таблица № 10

препарат	Разовая доза. мкг	Кратность назначения
Беклометазон	100-250 (ДАИ и ПИ)	Каждые 6 ч
Будесонид	100, 200,400 (ПИ)	Каждые 12 ч
Флютиказона пропионат	125-500 (ДИ ПИ)	Каждые 12 ч
Комбинация β2- агонистов и инг ГКС в одном инголяторе
Формотерол/будесонид (Симбикорт)	4.5/160 (ПИ) от 1до 8 доз
Сальметерол/флютиказон (Серетид)	50/100, 250,500 (ПИ) 25/50 125, 250(ДАИ)

МЕТИЛКСАНТИНЫ Таблица № 11

препарат	Доза (таблетки), мг	Длительность, ч
Аминофиллин теофиллин	225-450 100-400	До 24 До 24

МУКОАКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Таблица № 12

препорат	Доза, мкг	Кратность назначения
N-ацетилцистеин	200 600	Каждые 8 ч Каждые 24 ч
амброксол	30	Каждые 8-12 ч
бромгексин	8-16	Каждые 8-12 ч

Вакцины. Противогриппозные вакцины способны уменьшить частоту тяжелых обострений и смертность у больных ХОБЛ примерно на 50%, применяют один или два раза в год (осенью и зимой). Применяется и пневмококковая вакцина, содержащая 2-3 вирулентных серотипа.

Антибиотики. Пофилактическое назначение не приводит к снижению частоты обострений при ХОБЛ и не рекомендуется их применение вне обострений.

Муколитические средства. В нашей стране при лечении ХОБЛ традиционно широко используются муколитики, вместе с тем эффективность этих ЛС доказана только у больных с легким течением ХОБЛ (ОФВ₁>50% от должного).

    Из числа других ЛС, иногда рекомендуемых для лечения ХОБЛ, следует упомянуть антиоксиданты (N-ацетилцистиин), который можно применять у больных для профилактики частых обострений. Не следует использовать иммуномодуляторы, вазодилататоры, дыхательные аналептики, опиаты и специфические средства для терапии бронхиальной астмы (недокромил натрия, модификаторы лейкотриенов). В ходе клинических исследований не было получено данных, свидетельствующих об эффективности методов альтернативной медицины (акупунктура, фитотерапия, гомеопатия) для лечения больных ХОБЛ.

Нефармакологическое лечение.

Реабилитация. Целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни. У всех больных эффективными являются программы физической тренировки. Полноценная реабилитационная программа включает физическую тренировку, консультацию по питанию и обучение.

Длительная кислородотерапия (ДКТ). Наиболее тяжелым осложнением ХОБЛ является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН), она развивается на поздних стадиях и главным признаком ее является гипоксемия (снижение кислорода в артериальной крови). Гипоксемия ухудшает качество жизни, способствует развитию полицитемии, повышает риск сердечных аритмий и прогрессированию легочной гипертензии. ХДН занимает ведущее место среди причин смерти больных от ХОБЛ. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и. как правило, проводится в домашних условиях. ДКТ увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью.

Терапия обострения ХОБЛ.

Обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии. Тяжелое обострение у больных ХОБЛ в большинстве случаев сопряжено с развитием ОДН и требует госпитализации больных в стационар или отделение интенсивной терапии .

Симптомы обострения ХОБЛ Таблица №13

Основные	Дополнительные
Усиление одышки	Лихорадка
Увеличение объема мокроты	Усиление кашля
Появление гнойной мокроты	Усиление хрипов в легких
	Увеличение частоты дыхания или частоты сердечных сокпащений на 20% по сравнению с исходным.
Типы обострения ХОБЛ по классификации Antonisen N.R. [Ann Intern med 1987;106:196–204]: I тип – имеются все 3 основных симптома II тип – имеются 2 из 3 основных симптомов III тип – имеется только 1 из основных симптомов и какой-либо дополнительный симптом

ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ Таблица №14

ПРИЗНАК	ЛЕГКОЕ	УМЕРЕННОЕ	ТЯЖЕЛОЕ
Сопутствующая патология	+	+++	+++
Частые обострения в анамнезе	+	+++	+++
Тяжесть ХОБЛ	Легкая , умеренная	Умеренная, тяжелая	тяжелая
Гемодинамика	стабильная	стабильная	Стабильная, нестабильная
Участие дополнительных мышц	_	++	++
Тахипное	_	++	++
Симптомы после начала лечения	_	++	++

ПРИЗНАК	ЛЕГКОЕ	УМЕРЕННОЕ	ТЯЖЕЛОЕ
Сопутствующая патология	+	+++	+++
Частые обострения в анамнезе	+	+++	+++
Тяжесть ХОБЛ	Легкая , умеренная	Умеренная, тяжелая	тяжелая
Гемодинамика	стабильная	стабильная	Стабильная, нестабильная
Участие дополнительных мышц	_	++	++
Тахипное	_	++	++
Симптомы после начала лечения	_	++	++
Исследования: Сатурация кислорода Газы крови Рентген грудной летки	Да Нет нет	Да Да да	Да Да Да

ПРИЧИНЫ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ

• инфекции бронхиального дерева;

• атмосферные полютанты;

• пневмония;

• застойные явления в малом кругу кровообращения;

• тромбоэмболии ветвей легочной артерии;

• бронхоспазм;

• спонтанный пневмоторакс;

• ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты, диуретики и др.)

• метаболические нарушения (сахарный диабет, электролитный дисболанс)

• терминальная стадия

Таблица №15

ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ	Ступень 1 Лечение в домашних условиях	Ступень 2 Госпитализация в стационар	Ступень 3 Необходима респираторная поддержка
Тяжесть обострения	ЛЕГКОЕ	УМЕРЕННОЕ	ТЯЖЕЛОЕ
Немедикаментозное	Техника ингаляций, спейсеры	Кислород при SO2<90%	Кислород, ИВЛ
Бронодилататоры	Короткодействующие со спейсером небулайзеры	Короткодействующие со спейсером, небулайзеры	Β2+ипратропиум через 2 – 4 ч
Кортикостероиды	Преднизолон per os	Преднизолон ± ингаляция КС	Преднизолон ± ингаляция КС
Антибиотики	Возможно при изменении мокроты Амоксициллин, макролиды	Амоксициллин/клав. Респираторные хинолоны	Амоксициллин/клав. Респираторные хинолоны

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХОБЛ В СТАЦИОНАР.

• Значительное усиление интенсивности симптомов(например внезапное развитие одышки в покое).

• Обострение ХОБЛ тяжелой степени (в стабильном состоянии ОФВ< 30%).

• Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки).

• Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения.

• Тяжелые сопутствующие заболевания.

• Впервые возникшие аритмии.

• Диагностические трудности.

• Пожилой возраст