V. Гипонатриемия

А. Общие сведения.Натрий — основной внеклеточный катион, вносящий главный вклад в осмотическое давление внеклеточной жидкости, в том числе плазмы. Поэтому гипонатриемия и гипоосмоляльность, как правило, сочетаются. Исключением является псевдогипонатриемия (при гиперлипопротеидемии и гиперпротеинемии) или значительно повышенное содержание в крови других осмотически активных веществ, что вызывает гипонатриемию при нормальной или даже повышенной осмоляльности сыворотки (например, гипергликемия или введение осмотических средств, таких, какманнитолилиглицерин).

1. Если не вводятся осмотически активные вещества, то осмоляльность сыворотки можно определить по формуле: осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг) = 2([Na⁺] + [K⁺]) + АМК/3 + глюкоза плазмы/18, где [Na⁺] и [K⁺] — концентрации натрия и калия в сыворотке, в мэкв/л; АМК и глюкоза плазмы — в мг%.

2. Гипоосмолярное состояние может протекать бессимптомно, однако нередко оно вызывает метаболическую энцефалопатию, проявляющуюся спутанностью сознания и возбуждением, а в тяжелых случаях — сонливостью, припадками, комой. Возможны психоз с галлюцинациями и астериксис.

3. Симптомы обычно появляются после падения концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мэкв/л. Припадки возникают, как правило, при концентрации ниже 115 мэкв/л. Чем быстрее развивается гипонатриемия, тем тяжелее ее проявления.

Б. Этиология

1. Гипонатриемия за счет потери натрия

а. Почечные потери натрия

1) Сольтеряющая нефропатия.

2) Прием диуретиков.

3) Надпочечниковая недостаточность.

б. Мозговой сольтеряющий синдром (после субарахноидального кровоизлияния или черепно-мозговой травмы).

2. Гипонатриемия за счет задержки воды

а. Синдром гиперсекреции АДГ (см.гл. 14, п. V.Г.2.б).

б. Употребление больших количеств пива.

в. Введение гипотонических растворов при олигурической почечной недостаточности.

г. Состояния, сопровождающиеся отеками.

1) Цирроз печени.

2) Сердечная недостаточность.

д. Нервная полидипсия.

е. Гипотиреоз.

3. Перераспределение воды

а. Гипергликемия.

б. Введение осмотических средств (маннитола,глицерина).

в. Надпочечниковая недостаточность.

г. Эссенциальная гипонатриемия.

4. Псевдогипонатриемия

а. Гиперлипопротеидемия.

б. Гиперпротеинемия.

В. Лечение

1. Острая гипонатриемия опасна и требует активного лечения. С другой стороны, слишком быстрая коррекция гипонатриемии, особенно хронической, может приводить к центральному понтинному миелинолизу. Оптимальная скорость коррекции в различных клинических ситуациях точно не определена, однако существует ряд правил.

2. Хроническая гипонатриемия часто протекает бессимптомно и удивительно хорошо переносится. Ее корректируют со скоростью не более 5 мэкв/л/сут, главным образом путем ограничения жидкости.

3. При хронической гипонатриемии, проявляющейся эпилептическими припадками, концентрацию натрия в сыворотке повышают до 120 мэкв/л со скоростью не более 12 мэкв/л/сут. Далее коррекцию проводят медленнее.

4. При острой гипонатриемии независимо от наличия или отсутствия симптомов концентрацию натрия в сыворотке повышают до 120 мэкв/л со скоростью 12 мэкв/л/сут. Далее коррекцию осуществляют со скоростью не более 6 мэкв/л/сут.

5. Во всех случаях необходимо следить, чтобы осмоляльность сыворотки не превысила норму.

Г. Особые ситуации

1. Гипонатриемия разведениявозникает, когда больным со сниженным ОЦК (а следовательно, и сильной жаждой) не ограничивают питье. Это одно из распространенных ятрогенных состояний, особенно часто встречающееся у женщин в послеоперационном периоде.

а. Характерные признаки:гиповолемия на фоне низкой концентрации натрия в моче.

б. Лечение:одновременное восполнение ОЦК и дефицита натрия. Это вызывает водный диурез, приводящий к нормализации концентрации натрия в сыворотке. В легких случаях достаточно повысить содержание натрия в диете или уменьшить дозу диуретиков. В/в введение физиологического раствора показано только при клинических симптомах гипонатриемии или при концентрации натрия в сыворотке ниже 120 мэкв/л.