- •Глава 14. Токсические и метаболические расстройства
- •I. Заболевания печени
- •2. Лечение
- •1) Клиническое наблюдение
- •2. Лечение
- •1. Общие сведения
- •1) Биохимические показатели функции печени
- •4) Кислотно-щелочное равновесие
- •2. Диагностика
- •3. Обследование
- •4. Лечение
- •5. Прогноз
- •III. Почечная недостаточность
- •2. Диагностика
- •3. Лечение
- •2. Лечение
- •2. Лечение
- •2. Субдуральная гематома
- •3. Головная боль
- •V. Гипонатриемия
- •1. Гипонатриемия за счет потери натрия
- •2. Гипонатриемия за счет задержки воды
- •3. Перераспределение воды
- •4. Псевдогипонатриемия
- •2. Задержка воды
- •1) Этиология
- •3) Лечение
- •4) Хронический синдром гиперсекреции адг
- •VI. Острая перемежающаяся порфирия
- •5) Алкоголь.
- •1. Подавление синтеза порфиринов
- •2. Лечение осложнений
- •VII. Отравления тяжелыми металлами
- •2. Основные проявления
- •3. Диагностика
- •4. Лечение
- •8) Побочные эффекты комплексобразующих средств
- •1. Источники отравления
- •2. Клиническая картина
- •3. Диагностика и лечение
- •2. Клиническая картина
- •3. Диагностика
- •4. Лечение
- •3. Лечение
- •IX. Отравление ингибиторами ахэ
- •X. Алкоголь
- •1. Фармакокинетика этанола
- •2. Лечение
- •1. Легкий абстинентный синдром
- •2. Умеренный и тяжелый абстинентный синдром
- •3) Лечение
- •1. Клиническая картина
- •4. Профилактика
- •XI. Наркотические анальгетики
- •XII. Барбитураты
- •1. Обследование в остром состоянии
- •4. Удаление всосавшегося препарата
- •XIII. Отравление другими веществами, угнетающими цнс
- •1. Глутетимид
- •3. Бензодиазепины
- •XIV. Амфетамины
- •2. Лечение
- •XV. Трициклические антидепрессанты
- •XVI. Отравление салицилатами
- •3. Фармакокинетика
- •4. Симптомы отравления
- •6. Лабораторные и инструментальные исследования
- •1. Общие мероприятия
- •4. Гипогликемия
- •5. Геморрагические осложнения
- •7. Эпилептические припадки
- •9. Ускорение выведения салицилатов
- •XVII. Гипертермия
- •4. Злокачественный нейролептический синдром
- •XVIII. Нарушения питания
4. Злокачественный нейролептический синдром
а. Общие сведения.Злокачественный нейролептический синдром характеризуется гипертермией, ригидностью мышц и нарушением сознания. Он развивается у больных, принимающих нейролептики или (реже) при отменелеводофыили других дофаминергических средств.
1) Хотя большинство описанных случаев было связано с применением сильных нейролептиков (таких, какгалоперидол), этот синдром может развиться при использовании практически любого препарата, блокирующего дофаминовые рецепторы или опустошающего запасы дофамина в нейронах (например,резерпина).
2) Злокачественный нейролептический синдром иногда возникает уже после первого приема нейролептика, но может развиться и после многих лет лечения (часто после резкого увеличения дозы).
3) Лабораторные и инструментальные исследования:повышение уровня КФК в сыворотке, лейкоцитоз и нарушение биохимических показателей функции печени. СМЖ нормальна, на ЭЭГ — генерализованное замедление электрической активности. КТ и МРТ — без изменений.
4) Наиболее опасные осложнения:дыхательная недостаточность (вследствие ригидности мышц) и почечная недостаточность (в результате миоглобинурии).
б. Профилактика.У больных, получающих нейролептики, злокачественный нейролептический синдром часто провоцируется дегидратацией, лихорадкой и высокой температурой окружающей среды. Поэтому при приеме нейролептиков или препаратов, истощающих запасы дофамина, этих состояний следует избегать. Отмену дофаминергических средств (в том числекарбидофыилеводофы) проводят постепенно.
в. Лечение
1) При появлении симптомов злокачественного нейролептического синдрома немедленно отменяют нейролептики (включая и те, которые применяются в качестве противорвотных средств) и вещества, опустошающие запасы дофамина (например,резерпинитетрабеназин). При резкой отмене дофаминергических средств (леводофы,бромокриптинаилиперголида) следует возобновить их прием, а последующую отмену проводить медленнее.
2) Основное лечение — симптоматическое.
а) Регидратация и обеспечение достаточного диуреза.
б) Снижение температуры тела с помощью жаропонижающих средств, холодных обертываний или холодной ванны.
в) Обеспечение проходимости дыхательных путей, в том числе — интубация трахеи.
г) В отдельных случаях при резко выраженной ригидности мышц применяют ИВЛ на фоне миорелаксантов.
3) В тяжелых случаях широко используютдантролен(миорелаксант, разобщающий электромеханическое сопряжение в мышцах), однако надежных доказательств его эффективности нет. Миорелаксация облегчает уход за больным и способствует снижению температуры тела. Кроме того, уменьшение ригидности мышц предотвращает их некроз, миоглобинурию и тем самым ОПН. Однако ригидность — не единственная причина повреждения мышечной ткани при злокачественном нейролептическом синдроме, а гипертермия может сохраняться и на фоне миорелаксации. Суточная дозадантроленаколеблется от 1 до 10 мг/кг (в/в или через назогастральный зонд 4 раза в сутки). При превышении 10 мг/кг/сут возможно токсическое поражение печени.
4) Исходя из теоретических соображений, широко применяют агонист дофаминабромокриптин. Однако его эффективность при злокачественном нейролептическом синдроме не доказана. Препарат назначают по 2,5—10 мг 4—6 раз в сутки в/в или через назогастральный зонд.
5) Сообщалось об эффективности электросудорожной терапии, однако ее роль в терапии злокачественного нейролептического синдрома остается неясной.
г. Прогноз.Хотя летальность при злокачественном нейролептическом синдроме достигает 15—20%, активная поддерживающая терапия позволяет существенно ее снизить. Чтобы избежать рецидива, нельзя назначать повторно нейролептики до тех пор, пока не произойдет полное восстановление. Для получения седативного эффекта в этот период могут применяться бензодиазепины. После исчезновения всех клинических проявлений злокачественного нейролептического синдрома можно вновь осторожно переходить на нейролептики. Злокачественный нейролептический синдром — это не аллергическая реакция, и поэтому она не служит абсолютным противопоказанием к дальнейшему применению нейролептиков.