9. Ускорение выведения салицилатов

а. Форсированный диурез малоэффективен. Суточное введение жидкости ограничивают объемом, необходимым для обеспечения нормального диуреза.

б. Ощелачивание мочи — см.гл. 14, п. XVI.В.3.

в. Перитонеальный диализпо скорости выведения салицилатов примерно сопоставим с нормальной почечной экскрецией. Его применяют в основном при почечной недостаточности. Добавление к диализному растворуальбуминаускоряет выведение салицилатов, однако польза этого метода не компенсирует усложнения процедуры и увеличения стоимости диализа.

г. Наиболее эффективный способ — гемодиализ. Показания:

1) Уровень салицилатов в сыворотке выше 70 мг% или предполагаемая доза поступивших в кровь салицилатов больше 5 г/кг.

2) Глубокая кома с дыхательной недостаточностью.

3) Тяжелый метаболический ацидоз.

4) Почечная недостаточность.

5) Отсутствие эффекта от консервативной терапии.

XVII. Гипертермия

А. Патогенез.Повышение температуры тела может быть следствием избыточной теплопродукции или перегревания либо недостаточной теплоотдачи.

1. Избыточная теплопродукция или перегревание

а. Физическая работа.

б. Высокая температура окружающей среды.

в. Повышение метаболизма.

г. Выделение пирогенных веществ (например, при инфекции).

д. Злокачественный нейролептический синдром (см.гл. 14, п. XVII.Б.4).

2. Недостаточная теплоотдача

а. Чрезмерно теплая одежда.

б. Повышенная влажность.

в. Малая скорость ветра.

г. Пожилой возраст.

д. Применение средств с антихолинергическим действием (например, фенотиазинов или трициклических антидепрессантов).

е. Нарушение потоотделения вследствие дисфункции симпатической нервной системы при:

1) Повышении температуры тела.

2) Перерыве спинного мозга на уровне выше Th1.

Б. Гипертермические состояния

1. Тепловые судороги

а. Общие сведения.При физической работе в условиях высокой температуры окружающей среды часто наблюдаются мышечные спазмы или схваткообразные боли в животе.

б. Лечение.Покой и прием внутрь солевых растворов.

2. Тепловое изнурение

а. Общие сведения.Тепловое изнурение проявляется выраженным повышением температуры тела (до 39,5—42,0°C) и неврологическим синдромом, характеризующимся головной болью, пилоэрекцией, гипервентиляцией, тошнотой, рвотой, пошатыванием и оглушенностью. Потоотделение сохраняется, поэтому кожа остается влажной и прохладной.

б. Лечение.Показана госпитализация, так как иногда гипертермия может прогрессировать вплоть до теплового удара. Обычно достаточно покоя и инфузионной терапии.

3. Тепловой удар

а. Общие сведения.Если гипертермия приводит к срыву механизмов терморегуляции, происходит резкий скачок температуры, представляющий угрозу жизни и требующий экстренных мер. Характерны профузное потоотделение или сухая горячая кожа (при нарушении потоотделения) и очень высокая температура тела (выше 41°C, а иногда и 43°C). Нарушается сознание, часто внезапно. Состояние быстро ухудшается, и оглушенность или делирий переходят в глубокую кому. Часто возникают эпилептические припадки. Развивается отек мозга, который приводит к распространенной ишемии мозга и, в конце концов, к смерти мозга. Возможны также сердечная недостаточность, ДВС-синдром, тяжелая дегидратация и некроз печени. Часто развиваются электролитные нарушения и нарушения кислотно-щелочного равновесия (обычно респираторный алкалоз и гипокалиемия).

б. Лечение

1) Немедленное охлаждение поверхности тела. Наиболее эффективно испарение: обнаженного больного смачивают холодной водой и с помощью вентилятора создают вокруг мощный поток воздуха. Можно также погрузить больного в ванну со льдом или холодной водой.

2) Инфузионную терапию проводят с осторожностью, поскольку имеет место не гиповолемия, а перераспределение крови в расширенные периферические сосуды. После охлаждения распределение крови и сердечный выброс восстанавливаются.

3) В мочевой пузырь вводят катетер и следят за диурезом.

4) Для увеличения сердечного выброса проводят непрерывную инфузиюизопреналинасо скоростью 1 мкг/мин.

5) Альфа-адреностимуляторы(например,норадреналин) противопоказаны, так как они суживают сосуды и тем самым препятствуют теплоотдаче.

6) Антихолинергические средства(например,атропин) также противопоказаны, так как они замедляют восстановление потоотделения.

7) Если сознание долго не восстанавливается, показан мониторинг ВЧД.

8) Меры при повышении ВЧД — см.гл. 1, п. VII.Г.

9) При эпилептических припадках назначаютфенитоинилифенобарбитал(см.гл. 6, п. V.Б.4).

10) При ДВС-синдроме проводят непрерывную инфузиюгепаринасо скоростью 1000 МЕ/ч.