XVI. Отравление салицилатами

А. Общие сведения

1. Салицилаты — наиболее частая причина тяжелых лекарственных отравлений в США. Чаще всего происходит отравлениеаспирином, однако нередки также отравлениясалициловой кислотойи маслом грушанки.

а. Аспирин. Таблеткиаспиринадля взрослых содержат 325 мг препарата, а таблетки для детей — 80 мг. В некоторых таблетках содержаниеаспиринадоходит до 750 мг.

б. Масло грушанкисодержит в 1 мл примерно 0,7 гметилсалицилата. Это вещество очень токсично: 1—2 чайные ложки могут оказаться смертельными для детей младшего возраста.

2. Токсическая дозасалициловой кислотыдля здорового человека — примерно 250 мг/кг. При дегидратации или почечной недостаточности отравление могут вызвать и более низкие дозы.

3. Фармакокинетика

а. Салицилаты хорошо всасываются в ЖКТ, через 1 ч после приема в кровь поступает примерно 50% дозы. Масло грушанки может вызвать отравление, проникая через кожу.

б. После всасыванияаспиринбыстро гидролизуется с образованием салициловой кислоты.

в. Салициловая кислота в крови связывается альбумином. Степень связывания варьирует, но при токсической концентрации препарата достигается насыщение участков связывания.

г. Салициловая кислота выводится почками в неизмененном виде или в соединении с глюкуроновой кислотой. Салициловая кислота реабсорбируется преимущественно в недиссоциированном виде, при ощелачивании мочи ее экскреция увеличивается почти в 5 раз.

4. Симптомы отравления

а. Преобладают неврологические нарушения.

1) Ранние признаки — шум в ушах и снижение слуха.

2) При тяжелом отравлении возникает возбуждение, переходящее в делирий, который сменяется сопором и комой.

3) Возможны эпилептические припадки, обусловленные как прямым действием салицилатов, так и вторично возникающей гипогликемией или снижением концентрации ионизированного кальция в сыворотке (см.гл. 14, п. XVI.А.4.б.4.б).

4) В токсических дозах салицилаты стимулируют дыхательный центр и вызывают гипервентиляцию, обычно с тахипноэ и респираторным алкалозом.

5) При приеме очень больших доз дыхание угнетается.

б. Метаболические нарушения

1) Салицилаты нарушают углеводный обмен.

а) У детей младшего возраста возможна гипогликемия.

б) Нарушается утилизация глюкозы нервными клетками, и поэтому мозг может испытывать недостаток глюкозы даже при ее нормальном уровне в крови.

в) Часто отмечается легкая или умеренная гипергликемия.

2) При тяжелой интоксикации возможен метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом и органической ацидурией.

3) Органическая ацидурияс глюкозурией или без нее вызывает осмотический диурез, который, в свою очередь, приводит к дегидратации.

4) Длительный респираторный алкалоз приводит к электролитным нарушениям.

а) Происходит потеря натрия и калия с мочой. При гипокалиемии метаболический ацидоз не корректируется введением щелочных растворов, пока уровень калия не вернется к норме.

б) Респираторный алкалоз сопровождается снижением уровня ионизированного кальция в сыворотке, что может вызывать тетанию и эпилептические припадки.

5) Возможно развитие синдрома гиперсекреции АДГ.

в. Геморрагические осложнения

1) В токсических концентрациях салицилаты оказывают антикоагулянтное действие, удлиняя ПВ и снижая активность фактора VII.

2) Даже в терапевтических дозах салицилаты нарушают агрегацию тромбоцитов.

3) Салицилаты оказывают местное раздражающее действие на слизистую желудка и могут вызвать желудочно-кишечное кровотечение.

г. Токсическое действие на печеньприводит к повышению активности печеночных ферментов, что иногда служит основанием для ошибочной диагностики синдрома Рейе (у детей) или печеночной энцефалопатии (у взрослых).

д. Описаны случаи некардиогенного отека легких.

Б. Диагностика

1. Отравление салицилатами чаще всего возникает:

а. У детей до 5 лет — в результате случайного приема таблеток.

б. У подростков и молодых людей — в результате намеренного приема с целью самоубийства.

в. У больных ревматизмом — вследствие неумышленной передозировки.

2. При анамнестических указаниях на прием большой дозы салицилатов диагноз очевиден. Однако часто встречается хроническая передозировка, когда лечащий врач даже не знает о приеме больным салицилатов.

3. Отравление салицилатами следует заподозрить при нарушении сознания, гипервентиляции и респираторном алкалозе.

4. Диагноз подтверждают исследованием концентрации салицилатов в сыворотке. Если она превышает 30 мг%, то возникают легкие симптомы. Нарушение сознания и гипервентиляция развиваются, если концентрация салицилатов выше 40 мг%. Если ранее больной длительно принимал салицилаты, то их концентрация в сыворотке будет плохо коррелировать с клинической картиной, однако исследование позволит установить или отвергнуть диагноз.

5. Для быстрой диагностики используют пробу с FeCl₃(исследование на салицилаты).

а. К 3—5 мл подкисленной мочи добавляют несколько капель 10% раствора FeCl₃. Фиолетовое окрашивание говорит о положительном результате.

б. Проба высокочувствительна, поэтому положительный результат не обязательно указывает на отравление.

в. FeCl₃реагирует только с салициловой кислотой, но не саспирином. Поэтому проба не подходит для определенияаспиринав содержимом желудка.

г. Фенотиазины тоже взаимодействуют с FeCl₃, но дают не фиолетовое, а розовое окрашивание.

д. С FeCl₃реагирует также ацетоуксусная кислота, образующаяся при кетоацидозе. Однако ее присутствие можно исключить, прокипятив и подкислив мочу перед добавлением FeCl₃.