XII. Барбитураты

А. Передозировка.Барбитураты не оказывают прямого повреждающего действия на нервную систему, поэтому, если удается предотвратить гипоксию или шок, вызывающие необратимые изменения в ЦНС, можно рассчитывать на полное восстановление.

1. Обследование в остром состоянии

а. Классификация степеней отравления барбитуратами.

1) 0 степень:больной спит, однако его удается разбудить и заставить выполнять инструкции.

2) I степень:больной без сознания, но реагирует на болевые раздражения, сухожильные рефлексы сохранены (роговичный рефлекс может быть ослаблен).

3) II степень:больной без сознания, не реагирует на болевые раздражения, сухожильные рефлексы сохранены, дыхание и кровообращение не нарушены.

4) III степень:больной без сознания, отсутствуют некоторые или все сухожильные рефлексы, но поддерживается спонтанное дыхание и нормальное АД.

5) IV степень:угнетение дыхания, цианоз или шок.

б. Необходимо тщательно собрать анамнез (со слов больного или окружающих), подробно выяснив обстоятельства отравления. Особенно важно уточнить, принимал ли больной одновременно с барбитуратами алкоголь или другие седативные средства, способные усилить угнетение ЦНС. Выраженность симптомов в этом случае не соответствует принятой дозе барбитуратов или их уровню в крови.

в. Лабораторные обследованияпри III или IV степени отравления должны включать:

1) Общий анализ крови, в том числе гематокрит, число лейкоцитов, лейкоцитарная формула.

2) Определение АМК и/или креатинина крови.

3) Определение электролитов.

4) Определение глюкозы плазмы.

5) Рентгенографию грудной клетки.

6) Анализ мочи.

7) Определение газового состава артериальной крови.

8) Токсикологическое исследование крови и мочи.

г. Существенное значение имеет определение уровня барбитуратов в сыворотке, однако его можно интерпретировать лишь в контексте клинических данных.

1) Высокий уровень барбитуратов подтверждает диагноз отравления.

2) С точки зрения прогноза уровень барбитуратов в сыворотке коррелирует с длительностью комы, а следовательно, и с продолжительностью действия препарата (см.табл. 14.1). Обычные методы определения барбитуратов не позволяют определить, какой именно препарат принял больной, и это всегда надо выяснять из анамнеза.

3) Уровень барбитуратов в сыворотке не коррелирует с клиническим состоянием в следующих ситуациях.

а) При смешанном отравлении симптоматика оказывается более тяжелой, чем это следовало бы ожидать, исходя из уровня барбитуратов.

б) При длительном приеме барбитуратов больные хорошо переносят высокие дозы.

в) Препараты, стимулирующие ЦНС (аналептики), могут временно улучшать состояние.

2. Поддерживающая терапия.Самый низкий показатель летальности (0,8%) был достигнут в Скандинавском центре, где отравление барбитуратами лечили только с помощью поддерживающих мер.

а. Дыхание.При отравлении IV степени показана немедленная интубация трахеи и ИВЛ. У больных с отравлением 0—III степени интубацию (трубкой с манжеткой) проводят, если необходимо промывание желудка, отсутствует кашлевой рефлекс или имеются дыхательные расстройства. Необходимо следить за газовым составом артериальной крови и не допускать снижения p_aO₂ниже 80 мм рт. ст. (или s_aO₂ниже 94%). Кислород назначают в минимально возможной концентрации, чтобы предотвратить его токсическое действие. Если нет заболеваний легких, то достаточно комнатного воздуха. При отравлении III степени ингаляция кислорода без ИВЛ опасна, так как устранение гипоксического стимула может усугубить гиповентиляцию.

б. Кровообращение.Артериальная гипотония при отравлении барбитуратами обусловлена уменьшением ОЦК, гипоксией, ацидозом, а при приеме очень большой дозы — прямым угнетающим действием барбитуратов на миокард. Снижение ОЦК связано с дегидратацией и выходом жидкости из капилляров из-за увеличения их проницаемости (под влиянием токсической дозы барбитуратов и гипоксии). Возникающее вслед за этим депонирование крови в венах может еще больше уменьшить сердечный выброс.

1) Для борьбы с артериальной гипотонией необходимы коррекция гипоксии и восполнение ОЦК. С этой целью после введения катетера для измерения ЦВД начинают вливание инфузионных растворов со скоростью примерно 20 мл/мин, которое продолжают до тех пор, пока ЦВД не достигнет 2—6 см вод. ст.

а) Вначале вводят 1 л 5% раствораальбумина, поскольку он не только быстро увеличивает ОЦК, но и связывает присутствующие в крови барбитураты (это имеет значение только при отравлении препаратами с большой или промежуточной длительностью действия).

б) Послеальбуминавводят изотонический раствор.

2) При тяжелом отравлении, когда АД не удается повысить с помощью инфузионной терапии, показано введение вазопрессорных средств со скоростью, обеспечивающей поддержание систолического АД на уровне примерно 90 мм рт. ст. и, что более важно, диуреза. При отравлении барбитуратами с большой или промежуточной длительностью действия, которые выводятся преимущественно с мочой, предпочтительнеедофамин.

в. Другие мероприятия

1) Больных в коме регулярно поворачивают в постели, следят за кожей, осуществляют прочие меры общего ухода.

2) После интубации трахеи периодически отсасывают содержимое дыхательных путей, проводят массаж грудной клетки и постуральный дренаж, а при инфекции дыхательных путей назначают антибиотики.

3. Удаление невсосавшегося препаратацелесообразно, если после отравления прошло не более 3 ч. Исключение составляют случаи, когда вследствие приема большой дозы барбитуратов развивается атония кишечника и невсосавшийся препарат долго остается в ЖКТ.

а. Рвотуследует вызывать только у больных с легким отравлением, находящихся в сознании, поскольку у них маловероятна аспирация желудочного содержимого.

б. Промывание желудкапоказано, если после отравления прошло не более 3 ч, и лишь после введения эндотрахеальной трубки с манжеткой.

в. После эвакуации содержимого желудка при сохраненной кишечной перистальтике вводят осмотические слабительные (50 гсорбитолав 200 мл воды или 200 мл обычного растворацитрата магния); одновременно назначаютактивированный уголь, обладающий способностью связывать барбитураты (обычная доза — 30 г).