Патогенез клинических проявлений нефротического синдрома.

Учитывая, что нефротический синдром чаще (в70%) встречается у больных с хроническим нефритом, разберем такой вариант патоге­неза, который более типичен для хронического нефрита. Хотя во всех случаях имеется много общих звеньев патогенеза нефротичес­кого синдрома, которые встречаются и при других заболеваниях.

Ярославская государственная медицинская академия.

Кафедра патофизиологии. Лечебный и педиатрический факультеты.

Зав. каф. проф. В.П. Михайлов. Лектор: доц. Г.А. Шипов.

Патофизиология почек. Лекция n2.

Нефротический синдром складывается из трех простых синдромов:

I. Мочевой синдром - протеинурический вариант,

II. Отечный (как правило, генерализованный),

III. Синдром нарушения белково-липидного обмена.

I. Мочевой синдром. Наиболее важным в диагностическом плане является:

1) протеинурия - массивная, белка теряется больше 3,5-4,5 г/сут­ки (иногда до 10-40 г/сутки). Нужно подчеркнуть, что патогенез этого синдрома не однороден. Разберем наиболее распространенную форму этого синдрома, в основе патогенеза которого принято счи­тать деструкцию малых тонких отростков подоцитов с их ножками. Подоциты одними из первых реагируют на повреждение базальной мембраны в ходе иммунного процесса и, прежде всего, начинают усиливать продукцию вещества базальной мембраны для ее восста­новления (т.к. это одна из важнейших функций подоцитов). Но в силу имеющегося у этих больных наследственно обусловленного де­фекта подоцитов - ферментопатии - они быстро выходят из строя, теряя свои отростки.

Понятно, что структура базальной мембраны в этих условиях полноценно восстановиться не может. Это одна из причин массивной протеинурии.

Помимо этого выраженная протеинурия объясняется снижением отрицательного заряда клубочкового фильтра, нарушением реабсорб­ции белка в канальцах и наличием в плазме аномальных белков при этой патологии.

2) цилиндрурия - появляются зернистые и ,особенно типичны, вос­ковидные.

3) липоидурия - в частности, появление в моче кристаллов холес­терина, т.к. в крови содержание холестерина увеличено.

4) олигурия с гиперстенурией - механизм этих симптомов разбира­ется вместе с патогенезом отеков.

II. Отечный синдром. Выраженная протеинурия ведет к потере большого количества белка, что является причиной гипопротеине­мии, т.е. причиной снижения онкотического давления в кровеносном русле. В силу этого больше жидкости перемещается в интерстиций (см. ВСО), и меньше ее возвращается в сосудистое русло - возни­кает артериалиьная гиповолемия. Это включает механизм, нормали­зующий объем жидкости: гиповолемия -> ренин -> анг.II -> альдос­терон -> задержка NaCl -> АДГ -> усиление реабсорбции воды в почках. Это, с одной стороны, означает накопление воды в орга­низме, как один из факторов отеков, а с другой стороны, ведет к олигурии. А т.к. концентрационная способность почек какое-то время не нарушена, возникает гиперстенурия. Кроме того, отекам способствует гипоонкия в сосудистом русле, в силу чего много во­ды скапливается в интерстиции. Отеки при этом гинерализованные - с асцитом, гидротораксом, анасаркой. Так как при этом синдроме содержание белков в крови нередко очень низкое, у больных в лю­бой момент может быть гиповолемический криз (например, при наз­начении мочегонных препаратов).

III. Синдром нарушения белково-липидного обмена. Кроме выше названных синдромов протеинурии, гипопротеинемии он включает диспротеинемию (в частности, гиперхолестеринемию), т.к. белки в норме образуют комплексы с липидами, а при уменьшении количества белков повышается содержание свободных липоидов (гиперхолестери­немия) и снижается количество липопротеинов высокой плотности (антиатеросклеротические). Гиперхолестеринемии способствует уси­ленный синтез холестерина в печени в том случае, когда почки не могут всю мевалоновую кислоту метаболизировать до СО2 и она, поступая в печень, переходит в холестерин.

Гиперлипидемии способствует и низкий катаболизм липидов из-за снижения активности липазы (липопротеинлипазы), т.к. с мо­чой в избытке теряется активатор гепарин.

Больные не устойчивы к инфекции, т.к. иммунные силы подавляются гиперхолестеринемией, снижается фагоцитарная активность лейкоцитов, теряется один из компонентов комплемента (фактор В).

Отмечается гиперкоагуляция - склонность к тромбоэмболиям, т.к. с мочой теряется антитромбин III. Это так называемый типич­ный или чистый нефротический синдром (он протекает без гематурии и гипертензии, в противном случае его называют смешанным не­фротическим синдромом). Т.е. в этом случае у больного могут поя­виться гематурия или артериальная гипертензия. В других случаях у больного при нефротическом синдроме может отсутствовать ка­кой-либо из симптомов, нередко отсутствует гиперхолестеринемия. Без выраженной протеинурии патология не причисляется к нефроти­ческому синдрому.