41

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Материалы к курации больных студентами и особенности деонтологии в психиатрии.

Методические рекомендации для студентов

лечебного и педиатрического факультетов

ЯРОСЛАВЛЬ, 2003

Заведующий кафедрой психиатрии, психотерапии с курсом медицинской психологии профессор Григорьева Е.А.

Методические рекомендации подготовлены профессорами В.Н. Ильиной, Л.К. Хохловым, В.И. Гороховым. Предназначены для студентов лечебного и педиатрического факультетов.

Рекомендовано к печати: Предметной цикловой комиссией по психологическим дисциплинам.

Утверждено центральным координационно-методическим Советом ЯГМА. Председатель ЦКМС - профессор ЯГМА Троханов Ю.П. (Протокол №____ от _________2003 г.)

Рецензент: Зав. кафедрой общей психологии Ярославского государственного университета им. П.Г. Демидова, профессор Корнилов Ю.К.;

Доцент кафедры психотерапии, наркологии ФППО Ивановской государственной медицинской академии Худяков А.В.

СОДЕРЖАНИЕ.

1. Общие требования к курации……………………………………………4

2. Схема истории болезни…………………………………………………..6

3. Литература, рекомендуемая студентам…..…………………………….11

Приложение: Международная классификация болезней (МКБ-10),

10-й пересмотр. Глава V. Психические и поведенческие рас-

стройства. Перечень диагностических критериев………………………...14

Медицинская документация, заполняемая при ведении обратив-

шихся за психиатрической (наркологической) помощью..………..……..26

Наиболее часто применяемые психофармакотерапевтические

средства…………………………………………………..…………………..34

I. Общие требования.

Цель - совершенствование профессионального обучения и воспитания студентов. На практике, во время курации, студенты имеют возможность применить свои теоретические знания по деонтологии, общей и частной психопатологии, диагностике, терапии; умение использовать полученные ранее, на других кафедрах знания и навыки.

Проводится курация непосредственно в отделениях больницы, затем студенты знакомятся на кафедре с больничной историей болезни и другой медицинской документацией курированного больного.

Важная сторона - умение правильно построить отношения с больным и исключить возможность причинения новых, дополнительных страданий. А здесь имеет значение целый ряд обстоятельств, самых различных, в том числе и чисто внешних. Студенты должны быть опрятно, некрикливо одетыми, без лишних украшений. В обращении с больными необходимо быть неизменно вежливыми, ровными, спокойными. Держаться следует уважительно, доброжелательно; недопустим фамильярный, развязный, пренебрежительный, высокомерный тон. Любые высказывания больных нужно выслушивать внимательно, без смеха или раздражения, недопустимо вступать в спор с больными. То, что писал С.С. Корсаков о враче-психиатре, целиком относится и к студенту-куратору: “Врач-психиатр должен обладать широким взглядом на человечество, высоким умственным развитием и неповрежденным интеллектом. Он должен быть симпатичным, откровенным, честным и безыскусственным. От него требуется самообладание и милосердие, высокое внимание и наблюдательность, находчивость, способность быстро ориентироваться во всех положениях, простота в общении. Но что особенно важно для психиатра, так это сдержанность, он должен не проявлять ни гнева, ни неудовольствия, а всегда быть ровным и приличным”.

Приведем здесь «Шесть правил, соблюдение которых позволяет понравиться людям» (Дейл Карнеги) – следование этим правилам может помочь в установлении продуктивного контакта с больным человеком:

Правило 1. Искренне интересуйтесь другими людьми.

Правило 2. Улыбайтесь.

Правило 3. Помните, что имя человека – это самый сладостный и самый важный для него звук на любом языке.

Правило 4. Будьте хорошим слушателем, поощряйте других говорить о самих себе.

Правило 5. Говорите о том, что интересует вашего собеседника.

Правило 6. Внушайте вашему собеседнику сознание его значительности и делайте это искренне.

Нельзя обманывать больных, брать от них какие-либо поручения, лучше рекомендовать обратиться с данной просьбой к дежурному персоналу или к лечащему врачу.

В отделение не нужно брать ничего лишнего, что может оказаться опасным в руках больного. Врученные больными письма или записки следует передать дежурному персоналу.

Об ухудшении состояния, непонятном изменении в поведении курированного или окружающих больных следует сообщить дежурному персоналу, врачу или преподавателю, делая это, по возможности, спокойно, незаметно для больного.

Общение с больным должно носить психотерапевтический характер, доступность больного контакту зависит не только от особенностей болезни, но и от умения студентов установить контакт с больным.

Студенты обязаны соблюдать врачебную тайну.

В общении с врачами, младшим и средним медицинским персоналом отделения, где проводится курация, также следует вести себя в соответствии с установленными нормами.

Обследование больных проводится исходя из требований схемы истории болезни, приводимой ниже, с учетом следующего.

В истории болезни необходимо различать анамнез со слов больного (субъективный анамнез) и сведения, полученные от родственников (воспитателей, учителей), из характеристик и данных наблюдения врачами - так называемый объективный анамнез (соответствующая информация берется из истории болезни, указываются ее источники).

Соотношение, объем того и другого анамнеза (субъективного, объективного) различны в зависимости от возраста курируемого больного, особенностей болезни. Если данные со слов больного и из истории болезни совпадают, можно написать, что родственники подтверждают сведения, сообщенные больным, а дополнительно дается описание того, чего больной не может помнить (судорожный или бессудорожный припадок при эпилепсии, состояние расстроенного сознания, неадекватное поведение и т.п.) или в отношении чего больной недоступен.

Если течение болезни длительное, необходимы данные, позволяющие определить, каким синдромом определялись предшествующие приступы, обострения болезни, смену синдромов, проводившуюся терапию, чем характеризовался межприступный период, период ремиссии (психопатология, социальная и трудовая адаптация, терапия).

Анамнез болезни и со слов больного, и по медицинским документам должен быть приведен до дня (часа - при делирии, например) начала курации.

Жалобы со слов больного, описание психического состояния нужно приводить конкретно с характерной для больного терминологией, манерой речи (“слышимость невидимых голосов”, “как будто переливание, бульканье в голове”, “безрадостность” и т.п.). Описываются конкретно особенности мимики, поведения данного больного. При обследовании мышления, интеллекта полезно помнить, что ассоциативные расстройства лучше обнаруживаются в монологе, а вопросы, выявляющие уровень мыслительных операций, запас знаний и навыков, - рекомендуется задавать вначале более сложные, с учетом возраста, образования, постепенно переходя к более легким, производя обследование не в обидной для больного форме.

При наличии галлюцинаций, бредовых идей, навязчивостей и других продуктивных расстройств необходимо их конкретное описание у данного конкретного больного: “голоса” откуда слышатся, мужские или женские, знакомые или нет, каково их содержание, громкость, зависят ли они от реальных раздражителей, обращаются к больному или говорят о нем в 3-м лице, повторяют мысли, угрожают, приказывают, комментируют, сообщают фантастические сведения; спорят: как сам больной относится к этому явлению - кому их приписывает (“наведенные”, “сделанные” голоса) или для больного голоса - естественное явление; как общается с голосами - мысленно или отвечает вслух, - подчиняется, “борется” с ними или относится индифферентно, понимает, что “голоса” - проявление болезни. Есть ли “объективные признаки” (поведение) наличия галлюцинаций. Так же дается описание и других феноменов.

Если психопатологическая симптоматика была до начала курации, описание ее дается в анамнезе болезни, а в психическом статусе - отношение больного к бывшим у него ранее расстройствам.

Состояние внутренних органов и ЦНС дается по известным студентам схемам, несколько менее подробно, чем в терапевтических клиниках (можно не приводить границы печени, селезенки по всем линиям перкуторно, если нет соответствующей патологии). Выявленную патологию описать подробно.

Данные параклинических методов обследования, в том числе экспериментально-психологического, приводятся из истории болезни последнего поступления в больницу, в предыдущие поступления - в тех случаях, когда наблюдалась выраженная патология.

Предварительный диагноз - нозологический и синдромальный.

Дифференциальный диагноз с использованием дополнительной литературы, с конкретными ссылками на литературные источники. Список литературы, рекомендуемый кураторам, приводится далее.

Обоснование диагноза - в форме рассуждения с использованием особенностей жалоб больного, анамнеза жизни, болезни, несовпадения объективного анамнеза и сведений со слов больного, психического, соматоневрологического состояния, данных параклинических методов обследования, эффективности терапии, с формулированием дифференциального диагноза. В обосновании диагноза используется не описание, а определение, квалификация психопатологии (симптомы, синдромы).

Формулировка окончательного диагноза должна соответствовать МКБ Х пересмотра, диагноз должен быть многоосевым, т.е. в диагнозе должны найти отражение все болезни (и психические, и соматические, неврологические), которые больной обнаруживает ко времени курации. Первыми называются психические и поведенческие расстройства. При наличии коморбидности (двух и более психических и поведенческих расстройств), в соответствии с МКБ-10, приводится несколько диагнозов. Первым называется расстройство, которое выступает на первый план в картине страдания и т.д. Когда не представляется возможным определить ведущее расстройство, диагнозы должны приводиться в соответствии с их порядковыми номерами в МКБ-10 (международной классификации болезней 10-го пересмотра. ГлаваV - Психические и поведенческие расстройства). Соответствующие положения по МКБ-10 ниже приводятся.

Р а з д е л “Л е ч е н и е” включает: общие принципы лечения данной болезни, лечение курированного больного с обязательным написанием рецептов. Перечень наиболее часто применяемых психофармакотерапевтических средств содержится в «Приложении» к данному пособию.

Э к с п е р т и з а - приводятся экспертные оценки: о возможности обучения в школе (или спецшколе), наличие или отсутствие инвалидности с детства, оценка степени стойкой утраты трудоспособности, рекомендации по трудоустройству, годность к службе в Российской Армии (статья по приказу МО РФ № 315 от 22 сентября 1995 г.). При наличии соответствующей ситуации – судебно-психиатрическая экспертиза (вменяемость, дееспособность).