Tom_2_Obschestvennoe_zdorovye_pravka__indd_1

Рассмотрим эффективность каждой из моделей с точки зрения возможности применения в условиях переходной экономики. Для этого обозначим характерные черты, присущие экономике переходного периода.

•Дефицит государственного бюджета.

•Спад производства.

•Высокий уровень безработицы.

•Низкий уровень доходов населения.

•Высокие темпы инфляции.

Вусловиях спада производства и роста безработицы, сопровождаемых ухудшением качества жизни, потребность в медицинских услугах возрастает. В связи с этим функционирование лечебно-про- филактических учреждений нуждается, в первую очередь, в бесперебойном финансировании. Следовательно, в переходный период,

схарактерным для него дефицитом государственного бюджета, рассчитывать на эффективность государственной модели организации системы здравоохранения не приходится.

Низкий уровень доходов населения и высокие темпы инфляции будут значительно ограничивать платежеспособный спрос на медицинские услуги со стороны частных лиц. Спад производства и ориентация на выживание не позволят фирмам осуществлять добровольное страхование своих работников. Именно поэтому использование рыночной модели в условиях переходного периода приведет к тому, что значительная часть населения не сможет получить необходимую медицинскую помощь. Особенно это касается таких социально незащищенных слоев населения, как пожилые люди, инвалиды и дети, поскольку доходы этих групп наименьшие, а потребности в медицинском обслуживании — наибольшие. Столь негативные последствия в период экономико-политических реформ чреваты социальным взрывом.

Впереходный период потребности людей в медицинском обслуживании возрастают. Для обеспечения минимально необходимого объема финансирования лечебно-профилактических учреждений требуется консолидировать все возможные источники привлечения средств. В условиях дефицита государственного бюджета и низких доходов населения только социально-страховая модель способна решить эту задачу. Системы финансирования здравоохранения можно классифицировать по двум признакам:

–источнику формирования средств;

–форме распределения средств.

Источники формирования средств не всегда влияют на формы их распределения, системы с одним и тем же источником формирования средств могут иметь разные распределительные характеристики. Источниками финансирования могут быть:

–общие налоговые доходы всех видов и уровней;

–целевые налоговые поступления;

–целевой взнос на ОМС (или налог на заработную плату);

–личные средства граждан и иные источники.

Общие налоговые доходы всех видов и уровней. Сюда относятся на прибыль, налоги на добавленную стоимость, подоходный налог

идр. Они поступают в государственный или муниципальный бюджет, а затем распределяются по разным отраслям. Решающую роль при распределении средств имеют сложившиеся бюджетные приоритеты.

Систему, основанную на общих налоговых доходах, называют бюджетной.

Целевые налоговые поступления. Сюда относят налоги, устанавливаемые на определенные товары (чаще всего, на продажу алкоголя

итабака). Установленная часть поступлений от сбора этих налогов в целевом порядке направляется на здравоохранение. Этот вид налога не характеризует систему финансирования здравоохранения, поскольку является дополнительным к основному источнику финансирования, а его доля в формировании средств здравоохранения незначительна.

Целевой взнос на ОМС. Это может быть взнос на ОМС (РФ), а может быть единый взнос на социальное страхование (единый социальный налог). Взнос на ОМС обычно исчисляется в виде фиксированного процента к фонду оплаты труда и в России уплачивается только работодателями. С 2011 г. налог на заработную плату составляет 5,1%, из них 3,1% в поступает ФФ ОМС, 2,0% — в ТФ ОМС. Кроме того, средства ОМС формируются за счет платежей муниципальных органов на неработающее население.

Системы, основанные преимущественно на целевом взносе на медицинское страхование, получили название систем ОМС. Иногда их называют системами социального страхования. В большинстве стран Восточной Европы, в том числе и в РФ, эти системы получили распространение в форме сочетания страхового и бюджетного финансирования, т.е. как бюджетно-страховые системы.

Личные средства граждан и иные источники финансирования. Эти средства не проходят через каналы государственного перераспре-

деления и поступают в медицинские организации в форме прямой оплаты медицинских услуг. Кроме того, это могут быть доходы МО аренды, от продажи медицинских технологий и др. В качестве иных источников финансирования могут выступать благотворительные фонды, средства работодателей, направляемые на создание собственной медицинской базы, пожертвования и альтернативные источники финансирования (ссуды, лизинг, факторинг).

Личные средства населения как основной источник оплаты медицинской помощи служат основой частной системы финансирования.

Ни в одной стране не существует в чистом виде бюджетной, страховой или частной системы финансирования. Выделение системы финансирования здравоохранения в конкретном государстве основано на доминирующем источнике финансирования.

Бюджетная система финансирования здравоохранения по определению является государственной. Государство при этом выступает собственником значительной части медицинских учреждений, органы управления осуществляют планирование здравоохранения и множество других функций прямого управления отраслью.

В системах ОМС участие государства принимает более мягкие регулирующие формы, а медицинские организации не всегда принадлежат государству. Тем не менее системы ОМС также являются государственными системами финансирования, поскольку:

–взносы работодателей и работников носят обязательный характер и принимают форму особого налога на заработную плату;

–поступления от взносов — хотя и обособленная, но все же часть государственных финансов, контролируемых государством;

–государство регулирует многие элементы этой системы — ставки взносов, цены на медицинские услуги, договорные отношения между страховщиком и МО, размер гарантируемого объема медицинских услуг и др.

Экономические модели здравоохранения

Типы систем финансирования по форме распределения (то есть по характеру взаимодействия с медицинскими организациями) называют экономическими моделями здравоохранения. Выделяют две модели — интеграционную и контрактную.

Интеграционная модель. Предполагает слияние функций финансирования, управления и оказания медицинской помощи. Имущество медицинских организаций принадлежит государству или органам местной власти. В Российском здравоохранении подавляющая часть медицинских организаций имеет статус государственных или муниципальных лечебно-профилактических учреждений и напрямую управляется органом управления здравоохранения, который одновременно выполняет роль финансирующей стороны.

Органы управления не только определяют общую стратегию и приоритеты развития отрасли, но и регламентируют основные стороны деятельности медицинских учреждений: определяют их мощность (например, количество больничных койко-мест, амбулаторных приемов), принимают решение о перераспределении ресурсов между отдельными учреждениями, назначают руководителей и пр. В такой модели права медицинских учреждений ограничены.

Теоретически интеграционная модель экономических отношений обеспечивает высокую степень управляемости системой. На практике для этого требуется множество условий, главные из которых — высокий уровень планирования и готовность медиков работать в рамках командной системы.

Недостатки модели: отсутствие возможности для маневра ресурсами, бюрократизация отношений, слабая ориентация на потребительский спрос, отсутствие экономической мотивации медицинских работников.

В связи с указанными недостатками интеграционную модель экономических отношений стали преобразовывать в контрактную на основе разделения функций финансирования и оказания медицинской помощи.

Контрактная модель. Контрактная модель строится на экономических, а не на административных отношениях между финансирующей стороной и медицинскими служащими. Основу этих отношений составляет разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи. Контрактная модель предполагает выбор гражданами медицинской организации и врача. Утверждается принцип «деньги следуют за пациентом». Модель работает следующим образом.

•Первый путь. Пациент самостоятельно или по направлению медиков выбирает медицинскую организацию и врача, участвующих в программе государственных гарантий, и получает

необходимую медицинскую помощь в пределах объема и условий, определяемых этой программой. Финансирующая сторона оплачивает полученную медицинскую помощь, предварительно оценивая ее обоснованность, качественные характеристики

иконечные результаты. В реальной жизни выбор места получения медицинской помощи зависит от организации оказания медицинской помощи. В многоуровневой системе выбор пациента чаще всего определяется решениями медиков более низкого звена ПМСП.

•Второй путь включает заключение договоров с медицинскими организациями с более высокими показателями деятельности

инаибольшим спросом у врачей и населения. В этом случае управляющее воздействие финансирующей стороны намного сильнее. Она анализирует сложившиеся маршруты пациентов, определяет их рациональность и заключает договоры с наиболее эффективными звеньями на оказание планируемых и согласованных объемов медицинской помощи. Основой принятия решения о выборе медицинских работников служат текущая информация о фактическом потреблении медицинских услуг и база данных о потребительских предпочтениях.

Контрактная модель предполагает дополнительные затраты на осуществление договорных отношений. Для того чтобы заключить договор с поставщиками медицинских услуг, финансирующая сторона должна провести анализ их деятельности, сформировать планы оказания медицинской помощи, согласовать их с планами медицинских работников, заключить договоры, организовать их мониторинг

иоценку.

Встранах с контрактной моделью расходы выше, по сравнению со странами с интеграционной моделью. Условие их оправданности — обеспечение более высоких конечных показателей деятельности здравоохранения и экономии ресурсов.

Контрактная модель экономических отношений может действовать при любой системе финансирования здравоохранения. Для этого необходимо соблюдение по меньшей мере двух условий.

•Орган управления здравоохранения отказывается от прямого управления медицинским учреждением и строит отношения с ним на договорной основе.

•Медицинское учреждение обладает хозяйственной самостоятельностью.

Чем больше степень независимости сторон, тем шире возможности осуществления контрактной модели. В бюджетной системе труднее обеспечить эту независимость, поскольку основная часть медицинских учреждений чаще всего принадлежит государству. В системе ОМС потенциал реализации контрактной модели выше. Однако и в этой системе не снимается вопрос об обеспечении реальной хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных ЛПУ.

Финансирование системы обязательного медицинского страхования

Формирование средств

Важнейшая характеристика системы ОМС — целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов на неработающую часть населения идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. Здравоохранение меньше зависит от сложившихся бюджетных приоритетов.

Для стран, где эти приоритеты складываются традиционно не в пользу здравоохранения, переход на страховую форму мобилизации средств может дать отрасли дополнительные средства.

В России наблюдается обратная картина. Государственные расходы на нужды здравоохранения (бюджеты всех уровней и средства ОМС) сокращались и абсолютно, и относительно.

Сам по себе переход на ОМС не обеспечивает автоматического привлечения дополнительных средств. Новый источник финансирования совсем не обязательно предполагает новые финансовые поступления. Возможна ситуация, когда новый источник не дополняет, а замещает старый. Именно так и произошло в России. Введение взноса работодателей на ОМС (5,1% фонда оплаты труда) стало основанием для сокращения бюджетных ассигнований на здравоохранение.

Общее условие положительного влияния ОМС — целостность этой системы, предполагающая доминирование одного канала поступления средств. В классической модели ОМС основным источником поступлений служит налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль бюджетов всех уровней сводится к выделению относительно небольших субсидий. В этих условиях объем финансо-

вых ресурсов относительно слабо зависит от общих бюджетных поступлений.

Преобладание страхового источника достигается несколькими способами.

•Размер взноса на ОМС должен покрывать основную часть затрат на оказание медицинской помощи по гарантируемому государством «пакету» медицинских услуг. Он устанавливается на уровне, обеспечивающем необходимые финансовые ресурсы не только для работающей части населения, но и для основной части неработающих лиц. Чем выше размер взноса на ОМС, тем меньше зависимость от бюджетного источника.

•Классическая система ОМС построена на совместном участии работников и работодателей в формировании средств здравоохранения. Размер взносов устанавливается так, чтобы покрыть расходы на медицинскую помощь не только работающих, но и членов их семей. В результате за рамками ОМС остается небольшая часть населения, например одинокие пенсионеры или безработные. На них и идут государственные субсидии, а большая часть населения получает страхование за счет целевых взносов.

•Даже относительно небольшой бюджетный источник финансирования должен быть жестко закреплен законом, т.е. должен быть установлен твердый размер платежей правительства за определенные контингенты неработающего населения. Если этого не сделать, систему финансирования фактически будут регулировать местные власти.

•Необходимо установить твердое правило направления бюджетной части в общие средства ОМС. Только на такой основе можно обеспечить целенаправленное распределение этих средств по отдельным территориям и медицинским организациям на основе установленной схемы. В условиях России местные власти не только неохотно направляют средства на здравоохранение, но и стремятся к прямому финансированию медицинских учреждений, минуя каналы ОМС.

Итак, система финансирования должна быть либо преимущественно бюджетной, либо преимущественно страховой. Так называемая бюджетно-страховая система финансирования утрачивает черты прежней системы, снимая с бюджета ответственность за здравоохранение, при этом не обеспечивая значительного притока средств от работодателей (в силу заведомо низкой доли целевых налогов в общем объеме финансирования здравоохранения).