Tom_2_Obschestvennoe_zdorovye_pravka__indd_1

Нормальным считается значение финансовой устойчивости больше 1. Для достижения данного уровня резервы, по подсчетам специалистов, должны составлять не менее 25% суммы расходов.

Эффективность использования финансовых ресурсов. Эффективность использования финансовых ресурсов в медицинской организации характеризуют:

–финансовый результат;

–уровень расходов;

–уровень доходов.

Для оценки деятельности медицинской организации и уровня ее доходности используют показатель рентабельности.

Рентабельность — инструмент в инвестиционной политике и ценообразовании медицинской организации. Для расчета рентабельности используют формулы, представленные в табл. 22-1.

Показатель деловой активности. Показатель деловой активности характеризует скорость оборота активов. Чем выше скорость оборота, тем эффективнее выбранная медицинской организацией стратегия деятельности.

Оборачиваемость активов равна отношению доходов организации к средней сумме собственных средств.

Показатель оборачиваемости активов нужно рассматривать в динамике, и он должен расти из года в год.

Клинико-экономический анализ

Клинико-экономический анализ — сравнительная оценка качества двух и более методов лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов лечения и затрат на его реализацию.

Клинико-экономический анализ позволяет оценить клиническую эффективность лечения с позиции его стоимости для отдельного пациента и учреждений здравоохранения в целом. Анализ концентрирует внимание на решении вопроса, во что обходится пациенту и медицинскому учреждению желаемый результат лечения. Существуют следующие способы получения информации для клини- ко-экономического анализа: клинические исследования, компьютерное моделирование, ретроспективный анализ.

В РФ действует отраслевой стандарт «Клинико-экономичес- кие исследования. Общие положения» (ОСТ 91500.14.0001-2002), утвержденный Приказом Минздрава России от 27.05.2002 г. № 163.

Клинико-экономический анализ позволяет оценивать вмешательство или технологию на основе сравнения эффектов критериев,

ккоторым относятся следующие.

•Критерии, измеряемые в натуральных единицах:

–частота летальных исходов, угрожающих жизни и инвалидизирующих осложнений, частота повторных госпитализаций и др.;

–продолжительность лечения;

–выживаемость, смертность и др.

•Критерии, измеряемые в условных единицах полезности:

–эквивалентные годы здоровья (HYEs — Healthy Year Equivalents);

–годы возвращенной трудоспособности (DALY — Disability Adjusted Life Years);

–возвращенные годы полноценной жизни (QALY — Quality Adjusted Life Years), соотнесенные с показателями в денежном выражении.

ВРоссии все методы клинико-экономического анализа подразделяют на две группы — основные и дополнительные. Такое подразделение обусловлено тем, что применение основного метода позволяет решить задачу выбора экономически целесообразной альтернативы лечения, в то время как дополнительные методы служат для решения более узких и конкретных задач. К основным относятся четыре метода клинико-экономического анализа, формально главный из которых — анализ «затраты–эффективность», где одновременно оценивают стоимость и эффективность. К вспомогательным видам клинико-экономического анализа относят ABC- и VEN-анализы.

Метод «затраты–эффективность» (CEA — Cost-Effectiveness Analysis). Этот анализ позволяет сравнить затраты на достижение качественно общих, но количественно различающихся в относительных показателях эффектов. Результаты такого анализа можно выразить

через затраты на единицу эффекта.

Данный подход особенно полезен для принятия решений в условиях ограниченного бюджета ЛПУ. Анализ «затраты–эффективность» можно выполнить для любых альтернатив, имеющих качественно общие результаты, а именно улучшение состояния пациента (потребителя), выигранные годы жизни. Можно сравнивать, например, эндоскопическую операцию и сердечно-сосудистую хирургию или даже применение ремней безопасности автомобилистом, поскольку везде речь идет о выигранных годах жизни пациента. Аналогично,

если выбрать для сопоставления программ такой критерий, как показатель сокращения сроков нетрудоспособности, получим возможность сравнивать программу вакцинации при коклюше, программу домашнего лечения и программу санитарного просвещения населения.

Анализ «затраты–эффективность» позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность лечебных мероприятий.

Метод «минимизация затрат» (CMA — Cost-Minimization Analysis). При использовании данного метода проводят анализ двух или более видов лечения, разных по затратам, но способных привести

кодинаковым результатам. Этот вид исследования более применим и полезен для оценки эффективности различных лекарственных форм одного и того же препарата.

Так, в офтальмологии два метода лечения одного и того же заболевания (например, тромбоза вен сетчатки глаза) могут привести

кодинаковому результату (эффекту лечения), однако затраты на лечение могут быть разными. 36-дневный курс лечения названного заболевания консервативным методом стоит 3379,87 рубля. При применении современного метода лечения, такого как лазерная коагуляция сетчатки глаза, возможен иной подход к выбору средств, а следовательно, и иной расчет величины затрат. С применением лазерной терапии затраты становятся ниже и составляют 3244,64 рубля. Затраты еще более снижаются (до 1293 рублей), если больной находится не в стационаре, а на амбулаторном лечении, что в данном случае допустимо.

Метод «затраты–выгода» (CBA — Cost-Benefit Analysis).

Очень часто невозможно свести к одному общему эффекту лечения результаты двух альтернатив выбранного метода оказания медицинской помощи. В том случае, когда результат имеет сложную структуру и можно выявить один или несколько не измеряемых в одних и тех же показателях эффектов, применяют анализ «затра- ты–выгода». Особенно целесообразно применять его на макроуровне. Например, одна программа (профилактика гипертензии) направлена на предотвращение преждевременной смерти, другая (вакцинация от гриппа) — на сокращение количества дней нетрудоспособности. Цели двух программ существенно различаются. В этом случае нужно найти общий критерий, характеризующий эффект от реализации каждой из этих программ. Таким критерием может стать денежная выгода, что важно в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения.

Перевести в денежный эквивалент такие эффекты, как сокращение количества дней нетрудоспособности, обретенные годы жизни, отсутствие осложнений, довольно трудно (так как это требует сбора огромной информации), однако возможно с помощью анализа «затраты– выгода». Анализ «затраты–выгода» — исследование прибыльности или убыточности одной программы по сравнению с другой. В результате получим оценку ресурсов, используемых каждой программой, по сравнению с ресурсами, которые каждая программа может сберечь или создать. Более того, все это можно сравнить с альтернативой «ничего не делать», что тоже может привести как к затратам, так и к выгоде. Общая цель такого анализа — найти экономически выгодную альтернативу.

Анализ «затраты–полезность» (CUA — Cost-Utility Analysis).

Еще один вид анализа — «затраты–полезность». Полезность рассматривается как ценность определенного уровня здоровья (отдельных людей или общества в целом). Польза выражается такой условной единицей, как выигрыш в годах жизни или предотвращенная смерть. При таком весьма перспективном подходе применяют показатель QALY (Quality Adjusted Life Years), означающий возвращенные годы полноценной жизни. QALY требует рассмотрения качества жизни, зависящего от различных уровней состояния здоровья.

В этом методе анализа важен выбор заранее установленных показателей ценности, количественно отражающих обусловленное состоянием здоровья качество жизни.

Анализ «затраты–полезность» рассматривает полезность в качестве меры результатов. В денежном выражении эти результаты рассчитывают как затраты на день здоровой жизни (или, как в нашем примере, на год здоровой жизни) с учетом качества, обусловленного состоянием здоровья (QALY).

При данном анализе учитывают не только достижение тех или иных клинических результатов, но и мнение пациента о достигнутых результатах с точки зрения их полезности, т.е. предпочтения пациента в выборе того или иного метода лечения и результатов.

Все предложенные методы можно применять как отдельно, так и в сочетании в зависимости от цели анализа и сложности проблемы. К сожалению, ни один из предложенных методов анализа не снимает с руководителя ни ответственности, ни риска за принятие управленческих решений. Однако указанные способы анализа уменьшают степень риска и делают решения более экономически обоснованными. В табл. 22-2 суммированы особенности всех четырех методов клинико-экономического анализа.

Также можно проанализировать эффективность медицинской помощи в аспекте величины экономических потерь общества от заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертности. В этом случае при экономических расчетах суммируют значения таких величин, как расходы бюджетных средств, расходы ФСС, потери ВВП, расходы системы ОМС, величина экономического ущерба для семейного бюджета (или издержки упущенных возможностей).

22.2.ПРИМЕНЕНИЕ ABC-АНАЛИЗА

Впроцессе использования лекарственных средств и расходных материалов в медицинской организации необходим анализ их потребления с применением различных методов анализа.

АВС-анализ получил наибольшее распространение благодаря своей универсальности и эффективности. Регулярное проведение АВС-анализа потребления лекарственных средств, согласно Приказу

Минздрава России от 22.10.2003 г. № 494, входит в обязанности врачей — клинических фармакологов. Тем не менее до сих пор нельзя сказать, что этот метод стал рутинным инструментом управления, хотя он прост и чрезвычайно полезен для понимания ситуации с рациональным расходованием средств.

ABC-анализ — один из методов управленческого учета, чаще всего применяемый для анализа структуры затрат на лекарственные препараты и расходные материалы в медицинском учреждении. Традиционно этот вид анализа используют для управления запасами. Предназначен он для выделения товаров, приносящих наибольшую прибыль. Синонимы АВС-анализа, употребляемые в англоязычных источниках: селективный контроль запасов (Selective Inventory Control); всегда хороший контроль (Always Better Control); алфавитный подход.

Существует несколько направлений АВС-анализа.

•Анализ закупок различных препаратов и расходных материалов на уровне лечебного учреждения.

•Анализ препаратов и расходных материалов, применяемых при определенной патологии.

•Анализ использования определенных препаратов внутри одной фармакотерапевтической группы (например, анализ применения антигипертензивных средств).

В основе ABC-анализа лежит правило Парето, открытое в 1897 г. итальянским экономистом Вильфредо Парето (1848–1923). Это правило гласит, что 20% ассортиментных позиций приносят 80% прибыли (одним из удачных вариантов трактовки этого принципа можно считать положение, что 20% усилий приносят 80% успеха).

Проведение ABC-анализа включает следующие этапы.

• Определение анализируемого периода (месяц, квартал, год), а также:

–определение уровня (подразделение или организация в целом) и объекта анализа (категория лекарственного средства или расходные материалы);

–определение всех потребленных за анализируемый период лекарственных препаратов и расходных материалов;

–анализ использования лекарственных средств определенной или нескольких фармакотерапевтических групп;

–анализ использования препаратов, прописанных всем пациентам или отдельным категориям пациентов.

142Часть III. Основы управления, планирования, экономики...

•Составление перечня всех потребленных лекарственных средств

ирасходных материалов за анализируемый период и определение цены, по которой они были приобретены.

•Определение количества каждого потребленного лекарственного препарата и расходного материала за анализируемый период времени.

•Расчет затрат на каждое потребленное лекарственное средство

ирасходные материалы в абсолютном (денежном) выражении за анализируемый период.

•Ранжирование лекарственных средств и расходных материалов в порядке убывания затрат на них.

•Расчет доли затрат на каждое лекарственное средство и расходный материал в процентах к итогу (общей сумме потраченных на лекарства средств) и доли с нарастающим итогом (накопительный, кумулятивный процент) последовательно для всех лекарственных средств, входящих в анализируемый ранжированный перечень.

•Выделение групп A, B и C.

Исходя из принципа Парето, контролируя потребление 10–20% лекарств, входящих в группу А, можно добиться снижения затрат и рационального расходования средств.

Результат ABC-анализа — группировка закупаемых медикаментов или расходных материалов по степени их влияния на общий объем потребления в медицинской организации. При ABC-анализе определяют долю затрат на каждый использованный медикаментозный препарат или материал за исследуемый период времени (например, за 1 год). Все медикаментозные препараты и расходные материалы ранжируют в порядке убывания затрат на них и делят на три группы — A, B и C (табл. 22-3).

Товары группы А подлежат тщательному и частому (еженедельному) контролю, причем обычно со стороны менеджеров высшего звена. Данные товары всегда должны быть в наличии, целесообразно приобретать их централизованно и иметь несколько надежных поставщиков, при этом нет смысла поддерживать большой резервный запас. В группе А должны находиться препараты с эффективностью, подтвержденной в соответствии с принципами доказательной медицины. Если в группу «А» попадают препараты с недоказанной эффективностью, это свидетельствует о нецелесообразном расходовании средств.

144Часть III. Основы управления, планирования, экономики...

ВРоссии в связи с широким их распространением в формулярной системе VEN-анализ часто указывают вместе с основными методами клинико-экономического либо фармако-экономического анализа, однако в зарубежной литературе данный метод рассматривают отдельно.

С 1981 г. ВОЗ рекомендует к повсеместному применению систему ABC-VEN-анализа для оценки рациональности использования денежных средств на лекарственное обеспечение, признанную эффективной во всем мире. Приведение ABC-VEN-анализа в других странах помогло свести к минимуму затраты на лекарственное обеспечение и устранить грубые искажения, возникавшие ранее

впроцессе закупок, поэтому его использование – чрезвычайно мощный инструмент для рационализации выбора, закупки, управления распределением лекарственных средств медицинского учреждения. Проблемами лекарственного обеспечения стационарных больных являются высокая доля медикаментозной составляющей в лечебнодиагностическом процессе, недостаточный уровень финансирования, удорожание лекарственных средств, отсутствие эффективной системы управления фармацевтическим сектором здравоохранения. Немаловажное значение придается недостаточно рациональному использованию бюджетных средств.

VEN (Vital Essential Non-essential — жизненно важные, необходимые, второстепенные) — директивная сегментация необходимости ассортимента. Часто используют термин VED (буква D — от англ. Desirable — «желательно»).

VEN-анализ позволяет оценить целесообразность потребления лекарственных средств путем разделения их на три категории:

V (Vital) — жизненно важные, E (Essential) — необходимые, N (Nonessential) — второстепенные.

Определение препаратов по системе VEN (по классификации ВОЗ)

•Жизненно важные лекарственные средства — препараты, важные для спасения жизни (например, вакцины), имеющие опасный для жизни синдром отмены, постоянно необходимые для поддержания жизни (инсулин, глюкокортикоиды, антибиотики и др.).

•Необходимые — лекарственные средства, эффективные для лечения менее тяжелых, но значимых заболеваний.

•Второстепенные — лекарственные средства для лечения легких случаев заболеваний, а также, эффективность которых вызывает сомнение (не доказана в качественных клинических исследованиях), дорогостоящие препараты с симптоматическими показаниями.