8. Аннотация

Грыжи брюшной стенки относятся к наиболее распространенной патологии, требующей проведения операции. Точное знание анатомии и квалификация хирурга — важные факторы, обеспечивающие хороший исход, как и в любом другом разделе хирургии.

Определения

Грыжу определяют как выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечные пространства или во внутренние карманы и полости. К важным элементам грыжи относятся грыжевое отверстие и грыжевой мешок. Отверстие представляет собой дефект в самом глубоком апоневротическом слое живота, а мешком служит выпячивание брюшины. Шейка грыжевого мешка соответствует отверстию. Грыжу считают наружной, если мешок полностью выпячивается через брюшную стенку, и внутренней, если мешок расположен внутри висцеральной полости. Грыжа может быть вправимой, когда выступающий орган может быть возвращен в брюшную полость, и не-вправимой при невозможности этой процедуры. Ущемление грыжи — состояние, которое характеризуется нарушением кровообращения в выпяченном органе. Ущемление развивается в грыжах, имеющих маленькие отверстия и большие мешки. Отмечены невправимые грыжи, которые не сопровождаются нарушением кровообращения в грыжевом мешке. Грыжа Рихтера (Richter) — это грыжа, при которой содержимое мешка состоит только из одной стороны стенки кишки (всегда без брыжейки).

Места образования грыж

Типичными локализациями грыжи служат паховая область, пупок, белая линия живота, спигелева ( полулунная ) линия, диафрагма и хирургические разрезы. Другие подобные, но очень редкие места образования грыж, включают промежность, верхний поясничный треугольник Гринфельта, нижний поясничный треугольник Пети, а также обтуратор и седалищные отверстия таза.

Симптомы и диагноз

Дискомфорт, вызываемый грыжами, всегда ухудшается в конце дня и облегчается ночью; когда больной занимает в постели полусидячее положение, то грыжа уменьшается. Наличие паховой грыжи определяют визуальным путем. Большинство грыж развиваются скрытно, но появлению некоторых из них способствует единственный случай, связанный с сильным напряжением мышц. Обычно грыжевой мешок с содержимым увеличивается и передает толчок, определяемый при пальпации, когда больной напрягается или кашляет. Во время обследования больной должен стоять, так как невозможно прощупать уменьшенную паховую грыжу, если он примет горизонтальное положение. Диафаноскопия выявляет гидроцеле, но не грыжи. Грыжи, не определяемые посредством физикального обследования, могут быть обнаружены с помощью УЗИ или КТ. Ущемление вызывает интенсивную боль в области грыжи и быстрое последующее развитие болезненности при пальпации живота, обструкцию кишечника и появление признаков или симптомов сепсиса. Вправление ущемленной грыжи противопоказано при наличии сепсиса или при предположении врача о гангренозном процессе в грыжевом мешке.

Показания для операции

В основном все грыжи должны быть устранены, если местный или системный статус больного предвещает надежный исход. Возможным исключением из этого правила является грыжа, имеющая широкую шейку и мелкий мешок, т. е. признаки, указывающие на возможность медленного увеличения грыжи. Грыжевые бандажи и хирургические ремни успешно используют при лечении небольших грыж в ситуации, когда операция противопоказана, но применение грыжевых бандажей не рекомендуется больным, обладающим бедренными грыжами.

Послеоперационные грыжи

Послеоперационные грыжи — это серьезные хирургические проблемы. Ожирение и инфекция относятся к двум основным причинам этого состояния. Масса слоев ткани, буквально разъединяемых хирургическим разрезом, и инфекция препятствуют заживлению. Большие послеоперационные грыжи вызывают парадоксальные дыхательные движения брюшной стенки, подобные «флотирующей» грудной клетке. Функция диафрагмы становится неэффективной, а ее сокращения — недолгими, в результате абдоминальные внутренности выталкиваются в грыжевой мешок. Оценка респираторной функции и газов крови весьма существенна. Внутренности утрачивают свою привычную локализацию в брюшной полости при длительно сохраняющихся больших послеоперационных грыжах. В этой ситуации вправление внутренностей, производимое при операции, может вызвать смерть из-за компрессии нижней полой вены и благодаря дыхательной недостаточности в результате форсированного поднятия и иммобилизации диафрагмы, а также повышенного внутрибрюшного давления.

Наложение пневмоперитонеума с постепенным увеличением инсуф-фляции относится к полезным методам подготовки больного к проведению герниопластики по поводу послеоперационной грыжи, и способствует преодолению некоторых нарушений. Пневмоперитонеум натягивает брюшную стенку и ищраабдоминальные спайки, содействует возвращению внутренностей ' в брюшную полость и улучшает функцию диафрагмы. Лечение небольших послеоперационных грыж состоит в простом закрытии дефекта апоневроза. Однако большие послеоперационные грыжи, имеющие дефекты апоневроза более 10 см, обладают частотой появления рецидивов, доходящей до 50%. Следовательно, для успешного лечения большинства послеоперационных грыж и всех рецидивирующих послеоперационных грыж необходимо применение протезирования. Для надежного завершения послеоперационной герниопластики предпочитают метод Стоппа. Указанная операция показана для всех типов абдоминальных послеоперационных грыж, включая поясничные грыжи, обусловленные нефр-эктомией.

Герниопластика Стоппа заключается в использовании очень большого протеза из мерсилена, имплантируемого глубоко в мышцы брюнйфй стенки на верхнюю часть задней поверхности влагалища прямой мышцы живота или на брюшину. Протез простирается далеко за пределы миоапоневротических дефектов и крепко удерживается на месте благодаря внутрибрюшному давлению, а позднее — с помощью фиброзного прорастания. Протез предотвращает перитонеальную эвентрацию за счет создания нерастяжимого висцерального мешка, уплотнения и консолидации брюшной стенки.

Важным является апоневротическое закрытие брюшной стенки. Закрытию срединной линии может противостоять большее натяжение в связи с тем, что протез, не будучи линией швов, в конечном счете объединяет брюшную стенку. При необходимости натяжение может быть уменьшено с помощью вертикальных послабляющих разрезов, произведенных на влагалище прямой мышцы живота. Обычно достигается сближение волокон апоневроза, а в случае неудачи используют второй рассасывающийся или нерассасывающийся протез, который вставляют в дефект апоневроза, чтобы обеспечить стабильность брюшной стенки во время процесса заживления. Обычно эта потребность возникает в области мечевидного отростка или симфиза. Мертвое пространство, создаваемое большими протезами, всегда требует проведения закрытого дренирования с активной аспирацией для предотвращения образования сером и гематом и для содействия быстрой фиброзной инкорпорации протеза в брюшную стенку.

Таблица №1. Этиология, классификация, клиника, диагностика и лечение послеоперационных грыж брюшной стенки

Этапы	содержание
Этиологические факторы	а) глубокое нагноение раны, эвентрация, проведение дренажей, тампонов через рану. б) дряблость, атрофия мышц, истончение и дегенерация апоневрозов и фасций брюшной стенки особенно у лиц пожилого и старческого возраста. в)неудовлетворительное качество регенераторных процессов в ушитой послеоперационной ране (гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, сахарный диабет, истощение, ожирение).
Классификация по величине: по клиническому признаку	малая: занимает только одну анатомическую область брюшной стенки, не изменяет конфигурацию живота, определяется только при пальпации. среднего размера: занимает одну или несколько областей, больших размеров, деформирует брюшную стенку. обширная: занимает одну или несколько областей больших размеров, деформирует живот, мешает ходить. гигантская: занимает 2-3 области, резко деформирует живот, мешает ходить. вправимая, невправимая, рецидивная, ущемленная, с явлениями кишечной непроходимости, перфоративная.
Локализация	наиболее частая срединная, подвздошно-паховая область, правое подреберье, поясничная область
Клиника	асимметрия брюшной стенки, послеоперационный рубец, грыжевое выпячивание, размеры, которого изменяются в разных положениях больного. Размеры грыжевого дефекта определяются при пальпации живота в горизонтальном положении больного, боли, усиливающиеся при физической нагрузке, запоры, вздутие живота.
Трудоспособность	Снижается при обширных и гигантских грыжах.
Диагностика а) рентгенологическое исследование с контрастированием бариевой взвесью толстого и тонкого кишечника б) УЗИ	позволяет выявить наличие спаечного процесса в брюшной полости хорошо виден грыжевой дефект и его размеры
Осложнения	ущемление грыжи в грыжевом дефекте или в одной из камер грыжевого мешка, острая спаечная кишечная непроходимость в грыжевом мешке, разрыв, перфорация кишки.
Предоперационная подготовка больных с большими и гигантскими грыжами	при вправимой грыже вправление органов брюшной стенки и фиксация живота бандажом, чтобы избежать резкого повышения внутрибрюшного давления после операции
Оперативное лечение	а) доступ б) вскрытие грыжевого мешка с отделением органов брюшной полости от его стенок в) полное или частичное иссечение грыжевого мешка г) пластика передней брюшной стенки (фасциально-апоневротическая, мышечно-апоневротическая, аллопластика)
послеоперационные осложнения	раневые осложнения: гематома, серома, инфильтрат, нагноение раны