Мельченко н.И. Роль и статус больного в обществе

В любом обществе больной обладает особыми правами и снижен­ной степенью ответственности перед обществом. Его статус опреде­ляется правами и обязанностями, тесным образом связанными меж­ду собой. Во-первых, болезнь освобождает от профессиональной деятельности и ответственности, больной получает лист временной нетрудоспособности. Во-вторых, больничный лист дает право на помощь общества. Правом получения медицинской помощи пользу­ются все категории лиц (заключенные, военнопленные и т.д.). Это право закреплено в конституции. В-третьих, в зависимости от тяже­сти соматического страдания внутри контингента больных, если речь идет об оказании помощи в условиях массового поражения населе­ния (войны, эпидемии, стихийные бедствия), очередность ее оказа­ния определяется тяжестью состояния.

Кроме прав у больного есть обязанности. Первая и основная обя­занность больного - стремиться к выздоровлению, активному со­трудничеству с врачом. "Если больной не виновен в болезни, то, по крайней мере, виновен в потере веры в выздоровление," - считает общество. Если больной не хочет выздоравливать, т.е. лечиться, общество отказывает ему в социальном статусе больного (например, в выдаче больничного листа). Существуют особые условия выписки из стационара за нарушение режима лечения. Официальным под­тверждением болезни является визит к врачу и установление диагно­за, без чего пациент не получит больничный лист и не приобретет официальный статус больного.

Вторая обязанность больного касается случаев так называемых особых болезней, страдающих которыми общество принуждает ле­читься (СПИД, особо опасные инфекции, некоторые формы психи­ческих заболеваний).

И наконец, третья - поскольку больной обязан выздороветь, он обязан сотрудничать с врачом: подвергаться неприятным и порой болезненным процедурам, принимать лекарства - в медицине это называется деонтологией (должным поведением) больного. Если больной отказывается от этой обязанности, то врач (психолог) чув­ствует себя незаслуженно ущемленным в своих правах и проявляет завуалированную агрессию по отношению к больному, фрустрирующему его чувство профессионального самоуважения.

Психологические факторы, определяющие эффективность лечения (Ташлыков в.А.)

Неспецифические:

1. Ожидания пациента. Они могут носить реалистический или ми­фологический характер. Если они нереалистичны, то очень важно провести переориентацию пациента в нужном для процесса лечения направлении.

Как уже было сказано, ожидания пациента часто выражаются в возникновении плацебо-эффекта по механизму опосредованного внушения. Зависимые пациенты, склонные к передаче ответственно­сти, опеке, получая это от лечащего коллектива, освобождаются от тревоги, и уже в первые дни лечения у них отмечается снижение субъективных проявлений болезни (боли, жалоб, вегетососудистых нарушений, обусловленных страхом и беспомощностью), т.е. отме­чается положительный плацебо-эффект, обусловленный чисто пси­хологическими факторами. Однако плацебо-эффект, связанный с началом терапии, быстро истощается и идет на убыль. Продолжи­тельность плацебо-эффекта зависит от характера терапевтической среды и поведения медицинских работников. В.А. Ташлыков описы­вает "выписной" плацебо-эффект невротиков, у которых перед вы­пиской происходит "возвращение" симптоматики вследствие опасе­ния вернуться в неблагоприятную семейную или производственную обстановку. Если в комплексном психотерапевтическом воздействии эти факторы "внешней среды" не учитывались, не проводилась рабо­та с семьей, не разбирались аспекты будущей трудовой деятельности пациента, то "выписной" эффект обязательно имел место.

Отрицательный плацебо-эффект на лекарственные средства мо­жет быть обусловлен неправильной информацией. Негативное отно­шение к фармакотерапии может крайне затруднить работу врача, даже исказить истинное действие препарата. В этом случае уместно позитивное информирование пациента о препарате, своевременное предупреждение о возможных побочных действиях. Кроме того, реакция пациента на лекарственную терапию может быть тонким индикатором эмоционального взаимоотношения с врачом. По сло­вам М. Балинта, "врач - сам лекарство... и в своем поведении должен быть свободен от побочных эффектов". Прием больным лекарства - это не просто введение препарата в организм, а сложный акт взаи­модействия больного с врачом.

2. Уровень информированности пациента о заболевании. Перед "входом в болезнь" пациент испытывает повышенную тревогу. Бо­лезнь порождает страх перед неизвестностью. Часто, испытывая негативные чувства, пациент не высказывает их в беседе с врачом, боясь услышать подтверждение собственных опасений. Поэтому очень важной психологической задачей является создание безопас­ного психологического пространства и атмосферы доверия, в кото­рой пациент может свободно поделиться своими сомнениями. Ин­формирование о болезни должно проводиться с учетом индивиду­ально-психологических особенностей личности. Врачу важно знать стрессоустойчивость пациента, тип и способы его психической за­щиты. Необходимо с надлежащей долей оптимизма, избегая специ­альной профессиональной терминологии, не запугивая и не утрируя тяжести происходящего, дать пациенту информацию о причине воз­никновения у него данной болезни, особенно подчеркнув значение лечения. Если речь идет об особо неблагоприятном прогнозе, то диагноз, как правило, полностью не сообщается больному. Иногда речь идет о "замещающем диагнозе", когда говорится "правда, но не вся", а та, которая соответствует психологической ситуации пациен­та. В большей степени врач информирует такого пациента об эффек­тивности правильно проводимой терапии для повышения мотива­ции к сотрудничеству и лечению. Психологический эффект возраста­ет в условиях групповой работы с кругом аналогичных пациентов (начинает действовать психологический закон разделения опаснос­ти: "я не одинок"). Необходимо правильно проводить психологичес­кий отбор больных при палатном размещении для профилактики эгротогенных влияний. При проведении групповой работы важно включать в "группу поддержки" больных с аналогичным диагнозом, имеющих позитивный результат терапии. В группу поддержки вклю­чают и выписанных пациентов, которые специально приходят в ста­ционар оказывать такую же психологическую помощь, какую полу­чили сами.

Информация о тяжелой болезни должна быть дозированной. Одним из источников информационной ятрогении является поспеш­ное сообщение больному предположительного диагноза, еще не подтвержденных данных. Правильная, дозированная, ориентирован­ная на мобилизацию к сотрудничеству информация - необходимое условие безопасного психологического климата и позитивного на­строя пациента на лечение. Полезно добиваться "лечебной перспективы", чтобы пациент видел позитивный эффект терапии, те новые рубежи, к которым он идет.

Очень важен контроль за информационным процессом с помо­щью обратной связи, которую можно получить, используя следую­щие приемы в беседе с пациентом, особенно на завершающем этапе визита: суммирование ("что вы почерпнули из сказанного мной?"); постановка открытого вопроса, приглашающего к диалогу; выход на перспективу ("что вы собираетесь делать с этой информацией?", "как вы будете ее использовать?").

3. Эмоциональная поддержка, оказываемая лечащим коллективом. Эмоциональная поддержка - это умение показать пациенту, что его полностью принимают как личность, разделяют его трудности и понимают его переживания. Профессионально важным качеством врача является эмпатия - способность почувствовать и понять пере­живания другого. Особое значение в иерархии психологического мастерства имеет владение смещением фокуса, умение видеть не только поведение и сигналы пациента, по и наблюдать свои реак­ции, видеть себя со стороны "глазами пациента", контролируя свои высказывания, интонации, мимику, взгляд.

Эмоциональную поддержку не надо путать со сверхидентифика­цией с пациентом, которая часто имеет место у молодых специали­стов. Эмоциональная поддержка не исключает критики (не личности пациента, а его поведения), иногда необходимой конфронтации. Вов­ремя проведенный критический анализ повышает самооценку, дела­ет человека сильнее, укрепляет его активную позицию. Это, конеч­но, не относится к тяжелому или умирающему больному - здесь конфронтация недопустима. Основная задача при психологической работе с таким пациентом - показать его значимость и ценность как личности, помочь ему подвести жизненные итоги, освободить от чувства незавершенности и вины.

4. Совместимость врача и больного (совместимость позиций отно­сительно болезни, выбранного лечения, особенности психоэмоцио­нального контакта между ними).

Специфические:

1. Мотивация пациента к лечению. Мотивация к лечению тесно связана с отношением к болезни и методам терапии. Формированию мотивации к лечению способствуют профессионализм врача, его оптимизм и вера в выздоровление пациента, толерантность к эмоци­ональным реакциям больного, умение устанавливать обратную связь.

В.А. Ташлыков выявил следующие установки пациентов, влияю­щие на мотивацию к терапии:

- установка на полное информирование, установление точного диагноза, короткий курс лечения доминирует у пациентов с гармоничным и необходимо-упорствующим отношением к болезни (такая установка носит активный характер, но огра­ничивает глубокую психотерапевтическую работу);

- установка на "магическое исцеление" (ожидания этих больных связаны с "гипнозом", новыми лекарственными "чудодействен­ными" методами, этот контингент требует переориентации с формированием адекватного отношения к лечению, настрою на длительную работу и активное сотрудничество);

- установка на эмпатийное отношение и эмоциональную под­держку, стремление к "признанию в болезни" (реальная моти­вация к выздоровлению минимальна, поэтому переконструи­руя отношения пациента, необходимо найти новые, привлека­тельные, связанные с выздоровлением жизненные цели);

- установка, отражающая потребность разобраться в своих лич­ных проблемах и конфликтах, с которыми пациенты связыва­ют развитие заболевания; установка на симптоматическое улуч­шение (эти пациенты ориентированы на терапию "с одного выстрела", собственная концепция болезни у них отсутствует). Знание установок больного способствует выработке правильного подхода, позволяет врачу быть гибким, использовать специфические адекватные психологические воздействия.

2. Реалистичность психотерапевтических целей специалиста. Про­водя специальные психотерапевтические мероприятия в комплекс­ном лечении заболевания, важно оценить правильность выбора того или иного метода психотерапии и психокоррекции.

Нереалистичные цели, в первую очередь, обусловлены неадекват­ной оценкой терапевтом своих возможностей и возможностей паци­ента: врач не всегда владеет всем диапазоном терапевтических мето­дов, а пациент не всегда способен "поддаться" избранному методу, как универсальному. Конкретные терапевтические цели всегда дол­жны быть соотнесены со специфическими возможностями того или иного метода. Например, в кардиохирургии снятие страха перед операцией требует специальной вводной психотерапевтической под­готовки пациента: выяснения его сомнений и опасений, предоставле­ния информации и поддержки, в ряде случаев суггестивной терапии, вселяющей надежду на благоприятный исход операции. Тактика психотерапевта должна быть гибкой, учитывать проявления болез­ни в момент "здесь и сейчас", выявлять мишени для психотерапевти­ческого воздействия. Иными словами, проводя психотерапию, необ­ходимо точно знать характер применения конкретного метода при данном заболевании, четко диагностировать личность больного и психологический симптомокомплекс, границы и формы конкретно избранного метода в соотнесении с индивидуально-психологически­ми особенностями больного и системой его социальных связей, от­ношений и адаптивных возможностей.

Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: Аргус, 1995. - 360 с. (с. 207-260)