Пезешкиан н. Ожирение

Способность здесь и теперь доставить себе что-то приятное

Определение

Под ожирением понимают сверхнормалъную прибавку массы тела (более чем на 20 %), которая обусловлена экзогенными (повышенное потребление пищи в семье, общественные влия­ния) или эндогенными факторами (гормональные или, чаще, психические расстройства).

Симптоматика

У многих страдающих ожирением отсутствует критический взгляд на свое состояние. Субъективно они считают, что едят не слишком много. Типичны так называемые приступы обжор­ства (прежде всего по вечерам и ночам), навязчивое потребле­ние пищи в ситуациях напряжения и конфликтов, чувства вины и страха в отношении еды и попеременные фазы чрезмерного потребления пищи и голодания.

Транскультурный аспект и эпидемиология

По данным немецкого федерального правительства за 1988 г., почти каждый житель Германии переедал в день по 1500 кало­рий. В 1986 г. в Германии на лечение заболеваний, связанных с питанием, было выделено 50 млрд DM. Степень полноты, по данным Bischof И Herrmann (1986a). сильно зависит от культу­ры, моды, социального слоя и времени. В Германии и англосак­сонских странах ожирение чаще возникает у женщин низших социальных слоев. В США было установлено, что дети полных родителей по своей комплекции значительно отличаются от тех детей, чьи родители стройны.

Обзор литературы

15 психоаналитической литературе после Wilff (1932) причина повышенной пищевой потребности рассматривается как поиск заместительных условий для неудовлетворенных эмоциональных притязаний. Происходит регрессия с фиксацией на оральной стадии, подчеркивается значение отношений мать дитя в генезе ожирения Battegay (1982), «голод» является также предрасположенностью к нарциссизму. По опыту Stunkard и др. (1980) и Brownell и др. (1987), эффективными являются техники поведенческой терапии. Большое влияние, согласно данным Kinze (1989), оказывают психологические факторы.

Пословицы и народная мудрость

Лучше иметь не полный желудок, чем полный рот забот; ненасытная ут­роба (загребущие руки); проглотить обиду; обрасти заботами; еда и питье тело с душой связывают (ср.: живот крепче на сердце легче); любовь проходит через желудок (ср.: путь к сердцу мужчины ведет через желудок).

Притча: «Разделенные обязанности»

Один торговец праздновал новоселье. Гостей щедро потчевал. На длинном столе стояли блюда с испускающим пар рисом, кабачками и баклажанами, ароматными супами, где плавали нежные белые куриные грудки. Были выставлены еще виноград, арбузы, огурцы и апельсины. Графины с различными соками должны были утолять жажду гостей. Все наслаждались этими великолепными яствами. Прежде всего мулла. Он набивал рот до отказа, а тому, что уже не лезло само помогал соком. Он так много запихивал себе за обе щеки, что его лицо, в конце концов, приобрело форму арбуза. «О, мулла, обратился тут к нему один из гостей, - разве ты хочешь лишить себя жизни, что так много и быстро ешь?» С полным ртом, и при этом еще откусывая от сочной арбузной дольки, мулла возразил: «Что сказал нам пророк? Он сказал: "Ешьте и пейте!" Я делаю только то, что велел пророк», «Но Бог и его пророки говорили также: "Не преувеличивать, знать меру! - отвечал ему гость. На это мулла возразил, пожав плечами: «Я ведь не единственный правоверный, вы все тоже правоверные! Одну часть завета: "ешьте и пейте!" выполняю я, другую "знайте меру!" должны соблюдать вы». Так ска­зал мулла и положил себе в рот еще горсть виноградин (Реchkian, 1977).

Аспекты самопомощи: развитие ожирения с точки зрения позитивной психотерапии

При быстром похудании никогда не исчезает жировой слой, а речь идет только о потере воды, что достигается благодаря эф­фекту обезвоживания. Ожирение менее чем в 5 % случаев является симптомом органического заболевания (болезнь Кушинга, аденома гипофиза и др.). Именно при ожирении психические и психосоциальные факторы играют решающую роль. В дополнение к назначению диеты или курса голодания следует спросить, что заставляет человека есть больше, чем это необходимо. Из раннего детства люди переносят, что еда является чем-то больше, чем просто поступление питательных веществ (например, внимание матери, «усыпление» потребностей, уменьшение чув­ства неудовольствия), это еще и те концепции, которые мы перенимаем в процессе воспитания («Ты должен хорошо есть, чтобы стать большим и сильным», «лучше лопнуть, чем что-ни­будь оставить богатому хозяину» - бережливость!) и которые отражают наше отношение к еде и наше пищевое поведение. Принцип «Еда и питье скрепляют душу с телом» наделяет про­цесс принятия ниши особым значением. Общение, внимание, защищенность и надежность достаются по принципу «Любовь идет через желудок». И рамках пятиступенчатой позитивной психотерапии при помощи позитивного подхода и содержатель­ного анализа (осознание пищевых концепций) закладываются основы полного смысла терапии. Ожирение понимается как по­ложительное отношение к Я, как актуализация ощущений, прежде всего вкуса, эстетики блюд, как щедрость и широта на­туры в отношении питания, как приверженность устоявшимся традициям в питании («Кто толст, тот прекрасен»).

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при ожирении

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование

Описание случая: «Лучше живот от еды, чем горб от работы!»

Техник 44 лет, который при росте 1,78 м имел массу тела 125 кг, обратился ко мне за консультацией по совету своего до­машнего врача, который участвовал в Неделе психотерапии в Бад Наухаймере. Как обычно и бывает в таких случаях, ника­кого нарушения обмена веществ у него обнаружено не было. С одной стороны, он жаловался только на избыточную массу, полгода лечился от диабета, и уже налицо были призна­ки гипертонии. С другой стороны, казалось, что свою избыточ­ную полноту он фатально принял как свою судьбу. К психоте­рапевту он пришел только но настоятельной просьбе своего до­машнего врача, который в течение длительного времени имел возможность наблюдать, как безуспешно проваливались все диеты, курсы санаторного лечения. Складывалось такое впечат­ление, что пациент чувствовал себя на сеансе психотерапии лишним, с интересом разглядывал обстановку приемного каби­нета и тщательно старался игнорировать меня. Начало лечения давалось очень трудно. Пациент ничего не говорил, кроме общих сведений о своем семейном положении, профессиональ­ной деятельности и замечания о том, что он уже привык к зло­словию по поводу своей фигуры и поэтому «у него нет больше комплексов» Когда мы завели разговор о его концепциях, получился вот такой диалог:

Терапевт: «Что особенно ценили ваши родители? Они ценили успехи в школе, со­вместное семейное времяпрепровождение, или у каждого были свои свободы и предпочтения?»

Йоханнес: «На школу они, конечно, обращали внимание, но особо важным для них была совместная еда. Моя мать отлично готовила. Когда у меня было много дел или я был раздражен, она была особенно нежна ко мне и готовила мне в утешение что-нибудь из моих любимых блюд».

Йоханнес прервал свой рассказ, как будто ему было больно говорить о привычках питаться в его семье.

Терапевт: «Какой девиз был в Вашем доме?»

Йоханнес: «У нас все было очень просто: еда и питье скрепляют душу. Я хороню помню, как, если я не хотел есть, мне приходилось слышать: «Что подано на стол, должно быть съедено»... Если я как-нибудь не мог съесть все, что недоеденное paзогревалось мне еще раз вечером. Когда я не мог есть, то мне говорилось: нет ничего другого. Каждый кусок хлеба, от которого я откусил, должен быть съеден мною без остатка (Йоханнес рассе­янно улыбнулся.) А еще мы были грозой трактирщиков. Как мы уплетали! У нас даже была на этот случай пословица: «Лучше лопнуть, чем что-нибудь оставить богатому хозяину». В этом я преуспеваю и сегодня. Когда у нас на работе устраивают застолье, не остается ничего. Я съедаю все. Мои коллеги усмехаются: «Лучше живот от еды, чем горб от работы». (Йоханнес доволь­но улыбается. На его покрасневшем лбу выступили крупные капли пота.)

Позитивное толкование: «Вы хорошо относитесь к себе и своим ощущениям, прежде всего вкусу, эстетике блюд, Вы щедры в отношении питания», заложило основу в изменении его точки зрения. Таким образом, мы легко смогли перейти к обсуждению укоренившихся привычек в питании.

Этот случай мы описываем также в книге «Позитивная се­менная психотерапия» для разъяснения значения концепция (Peseschkian, 1980, S.199ff).

Ступень 2: инвентаризация

Концепции почтительного отношения к еде тянулись из детства пациента. Мы подошли к переживанию, которое было очень важно для Йоханнеса. Когда ему было девять лет, его отец умер. Это было военное время, а вскоре наступила послевоен­ная пора. Пища была скудной, и мать Йоханнеса постоянно се­товала: «Что мы теперь будем делать, когда наш кормилец умер?» Роль отца фокусировалась в его функции добытчика пропи­тания, и эта концепция отложилась в сознании Йоханнеса. Таким образом, еда приобрела символический характер. Она стала для Йоханнеса символом доверия и безопасности, кото­рые он ассоциировал со своим отцом. Мысль о смерти кормиль­ца и подсознательное заключение о том, что ему самому придется умереть от голода, примела Йоханнеса к необходимости вновь и вновь убеждаться, что еды еще достаточно. Вот почему он съедал столько, сколько мог, и с каждым куском приобретал устойчивое чувство безопасности. Действуя так, он поступал в соответствии с семейными традициями уважения к еде. Даже сегодня, как он рассказал нам, его бабушка следила за тем, чтобы он ел достаточно. Когда он возвращался домой утром, отработав ночную смену, он не мог лечь спать, не поев хоро­шенько. За этим следила его бабушка, которая могла даже раз­будить его, обнаружив, что он не поел как следует.

Эти концепции были для Йоханнеса больше, чем просто идеологическим обоснованием. Для него это были принципы, которые в большой степени определяли образ его Я. Он мог идентифицироваться с ними, потому что вырос с ними и потому что они представляли в его сознании внимание, безопасность и даже достижения. Они были центром его системы, в котором сходилась большая часть его мотивов, целей и желаний. А раз эти концепции имели для него основополагающее значение, его попытки похудеть оказывались тщетными. Отношение к телу было для Йоханнеса предпочитаемой и чрезвычайно дифференцированной сферой переработки конфликтов. Он был изыс­канным кулинаром и гурманом, эпикурейцем и обжорой. Большое внимание, уделяемое собственному телу, сопровождалось дефицитом в сфере контактов. Кроме матери, бабушки и не­многих коллег по работе, Йоханнес не мог назвать кого-либо, с кем у него были бы дружеские отношения. У него было убе­дительное обоснование: «Если я столько вкалываю каждую неделю, откуда у меня время для друзей и компании?» И хит­ро, как запоздавшую мысль, добавил: «Что мне делать с гостя­ми в доме? Во-первых, они требуют затрат, а во-вторых, от за­столий я толстею». Йоханнес, действительно, был образцом трудолюбия и бережливости. Он сам соглашался работать сверхурочно, а также старался выходить в лучше оплачиваемые смены. Его очевидное трудолюбие коренилось в его бережливости.

Тем не менее эта потребность тоже была связана с уже из­вестной концепцией: ему нужны были большие заработки, чтобы быть уверенным, что у него всегда будет достаточно еды. В связи с этим Йоханнес вспоминал истории о военнопленных, которые даже годы спустя после освобождения не могли за­снуть, не имея куска хлеба под подушкой. Они просто не могли справиться со своей памятью о голоде, пережитом ими много лет назад.

Ступень 3: ситуативное ободрение

До сих пор акцент был сделан ил стадии наблюдения и инвента­ризации. Йоханнес получил в связи с этим доступ к его пробле­матике. Насколько живо Йоханнес рассказывал о своей еде и изли­шествах, настолько мало, казалось, волновали его контакты с ними людьми. Сильное впечатление на него произвело заме­чание, что контакты являются частью природы человека и что присуща потребность общаться в той же степени, в какой потребность есть. По и это не подтолкнуло его к разговору на данную тему. Его односторонность напомнила мне историю о разделенных обязанностях. Она не посвящена пи чувству вины, ни идеализации, ни негативным качествам и односторонности. Единственное, что эта притча может сказать пациенту: чтобы судить о чем-то, нужно увидеть это целиком. Я рассказал эту историю Йоханнесу. Он использовал ее как повод для рассказа о том, как ему хотелось бы иметь по­другу, но из-за его внешнего вида у него пока не было серьезной или длительной связи. И тут его бережливость вновь помогла ему превратить нужду в добродетель: «Жена обошлась бы мне в копеечку!» Но в отличие от того, как он говорил раньше. Йоханнес сказал это с ироническим блеском в глазах, не так уж серьезно относясь к сказанному. В качестве контрконцепции я рассказал ему о значимости контактов на Востоке, о том, насколько широки могут быть семейные связи, как контакты помогают человеку укрепить свое чувство без­опасности и самоуважения. Двигаясь в направлении диффе­ренциации, Йоханнес смог увидеть, что его бережливость и питание выполняли функцию замещения: вначале его отноше­нии с покойным отцом, затем социальных контактов с други-ми людьми.

Ступень 4: вербализация

На этой стадии Йоханнес смог сначала неуверенно и осторож­но, затем с любопытством и, наконец, энергично и настойчиво испробовать предложение изменить точку зрения. Параллельно с этим прорабатывалась его основная концепция бережливость.

Ступень 5: расширение системы целей

Ступень 5 была уже заложена, и Йоханнес уже не нуждался при этом в помощи. После того как он сознательно изменил свое поведение в отношении своей концепции усердия и береж­ливости и получил об этом положительную обратную связь от своего окружения, ему стало нетрудно приглашать других людей. При этом у пего наладились стабильные отношения с одной женщиной.

Собственно психотерапевтическое лечение проходило в 15 сеан­сов. Во время последних семи встреч пациент начал придержи­ваться дома диеты, которая на этот раз возымела успех. Спустя полгода после лечения Йоханнес снова побывал у меня. Он вы­глядел свежо и жизнерадостно, излучал тот же покой и невозмутимость, что и прежде, однако нее же был неузнаваем. Он похудел на 60 фунтов, занимался теперь спортом и планировал большое путешествие, которое хотел связать со своими спор­тивными увлечениями. Его артериальное давление нормализовалось, а диабет уже не нуждался в лечении. Похудание так разгрузило его жировой обмен, что выработка инсулина подже­лудочной железой снова выросла.

Все это стало возможным благодаря не только проявлению силы воли, но и в связи с изменением его жизненных принци­пов и расширением его концепций.

Нарушение глотания и кашель

Способность «проглатывать» конфликты, чтобы избежать их, или «прокашлять» кому-либо что-то, боясь ранить его словами или поступками

Определение

При синдроме нарушения глотания речь идет об ощущении чуже­родного тела в горле, которое возникает вследствие спазма верх­него отдела пищевода. Аэрофагией называют привычное заглаты­вание воздуха. Кардиоспазм, или ахалазия, представляет собой спастическое сужение нижнего отдела пищевода. При нарушени­ях глотания со рвотой содержимое желудка выбрасывается вслед­ствие действия ядов, механических, гормональных или психичес­ких раздражителей (отвращение, конфликты) посредством акти­визации диафрагмы и мышц передней брюшной стенки. При кашле речь идет о спастических дыхательных толчках, которые вызываются раздражением дыхательных путей.

Симптоматика

Пациенты с нарушением глотания жалуются - независимо от приема пищи на ощущение комка или застрявшего шарика в горле, из-за чего они постоянно поперхиваются или навязчиво стараются сглотнуть. Вследствие заглатывания воздуха возни­кает вздутие живота с ощущением распирания и сдавления, икотой и иногда болями в сердце. При кардиоспазме прием пищи и глотание осложняются тем, что накопившаяся пища не может попасть в желудок, что часто сопряжено со страхом. Больной с ахалазией почти всегда истощен. Различают сухой кашель и влажный, с отделением мокроты.

Транскультурный аспект и эпидемиология

У представителей различных культур, у которых возникает сильная социальная зависимость, например, от родителей, ро­дителей супруга, других людей, можно встретить нарушения глотания. Также в тех культурах, где учтивость и оказание зна­ков внимания очень важны, часто встречается повышенный кашлевой рефлекс. Таким способом человек освобождает окру­жающих и нагружает себя.

В одном исследовании Winter (1958-1959) обнаружил, что женщины страдают нарушениями глотания в 3 раза чаще муж­чин. По данным Brautigam и Christian (1973), около 10 % па­циентов с депрессиями страдают нарушениями глотания.

Обзор литературы

По Loch (1971) и Нuber (19HI), ощущение комка в горле представляет собой бессознательный отказ что-то проглотить (в переносном смысле). С точки зрения психоаналитического подхода подобная симптоматика обусловлена конверсией, г.е. вытесненные инстинктивные желания превращаются в телесные симптомы, они имеют символическое значение и нацелены на выгоду от болезни (Meyer, 1473; Alexander, 1971). Микроциркуляция слизистых, по Thaler (1980), особенно подвергается адренергическому влиянию при эмоци­ональной нагрузке. По данным Schmeder (1986), иммунная защита слизистых также ослабляется при длительном агрессивном состоянии. По мнению Luban-Plozza и Pdldinger (1977), кашель может представлять собой также попытку выпустить («вытолкнуть») внутренние стремления, которые кажут­ся чуждыми и опасными.

Пословицы и народная мудрость

Комок стоит в горле (подступил к горлу); понести ущерб; петля вокруг шеи затягивалась все туже; я не могу этого про­глотить; с души воротит, муторно.

Метафора «Золотой шар»

Ту любовь, что я получил от своего отца, я не вернул ему, потому что, будучи ребенком, не мог еще ценить таких даров и был суров к отцу.

Теперь у меня растет сын, так горячо любимый, как никто, моим отцовским сердцем; и я растрачиваю то, что было мною получено в детстве, на того, кто мне ничего не вернет. Ведь когда он станет мужчиной и станет думать, как все мужчины, он, как и я, пойдет собственным путем: с тоской, но без зависти, я буду смотреть, как он дарит моему внуку то, что предназначалось мне. Я устремляю свой взор далеко в будущее, в зеркало жизни: каждый с улыбкой бросает золотой шар дальше, но никто не возвращает его! (по Borries von Mimchhausen).

Аспекты самопомощи: развитие нарушений глотания и кашля с точки зрения позитивной психотерапии

Моторика пищевода контролируется также нервной системой При нормальном слюноотделении нес «гладко» спускается вниз. При симптоматическом влиянии происходит уменьшение слюноотделения, появляется «сухость во рту» («в горле пересохло»). При парасимпатической реакции могут возникать спаз­мы в пищеводе, что приводит к появлению ощущения чужерод­ного тела или куска в горле, как будто «что-то давит на горло. При нарушениях глотания возникает внутренняя защита против поглощения. Глотание тем не менее происходит, но защита в той или иной степени срабатывает и возникает протест, выра­жаемый через симптоматику. Ритуализированная вежливость не позволяет пациенту открыто говорить о конфликтах. Он уже в раннем детстве научился «проглатывать» обиды («Когда взрослые разговаривают, ребенку следует помолчать!»). В анамнезе пациентов с хроническим кашлем постоянно прихо­дится сталкиваться с игнорированием собственных потребнос­тей, избеганием конфронтации и подавлением агрессивных тен­денций («Умнейший уступит», «Только не спорьте!», «Дети должны слушаться!»). В кашле можно увидеть первый осто­рожный амбивалентный протест против концепций семьи и ок­ружающею мира. Психологическое значение глотания и кашля очевидно. Пациент с ощущением комка в горле подсознательно отказывается пропустить в себя что-то нежелаемое («Это никак не может улечься во мне», «Я сыт по горло»). Человек, который кашляет, может быть уверен, что окружающие рефлекторно пово­рачиваются к нему. Кашлем можно мешать, злить, провоцировать и ранить. «Я кашляю тебе что-то» означает: «Я не готов испол­нить твои желания, но я не могу сказать тебе «нет», потому что не хочу тебя травмировать» (в случае отношений).

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при нарушении глотания и кашле

Описание случая: «Я не знаю, что будет дальше». Еще с 1985 г. я страдаю различными расстройствами, которые в последнее время проявляются все чаще. По утрам я не могу выдавить из себя ни звука, бывают тошнота и рвота. К этому можно прибавить слабость, нарушения сна и одышку. С середины 1987 г. присоединился кашель. Мои многочисленные больничные листы привели в 1988 г. к увольнению Я полностью утратила мужество и радость жизни. Мое состояние причиняет мне столько неприят­ностей, что я не знаю, что будет дальше.

Актуальная конфликтная ситуация пациентки состоит, с одной стороны, в проблематике справедливости в профессиональной сфере и отношениях с мужем, с другой - в проблеме приобре­тения самостоятельности, отделения от своих родителей. При этом актуализируется следующий базовый конфликт: до 5 лет больная воспитывалась исключительно матерью и бабушкой, которые очень баловали девочку. Образовалась очень сильная связь мать дочь и зависимость пациентки от матери. Позднее возвратившийся в дом отец вдруг начал предъявлять высокие требования к дочери. Критериями эмоционального принятия являлись, прежде всего, доказательства успеха в областях усер­дие/деятельность, аккуратность, вежливость и верность. Хотя эти неожиданные требования воспринимались пациенткой как большая несправедливость, она идентифицировалась с нор­мами социализации обычно строгого отца. Неверность мужа яв­ляется для нее глубочайшим оскорблением, на которое она сре­агировала желанием скорейшего развода. В то же время воз­никли проблемы с шефом, на которого она переносила свое ам­бивалентное отношение к отцу. Его высокие требования были восприняты пациенткой как большая несправедливость, что способствовало актуализации базового конфликта. Возникав­шие при этом агрессивные импульсы она могла переработать, только направляя их против собственного Я-тело.

При моей интерпретации, что она развила в себе способность кому-либо, кто несправедлив по отношению к ней, что-нибудь «накашлять», пациентка усмехнулась: «Вполне можно сказать и так, но если бы я знала последствия!»

Лечение проходило в рамках пятиступенчатой терапии в те­чение 8 мес (28 сеансов) при частичном вовлечении партнера. В центре внимания находились актуальные способности справед­ливость, верность и вера. Метафора «Золотой шар» была задействована в психотерапии, чтобы облегчить пациентке процесс отделения от прошлого. Так она смогла увидеть опыт своего прошлого в новом свете.

Макарова О.Ф. Психология и практика. Ежегодник Российского Психологического общества. - Т.4, Вып. 5, Ярославль, 1998. – С.62-65.