Малкина-Пых и.Г. Функциональная (психосоматическая) стерильность

Картина личности

Однозначной специфики типа личности не существует. Goldschmidt (1973) по данным литературы формулирует две наиболее распространенные личностные характеристики:

Выступающая в мужской роли, соперничающая жен­щина с выраженным стремлением к доминированию и желанием не независимости.

Физически и психически незрелая женщина, зависимое положение которой представляет собой наиболее яркий признак.

Другие авторы говорят об отклонении материнской роли или женской роли вообще как о личностном признаке функ­ционально стерильных женщин. Психодинамически психо­логическая защита от беременности, родов и материнства оказывается связанной ранними отношениями с матерью.

Bibring (цит. по Бройтигам и др., 1999) связывает значе­ние беременности и материнства с отношениями между парт­нерами, с отношениями женщины к себе самой и ребенку. Интенсивные отношения между партнерами ведут через го­товность к зачатию, к тому, что часть любимого партнера ста­новится частью Я женщины. Это вторжение должно прини­маться женщиной. Ребенок представляет для нее тогда ее са­му, представительство отца ребенка и представительство ее собственного Я.

Психотерапия

Зачатие ставит женщину перед задачей интеграции в сво­ем теле растущего ребенка с последующим отпусканием его. Для лабильной личности это может оказаться непосильной нагрузкой и чревато серьезной опасностью дезинтеграции личности. Психотерапевт должен поэтому удостовериться, не служит ли функциональная стерильность возможной самоза­щите больной, снятие которой может иметь фатальные по­следствия.

Предположение о функциональной природе бесплодия возникает на практике, когда у одною или обоих партнеров накапливаются психические и психосоматические симптомы

и одновременно у женщины отмечается аменорея, ановуляция или фолликулярная недостаточность. Психодинамика при нереализованном желании иметь детей может также вли­ять на отношения психотерапевта и больного. Richter, Stauber (1983) обращают внимание на следующие аспекты лечения при нереальном и ювинильном желании иметь детей:

Бесплодные пары со «сверхценным» желанием детей. Силь­ное давление страдания, приступообразный «голод по де­тям», поиск специалистов. Активны преимущественно пациентки. Отношения с больными затруднены.

Бесплодные пары с «сильным» желанием детей. Умерен­ное давление страдания, желание хирургического меди­цинского вмешательства.

Бесплодные пары со «здоровым желанием» детей. Невы­сокое давление страдания (колебания относительно хи­рургических методов).

Социальная компенсация фрустрированного желания де­тей. Уравновешенные отношения с психотерапевтом. Soldschmidt (1973) поставил вопрос о терапии не больных с функциональным бесплодием, а функционально бесплод­ных браков. В соответствии с этим в план терапии должна входить коррекция партнерских отношений.

Тип партнерских отношений при функциональном бес­плодии часто симбиотический. Отношения демонстрируют стабильный иерархический порядок: один партнер доминиру­ет в поведении, другой приспосабливается.

Для продуктивного использования возможностей экстра­корпорального оплодотворения, которые для многих бесплод­ных пар стали большой надеждой, следует учитывать интрапсихическую динамику и формы взаимодействия в партнер­ских отношениях.

Для лечащего психотерапевта «сверхценное» желание ре­бенка с настаиванием на медицинских вмешательствах и со­путствующими реактивными депрессивными проявлениями и психосоматической симптоматикой можем быть указанием на то, что психодинамические аспекты нуждаются в особом рассмотрении прежде, чем будут приняты решения о меди­цинских операциях.

Успешно используются методы транзактного анализа, арт-терапии, психосинтеза, психодрамы, гештальт-терапии, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии.

Психосоматические аспекты при гетерологичном и экстракорпоральном оплодотворении

Совершенно новая задача психосоматической консульта­ции - использование современных методик гомологичного и в еще большей степени гетерологичного оплодотворения, а также экстракорпорального оплодотворения. Эти новые тех­нические возможности, при которых оплодотворение полно­стью отделяется от сексуальности, вызывают большие психи­ческие проблемы. Прежде всего, заинтересованные пары вы­сказывают желание абсолютного сохранения тайны, в том числе личного и постоянного консультирования только у од­ного психотерапевта, а также учета их психических проблем в качестве важнейшей просьбы. Это та область, где настоятель­но необходима совместная деятельность гинеколога с психо-соматиком в рамках консультационной службы (Brautigam, Clement. 1989).

Опыт показывает, что трудности при гетерологичном и соответственно при экстракорпоральном оплодотворении ожидаются скорее всего в тех семьях, в которых у обоих суп­ругов нет полного единства в желании иметь ребенка. Небла­гоприятно действует также недостаточная уравновешенность партнера, прежде всего когда и без того слабый в своем поло­жении бесплодный отец, который биологически не в состоя­нии выполнить свою роль, социально должен ее выполним.. но ему в этом мешает психологическая слабость.

Своего рода тестом для часто сверхценной озабоченности желанием иметь ребенка, появление которого должно разре­шить как конфликт личности, так и конфликт пары, является вопрос: «Можете ли вы представить себе дальнейшую совме­стную жизнь без детей?» Если на этот вопрос ответ абсолютно отрицательный, необходимо дальнейшее выяснение его подо­плеки.

Психосоматика спонтанного аборта и преждевременных родов

Известно, что 14-20% всех клинически диагностирован­ных беременностей кончаются спонтанными абортами. Однако психической переработке выкидышей в клинической практики и научных исследованиях долго не придавали особого зна­чения, поскольку большинство спонтанных абортов происхо­дит на ранних сроках беременности. Исходя из представле­ния, что связь с растущим плодом возникает позже, хотя бы при появлении движений ребенка, психотерапевты обычно ограничиваются советом поскорее забеременеть снова и забыть о выкидыше. Кроме того, отсутствие ритуальных форм траура и соболезнований также делает эту потерю несущест­венной и допускает психическую переработку в виде «скрыто­го траура».

Лишь казуистические случаи и исследовательские данные показывают наличие выраженных и стойких, и нона втяги­вающихся реакции, сравнимых с теми, которые описываются при потере близких людей. При этом появляются симптомы скорби (печаль, потеря аппетита, расстройства сна, возбуди­мость, снижение общей активности, мысли об умершем ре­бенке, повторяющиеся сновидения), а также интенсивные проявления враждебности по отношению к медицин­скому персоналу, чувство зависти к матерям и беременным женщинам, самоупреки и чувство вины, суицидальные мысли и страх смерти. Особенно явственны напряжение в партнер­ских отношениях и изменение отношений с уже имеющимися детьми от пренебрежения ими до сверхзаботливости и тре­вожности.

При интенсивном выявлении причинных факторов обна­руживаемся, что значительная часть выкидышей (25 - 50%) не обусловлена органическими причинами (например, хро­мосомными отклонениями, инфекциями на ранних сроках беременности, изменениями шейки матки или самой матки). Кроме того, оказалось, что при привычных выкидышах благодаря усиленном вниманию психотерапевтов и во многом независимо от характера применяющегося лечения даваемые психотерапевтами советы приводя к недонашиванию следующей беременности. В течение нескольких десятилетий исследователи пытаются объяснить с психосоматических по­шипи привычные выкидыши как психосоматическое разре­шение конфликта, касающегося проблем женственности материнства (Deutsch, 1954) на преэдиповом или эдиповом уровне (Peins, 1990). Эти предположения следует принимать с большой осторожностью, так как они не только труднодока­зуемы, но и могут способствовать усилению чувства вины и самоупреков у этих женщин. К тому же следует обращать внимание как на психическое состояние беременной, так и на психосоциальные факторы. Следует также полагать, что по­вторные выкидыши создают порочный круг страха, депрессии и психосоматических ощущений, которые способствуют но­вому выкидышу вследствие нейроэндокринных изменений и усиленного сокращения матки (Hertz, Molinski, 1980).

Наряду с выяснением этого вопроса после спонтанного аборта важно обращать внимание на печаль и психическую реакцию женщины, которая очень нуждается в информации и советах. Необходимо дать ей эти советы в беседах и информи­ровать ее о психических последствиях спонтанного аборта.

Нелегальные, равно как и легальные, аборты, следствием которых может быть стерильность, часто приводят к тяжело­му внутреннему конфликту. Психически не переработанный аборт, особенно если супруг не причастен к нему и не несет за него ответственность, а женщина вынуждена была сделать все сама, приводит к осознанному или бессознательному кон­фликту и чувству вины со многими сопутствующими функ­циональными и психосоматическими нарушениями. Без со­мнения, непредусмотренная бездетность для женщины - чрезвычайная психическая нагрузка, которая, в свою очередь, может стать основой для многих патологических психических и психосоматических реакций. При этом часто наблюдаются длительные депрессии, месяцами длящиеся резкие колебания настроения, сверхценные идеи с аменорейными фазами, ко­торые могут привести к ложной беременности. Психотера­певтические советы и поддержка могут быть очень полезны, но прежде всего необходимо попытаться отвлечь женщину от овладевшего ею желания иметь ребенка, указав ей на другие задачи и иной смысл жизни.

Ложная беременность

Картина личности

Описанная в прошлом психиатрами «нервная беремен­ность», получившая затем название «ложная (мнимая, вооб­ражаемая) беременность» представляет собой наиболее яркий пример драматической психогенной соматизации. Это очень редкое в наши дни явление показывает, в какой степени и в каких границах может измениться женское тело под влиянием аутосуггестивных представлений. Мнимая беременность встречается чаще всего у одиноких, овдовевших или живущих изолированно женщин. Обычно она обусловлена только сильным желанием беременности, но в отдельных случаях на­блюдается при половых контактах, переживаемых с чувством вины. В этих случаях возникает представление о беременно­сти, которое может затем закрепляться с бредоподобной убеж­денностью на многие месяцы и даже годы вопреки отрицатель­ным результатам акушерского обследования. Как и больные с истинным бредом, эти женщины не поддаются коррекции ра­циональными доводами. Для них характерны не только субъ­ективные ощущения, свойственные нормальной беременно ста, такие как плохое самочувствие, рвота, особые пристрастия в еде, ощущение тяжести в животе. Многие из них описывают даже ощущения движения ребенка в теле, наступление схваток. Наблюдаются типичное нагрубание молочных желез, пигментация вокруг сосков, иногда даже выделение молози­ва, в ряде случаев обнаруживаются изменения шейки матки и наружных половых органов, как это наблюдается при исти­ной беременности. Женщина быстро полнеет, отмечаются все внешние признаки беременности. Химические и биологиче­ские пробы на беременность остаются отрицательными.

Психотерапия

В случаях ложной беременности терапевтически вряд ли удастся найти опору для вербальной психотерапии, так как эти женщины обычно непоколебимы и твердо придержива­ются своих представлений.

Успешно используются методы арт-терапии, психодрамы, тeлесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии.

Функциональные сексуальные расстройства

Картина личности

Качество сексуальных переживаний, особенно у жен-шины, в большей степени зависит от психологических и со­циологических факторов, а не от гормонального фона (Любан-Плоцца и др., 2000).

В основе отсутствия сексуальной реактивности женщины, с психоаналитической точки зрения, лежат глубинные невро­тические расстройства из прегенитальной фазы развития. С точки зрения коммуникативной теории, фригидность явля­ется выражением и следствием нарушенных межличностных отношений.

Импотенцию в свете психоаналитического подхода следу­ет понимать как защитный механизм Я против связанных с сексуальностью страхов. Эдипова ситуация с привязанностью к матери и соперническими чувствами по отношению к отцу решалась неадекватно; это привело к фиксации данного кон­фликта с формированием страхов вплоть до зрелого возраста Sigusch (1975). Возникшее в качестве защиты от страха функ­циональное нарушение обладает «Я-стабилизирующей» функ­цией. Поданным Thomas (1989), сексуальное поведение нару­шается только тогда, когда оно сопряжено со страхом. Он ви­дит «исключительно тесные связи между психологическими барьерами в сексуальной области и их телесным выражением, например, эректильными дисфункциями».

Различные сексуальные нарушения связаны с дефицитом необходимой просветительской информации. Очень важны­ми являются также принципы теории обучения, приведшие к разработке эффективных методов поведенческой терапии сек­суальных нарушений. Подходы теории обучения исходят из того. что. например, сексуальное переживание могло в свое время оказаться связанным с ощущением страха, так что впо­следствии возникающее сексуальное возбуждение всегда со­провождается страхом, затрудняющим нормальное сексуаль­ное функционирование. Так, импотенция во многих случаях обусловлена страхом перед импотенцией.

Очень важным является также коммуникационно-теоре­тический подход, т. к. сексуальный акт представляет собой одну из важнейших невербальных форм коммуникации в межчеловеческих отношениях, которая в особенности легко нарушается при дефектах вербальной и обшей коммуника­ции. В отдельных случаях, впрочем, трудно определить, явля­ются ли сексуальные нарушения следствием коммуникатив­ных, или общее расстройство коммуникации представляет со­бой следствие сексуального нарушения. Здесь разговорная терапия может принести существенный эффект.

Как и прежде, большое значение имеют глубинно-психо­логические и психодинамические подходы, поскольку речь часто идет о вытесненных конфликтах, ведущих к комплек­сам, фиксирующимся в неосознаваемых сферах. Они ведут к тяжелым сексуальным нарушениям, механизмы которых боль­ным не осознаются. Они могут быть вскрыты и обезврежены лишь в ходе психоаналитической терапии.

Представители психоаналитического направления считают, что в основе многих психологических и сексуальных про­блем лежат впечатления и переживания раннего детства, вы­тесненные в подсознание. Поэтому психотерапия направлена на проникновение в психические процессы, происходящие на бессознательном уровне. По мнению психоаналитиков, осоз­нание пациентом своих вытесненных инфантильных ком­плексов освобождает его от нервного напряжения, позволяет лучше разобраться в собственных потребностях и эмоциях и, таким образом, способствует выздоровлению. Весьма дли­тельная и трудоемкая психоаналитическая терапия при нару­шениях сексуальных функций в чистом виде применяется редко. Чаще в ходе терапии используют отдельные методики психоанализа (метод свободных ассоциаций, толкование сно­видений и т. д.), направленные на вскрытие глубинных пси­хологических механизмов сексуальных расстройств.

Что касается аналитических проблем при функциональ­ных сексуальных нарушениях, то ниже приводятся, по Becker (1988), важнейшие аналитические проблемы женских и муж­ских функциональных расстройств.

Аналитические аспекты при мужских функциональных сексуальных расстройствах:

Импотенция: страх кастрации; страх возмездия: эдипальная фиксация: постоянная конкуренция с мнимы­ми соперниками; страх перед агрессивными компонен­тами собственной сексуальности.

Ранняя эякуляция: эдипально идеализирующее отно­шение к женщине: не повредить, но также ничего не дать; уретральная фиксация: ничего не отдавать от себя.

Поздняя эякуляция: чувства вины делают наслаждение невозможным; нежелание отдавать из страха кастрации, при страхе потери Я, в оргастической регрессии (страх смерти).

Аналитические аспекты при женских функциональных сексуальных расстройствах:

Эдипальная фиксация: соблазняющий отец затрудняет свою замену; агрессивный отец ведет к регрессии на оральный уровень.

Проблемы женской идентичности: зависть к мужскому члену ведет к проекции фаллического всемогущества на партнера, не соответствующего идеалу.

Слабость Я: страх потери Я в оргастической регрессии (потеря контроля) ведет к страху и стыду.

Экзистенциональное направление в психотерапии делает акцент на осознаваемых психических процессах, связанных с бытием человека. Одна из наиболее известных концепций этого направления - логотерапия В. Франкла (1990). Соглас­но ей, утрата смысла своего существования порождает у чело­века ощущение духовной пустоты и безысходности (экзистен­циальный вакуум), что приводит к возникновению невроти­ческих расстройств. Половая жизнь таких людей нередко превращается в постоянною борьбу за чувственное наслажде­ние, поскольку в сексе они видят свою последнюю отдушину, возможность хоть на время забыть о своих проблемах. Одна­ко, чем больше человек стремится к наслаждению, тем силь­нее оно от него ускользает. Происходит смешение внимания с партнера на собственные сексуальные реакции во время ин­тимной близости, человек словно начинает подсматривать за собой и своими действиями, что нарушает автономную нерв­ную регуляцию половой сферы и может привести к расстрой­ствам потенции у мужчин и аноргазмии у женщин. Основная цель логотерапии заключается в том, чтобы дать пациенту возможность вновь обрести утраченный смысл жизни и по­мочь реализовать его. В рамках логотерапии разработаны эф­фективные методики устранения сексуальных дисфункций. Например, метод «парадоксальной интенции» заключается в том, что пациента заставляют желать того, чего он больше всего боится. Так, мужчине с ускоренной эякуляцией вместо безуспешно применяемых для удлинения полового акта тех­нических приемов и лекарств предлагают сознательным уси­лием воли стремиться осуществить семяизвержение с первых же фрикций. В ряде случаев это приводит к обратному резуль­тату и длительность полового акта возрастает.

Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. - М.: Медицина, 1996. – С.396 - 405.