Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
беременность и анастезия.pdf
Скачиваний:
17
Добавлен:
20.03.2016
Размер:
1.24 Mб
Скачать

Вестник отделения анестезиологии и реаниматологии Горно-Алтайской республиканской больницы

№ 9

Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения

Рекомендации для практикующих врачей г.Горно-Алтайск

2008

- 1 -

Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения

Предисловие

Цель публикации – создание своеобразной памятки о том, как правильно оказать анестезиологическую помощь женщинам при наличии у них беременности. Другая задача - помочь анестезиологам-реаниматологам в проведении интенсивной терапии при некоторых осложнениях беременности и родов. Ну а поскольку рекомендации носят немного учебный характер, в тексте есть вкрапления теории.

Советую обратить внимание на изменение в тактике инфузионной терапии у больных с преэклампсией. В первом варианте рекомендаций, который был подготовлен десять лет назад, я упоминал об этом. В настоящее время доктрина «минимальной инфузии» стала доминирующей, и я неоднократно убеж-

дался в ее правильности.

 

 

Рекомендация рассчитана, в пер-

вую

очередь,

на

анестезиологов-

реаниматологов,

работающих в район-

ном звене здравоохранения, для врачей центра медицины катастроф и отделений санавиации.

Глава 1 Беременность и роды: общие сведения

В процессе деторождения принято выделять несколько периодов:

1. Период беременности, который в свою очередь принято делить на триместры, месяцы, недели.

В среднем нормальная беременность длится 280±14 дней, или 39–42 недели, или девять акушерских месяцев, или три триместра. Беременность, продолжающаяся более 43 недель, считается переношенной, а менее 38 недель – недоношенной.

2. Роды. Их принято делить на стадии:

·Первая стадия родов начинается с началом родовой деятельности и заканчивается полным раскрытием шейки матки;

·Вторая стадия родов начинается с полного раскрытия шейки матки и -за канчивается рождением ребенка;

·Третья стадия родов начинается после рождения ребенка и заканчивается рождением плаценты и плодных оболочек;

3. Послеродовой период. Начинается сразу после окончания родов и длится 4– 6 недель.

Общие принципы проведения анестезиологических пособий у беременных женщин

· Анестезия

должна быть безопасной

для женщины

и не оказывать отрица-

тельного влияния на плод;

·На всех этапах проведения анестезиологического пособия следует максимально избегать эпизодов гипоксии и гипотонии у матери;

·Мониторинг должен, по крайней мере, включать в себя контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрию;

· При

условии

возникновения

угрозы

жизни матери, выбор анестезиологиче-

ского

пособия

осуществляется

в пер-

вую очередь, в ее интересах;

·Помнить, что почти во время всей беременности у рожениц сохраняется повышенный риск аспирационных осложнений;

Таблица 1.

Воздействие основных препаратов для анестезии, методов анестезии на мать и плод.

длядлязаметок

- 2 -

Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения

 

Анестетик

 

Минутный

Маточно –

Сократимость

Депрессия

 

Тератогенное

 

 

 

 

объем

плацентарный

 

действие на

 

 

 

 

 

матки

плода

 

 

 

 

 

сердца

кровоток

 

 

плод

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

закись азота

 

«

 

¯

 

«

«

 

 

­

 

 

Севофлуран

 

«

 

«

 

«

­

 

 

?

 

 

(1 МАК)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

изофлуран

 

¯

 

«

 

«

­

 

 

?

 

 

(1 МАК)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фторотан

 

 

¯¯

 

«

 

¯

­

 

 

­

 

 

(1 МАК)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

тиопентал

 

¯

 

«

 

«

­

 

 

«

 

 

натрия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

кетамин

 

 

­

 

¯

 

­­

­

 

 

?

 

 

диазепам

,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

мидазолам

 

¯

 

¯?

 

¯¯

­­­

 

?

 

 

и

дру

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

атарактики

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

пропофол

 

 

¯

 

¯?

 

¯?

­

 

 

?

 

 

местная

 

 

«

 

¯

 

«

«

 

 

«

 

 

анестезия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

фентанил

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

морфин

 

 

«

 

«

 

¯¯

­­­

 

«

 

 

промедол

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

эпиду-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ральная

 

 

¯

 

­

 

¯­

«

 

 

«

 

 

анестезия.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

спинальная

 

¯

 

­

 

¯­

«

 

 

«

 

 

анестезия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ким владеет врач», и то действует не

 

 

Примечание: ­ - увеличивает влияние.

 

всегда надежно.

 

 

 

 

 

¯- уменьшает влияние. « - не оказывает

 

Но в целом просматривается та-

 

влияния.

? – достоверные данные отсут-

 

 

ствуют.

 

 

 

 

 

 

кая закономерность: при проведении

 

 

 

 

 

 

 

 

анестезии у беременных риск развития

 

 

 

 

 

 

 

 

неприятностей для анестезиолога про-

 

При всей своей условности, дан-

 

порционален сроку беременности.

 

ная таблица позволяет понять логику ис-

 

 

 

 

 

 

 

 

пользования тех

или

иных

препаратов Неудивительно,

что

предложение

 

при обезболивании беременных женщин.

 

Mauriceau считать

беременность «девя-

 

Нет особых сомнений в том, что

 

тимесячной болезнью», нашло широкий

 

анестезия оказывает, как правило, нега-

 

отклик именно среди анестезиологов –

 

тивное действие на плод. В ранние сроки

 

реаниматологов.

 

 

 

 

 

– это тератогенное воздействие. Во вто-

 

Внимание!

Коллеги, если Вы прово-

 

ром триместре – увеличение риска преж-

 

 

девременных родов. В период родов–

 

дите анестезию у молодых женщин,

 

угнетающее действие.

 

 

 

всегда выясняйте, не беременна ли

 

Применительно

к

акушерству,

она. Если

беременна –

повод насто-

 

даже золотой постулат анестезиологии –

 

рожиться.

 

 

 

 

 

 

«лучший

метод

обезболивания тот, ка-

 

 

 

 

 

 

 

длядлязаметок

- 3 -

Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения

Выбор

анестезиологического

общепринятых норм.

 

пособия

 

в

первом

триместре

Вмешательства с целью пре-

 

рывания беременности тоже выполня-

беременности

 

 

 

 

 

ются в эти сроки. Принципиально любой

Проведение анестезиологического

из указанных методов, препаратов (или

пособия в эти сроки резко увеличивает

их сочетание) может быть использован.

риск преждевременного прерывания бе-

Из практических соображений чаще ис-

ременности. Причиной этому может слу-

пользуются препараты короткого дейст-

жить не только, а скорее, и не столько,

вия для внутривенной анестезии.

действие

препаратов

 

для

анестезии,

В связи с этим хочу обратить внимание

сколько сам операционный стресс, со-

на один аспект, который нечасто упоми-

провождающийся гиперкатехоламинеми-

нается в отечественных изданиях по ане-

ей, психоэмоциональной реакцией. Объ-

стезиологии –

удовлетворенность паци-

ем операции, место вмешательства, ха-

ентом анестезией (УПА). Мы решили вы-

рактер

основного

 

заболевания

тожеяснить, как

женщины, которым

проводи-

влияют

на

частоту

самопроизвольного

лось обезболивание по поводу медицин-

прерывания беременности.

 

 

 

ского аборта, субъективно оценивают тот

В первом триместре беременно-

или иной метод обезболивания. Предла-

сти (особенно в период со второй и по

гались три варианта ответа: воспомина-

девятую

неделю),

отмечается макси-

ния приятные; особых воспоминаний нет;

мальная чувствительность плода к тера-

воспоминания

негативные. Выявляли

тогенному

 

воздействию

лекарственных

значимые побочные эффекты– после-

препаратов, в том числе и средств, ис-

операционную тошноту и рвоту(ПОТР),

пользуемых

для анестезии. Объясняет-

послеоперационную боль (ПБ).

 

ся это тем, что именно в эти сроки у пло-

Были взяты наиболее распространенные

да происходит

органогенез.

Вот

по

методики:

 

 

 

этим причинам, если беременность же-

1 группа - кетамин 50 мг + реланиум 5 мг;

лательна, в указанные сроки плановые

2 группа - кетамин 50 мг + дроперидол

оперативные

вмешательства

лучше не

1,25 мг;

 

 

 

 

проводить.

 

 

 

 

 

 

 

 

3 группа – рекофол 200 мг;

 

В тех случаях, когда проведения

4 группа – рекофол 200 мг + кетамин

оперативного вмешательства нельзя из-

12.5мг;

 

 

 

 

бежать, а сохранение беременности же-

5 группа – рекофол 200 мг + кетамин

лательно, то препараты для наркоза, об-

25мг;

 

 

 

 

ладающие тератогенным действием, по-

Из полученных результатов сле-

вышающие тонус матки, ухудшающие

маточный кровоток, повышающие уро-

дует, что метод анестезии существенно

вень катехоламинов в крови, вводить не

влияет на удовлетворенность пациентов

следует. Как видно из таблицы 1, препа-

анестезией. В большинстве случаев низ-

ратов

и методов анестезии, удовлетво-

кая степень УПА связана с различными

ряющих таким требованиям, совсем не-

побочными

 

эффектами

анестетиков.

много:

это

 

наркотические

аналгетики,

Нельзя судить об УПА даже по наибо-

тиопентал натрия, местные и регионар-

лее тяжелым проявлениям послеопе-

ные методы анестезии. Противопоказа-

рационного дискомфорта – ПОТР, ПБ.

ны: кетамин, диазепам. Остальные пре-

Только комплексная оценка и подробный

параты имеют относительные противо-

опрос

пациента, позволяют

получить

показания.

Дозировки

анестезиологиче-

достоверные данные по УПА.

 

ских препаратов зависят от характера

Самую низкую степень(плохая

вмешательства,

индивидуальных

осо-

56%) УПА демонстрирует анестезия ке-

бенностей пациента,

и не отличаются от

тамином

в

сочетании с дроперидолом.

длядлязаметок

- 4 -

Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения

Следует

отметить,

что

каждая

третья

ствия анестезии. Во-вторых, по сравне-

женщина негативно отозвались об ане-

нию с более поздними сроками невысока

стезии, где в качестве основного анесте-

возбудимость

матки, и

соответственно,

тика использовался кетамин.

 

 

уменьшается

 

риск

самопроизвольных

Сочетание

рекофола

с

низкими

абортов. В-третьих, угнетающие влия-

дозами

кетамина 0,1-0,2

мг/кг,

не

имеет

ние анестетика на плод не является ак-

преимуществ перед моноанестезией ре-

туальной проблемой во втором тримест-

кофолом. Эти методы характеризуются

ре беременности. И именно в эти сроки

сравнительно

небольшим

количеством

проводятся

плановые

хирургические

послеоперационных осложнений, и соот-

вмешательства,

если

нет

возможности

ветственно, достаточно

высокой

степе-

отложить их до конца беременности.

 

нью УПА.

 

 

 

 

 

 

 

В этот период анестезиолог может

Лучшим из представленных в дан-

использовать, в принципе, любой препа-

ном исследовании методов

 

анестезии

рат или метод анестезии. Правда ане-

для искусственного прерывания бере-

стетики, повышающие тонус матки(см.

менности, является сочетание рекофола

таблицу 1) все - же использовать не ре-

2,5 – 3 мг/кг, и

кетамина 0,3 – 0,4 мг/кг.

комендуется.

Местная

и

регионарная

Данный метод обеспечивает как лучшее

анестезия являются методами выбора у

качество анестезии, так и высокую сте-

этих

пациентов.

Справедливости ради

пень (хорошая 88%) УПА. Эта

комбина-

следует заметить, что у отдельных боль-

ция демонстрирует и отчетливую анти-

ных спинальная и эпидуральная анесте-

депрессивную

активность.

Поэтому его

зия способна значительно повысить то-

применение особенно показано у паци-

нус матки, привести к клинически значи-

ентов с высокой степенью предопераци-

мой гипоксии плода. Это связано с рез-

онной тревожности.

 

 

 

 

 

ким

снижением

уровня циркулирующих

Подробно

с

этой

публикациейкатехоламинов

 

крови.

Обычно это

со-

можно ознакомиться в журнале «Вестник

стояние возникает сразу после введения

интенсивной терапии» №2, 2006г.

Заме-

анестетика и носит кратковременный ха-

чу, что часто используемое для анесте-

рактер. Очень редко оно требует меди-

зии сочетание: пропофол 200 мг + фен-

каментозной коррекции (нитроглицерин,

танил 50-100 мкг тоже обеспечивает вы-

токолитики).

 

 

 

 

 

сокую степень УПА, хотя и не обладает

 

К концу второго периода вероят-

антидепрессивной активностью.

 

 

ность преждевременных родов вновь на-

В настоящее время, когда удовле-

чинает возрастать. Поэтому должен осу-

творенность пациента полученным -ре

ществляться

мониторинг

сердцебиений

зультатом является одним из наиболее

плода и тонуса матки во время операции,

важных критериев работы врача, оценка

и особенно, в

 

послеоперационном

пе-

метода анестезии с этих позиций очень

риоде. Выявление угрожающих симпто-

актуальна и требует более глубокого изу-

мов позволит своевременно начать токо-

чения.

 

 

 

 

 

 

 

литическую терапию

 

 

 

Выбор анестезиологического пособия во втором триместре беременности

Следует сказать, что в этот период ситуация с выбором анестезиологического пособия упрощается. Причин этому несколько: во-первых, значительно уменьшается риск тератогенного воздей-

Выбор анестезиологического пособия в третьем триместре беременности

Именно в этот период врачу ане- стезиологу-реаниматологу районной больницы есть все шансы в полной мере ощутить все «прелести» акушерской анестезиологии, проводя обезболивание

длядлязаметок