- •Вестник ОАР № 9
- •Предисловие
- •Глава 1 Беременность и роды: общие сведения
- •Общие принципы проведения анестезиологических пособий у беременных женщин
- •Выбор анестезиологического пособия во втором триместре беременности
- •Выбор анестезиологического пособия в третьем триместре беременности
- •Основные факторы риска
- •Интубация желудка с целью опорожнения
- •Дополнительные меры профилактики аспирационного синдрома
- •Интубация больного в сознании
- •Быстрая индукция
- •Мониторинг во время интубации
- •Интубация в сознании
- •Ретроградная интубация
- •Общие сведения
- •Показания:
- •Противопоказания
- •Ингаляционные анестетики
- •Наркотические аналгетики
- •Тиопентал натрия
- •Кетамин
- •Бензодиазепины
- •Пропофол
- •Местные анестетики
- •Лечение угнетения плода
- •Лекарственная терапия тяжелого угнетения
- •Состояние матери и плода удовлетворительное
- •Общая анестезия.
- •Преимущества
- •Недостатки
- •Регионарная анестезия.
- •Преимущества
- •Недостатки:
- •Выводы
- •Глава 10. Проведение общей анестезии при кесаревом сечении
- •Подготовка
- •Преоксигенация
- •Введение анестетика
- •Введение миорелаксанта
- •Анестезия
- •Премедикация
- •Индукция
- •Период анестезии
- •Эпидуральная анестезия
- •Преимущества
- •Недостатки
- •Спинальная анестезия
- •Достоинства
- •Недостатки.
- •Подготовка к спинальной анестезии
- •Уровень анестезии
- •Порядок выполнения
- •Местные анестетики
- •Осложнения спинальной анестезии
- •Утеротоническая терапия
- •Токолитики
- •Препараты, влияющие на свертываемость крови
- •Глава 13. Акушерские кровотечения
- •Этапность оказания помощи
- •Массивная кровопотеря
- •Медикаментозная терапия
- •Часто встречаемые ошибки
- •Профилактика ДВС-синдрома
- •Лечение ДВС–синдрома
- •Местная остановка кровотечения
- •Критерии и причины
- •Профилактика маточных кровотечений
- •Основные понятия
- •Обследование и мониторинг
- •Инфузионная терапия
- •Порядок оказания помощи
- •Критерии HELLP-синдрома
- •Лечение
- •Отек мозга
- •Родоразрешение и анестезия
- •Послеоперационный период
- •Гипотензивная терапия
- •Если больная находится в коме
- •Острая почечная недостаточность
- •Основные причины АГ
- •Пытаемся понять, какая причина гипертензии у пациентки
- •Основные принципы антигиперензивной терапии
- •Почему нельзя слишком быстро снижать повышенное АД
- •Профилактика ТЭЛА
- •Противопоказания к назначению
- •Передозировка антикоагулянтов
- •Отдельные антикоагулянты
- •Основные рекомендации
- •Выбор антибиотика
- •Приложение
- •Дозирование антибактериальных препаратов у взрослых
- •Препараты для гипотензивной терапии
- •Доксазозин
- •Клонидин (Клофелин).
- •Лабеталол.
- •Нитроглицерин для инъекций
- •Нифедипин (кордафен, коринфар)
- •Нитропруссид натрия
- •Метилдопа.
- •Метопролол
- •Пропранолол
Вестник отделения анестезиологии и реаниматологии Горно-Алтайской республиканской больницы
№ 9
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
Рекомендации для практикующих врачей г.Горно-Алтайск
2008
- 1 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
Предисловие
Цель публикации – создание своеобразной памятки о том, как правильно оказать анестезиологическую помощь женщинам при наличии у них беременности. Другая задача - помочь анестезиологам-реаниматологам в проведении интенсивной терапии при некоторых осложнениях беременности и родов. Ну а поскольку рекомендации носят немного учебный характер, в тексте есть вкрапления теории.
Советую обратить внимание на изменение в тактике инфузионной терапии у больных с преэклампсией. В первом варианте рекомендаций, который был подготовлен десять лет назад, я упоминал об этом. В настоящее время доктрина «минимальной инфузии» стала доминирующей, и я неоднократно убеж-
дался в ее правильности. |
|
||
|
Рекомендация рассчитана, в пер- |
||
вую |
очередь, |
на |
анестезиологов- |
реаниматологов, |
работающих в район- |
ном звене здравоохранения, для врачей центра медицины катастроф и отделений санавиации.
Глава 1 Беременность и роды: общие сведения
В процессе деторождения принято выделять несколько периодов:
1. Период беременности, который в свою очередь принято делить на триместры, месяцы, недели.
В среднем нормальная беременность длится 280±14 дней, или 39–42 недели, или девять акушерских месяцев, или три триместра. Беременность, продолжающаяся более 43 недель, считается переношенной, а менее 38 недель – недоношенной.
2. Роды. Их принято делить на стадии:
·Первая стадия родов начинается с началом родовой деятельности и заканчивается полным раскрытием шейки матки;
·Вторая стадия родов начинается с полного раскрытия шейки матки и -за канчивается рождением ребенка;
·Третья стадия родов начинается после рождения ребенка и заканчивается рождением плаценты и плодных оболочек;
3. Послеродовой период. Начинается сразу после окончания родов и длится 4– 6 недель.
Общие принципы проведения анестезиологических пособий у беременных женщин
· Анестезия |
должна быть безопасной |
для женщины |
и не оказывать отрица- |
тельного влияния на плод;
·На всех этапах проведения анестезиологического пособия следует максимально избегать эпизодов гипоксии и гипотонии у матери;
·Мониторинг должен, по крайней мере, включать в себя контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрию;
· При |
условии |
возникновения |
угрозы |
жизни матери, выбор анестезиологиче- |
|||
ского |
пособия |
осуществляется |
в пер- |
вую очередь, в ее интересах;
·Помнить, что почти во время всей беременности у рожениц сохраняется повышенный риск аспирационных осложнений;
Таблица 1.
Воздействие основных препаратов для анестезии, методов анестезии на мать и плод.
длядлязаметок
- 2 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
|
Анестетик |
|
Минутный |
Маточно – |
Сократимость |
Депрессия |
|
Тератогенное |
|
||||
|
|
|
объем |
плацентарный |
|
действие на |
|
||||||
|
|
|
|
матки |
плода |
|
|
||||||
|
|
|
сердца |
кровоток |
|
|
плод |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
закись азота |
|
« |
|
¯ |
|
« |
« |
|
|
|
|
|
|
Севофлуран |
|
« |
|
« |
|
« |
|
|
|
? |
|
|
|
(1 МАК) |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изофлуран |
|
¯ |
|
« |
|
« |
|
|
|
? |
|
|
|
(1 МАК) |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фторотан |
|
|
¯¯ |
|
« |
|
¯ |
|
|
|
|
|
|
(1 МАК) |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тиопентал |
|
¯ |
|
« |
|
« |
|
|
|
« |
|
|
|
натрия |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кетамин |
|
|
|
|
¯ |
|
|
|
|
|
? |
|
|
диазепам |
, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мидазолам |
|
¯ |
|
¯? |
|
¯¯ |
|
|
? |
|
||
|
и |
дру |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
атарактики |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пропофол |
|
|
¯ |
|
¯? |
|
¯? |
|
|
|
? |
|
|
местная |
|
|
« |
|
¯ |
|
« |
« |
|
|
« |
|
|
анестезия |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фентанил |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
морфин |
|
|
« |
|
« |
|
¯¯ |
|
|
« |
|
|
|
промедол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эпиду- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ральная |
|
|
¯ |
|
|
|
¯ |
« |
|
|
« |
|
|
анестезия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спинальная |
|
¯ |
|
|
|
¯ |
« |
|
|
« |
|
|
|
анестезия |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ким владеет врач», и то действует не |
|
||||
|
Примечание: - увеличивает влияние. |
|
всегда надежно. |
|
|
|
|
||||||
|
¯- уменьшает влияние. « - не оказывает |
|
Но в целом просматривается та- |
||||||||||
|
влияния. |
? – достоверные данные отсут- |
|
||||||||||
|
ствуют. |
|
|
|
|
|
|
кая закономерность: при проведении |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
анестезии у беременных риск развития |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
неприятностей для анестезиолога про- |
|||||
|
При всей своей условности, дан- |
|
порционален сроку беременности. |
||||||||||
|
ная таблица позволяет понять логику ис- |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
пользования тех |
или |
иных |
препаратов Неудивительно, |
что |
предложение |
|||||||
|
при обезболивании беременных женщин. |
|
Mauriceau считать |
беременность «девя- |
|||||||||
|
Нет особых сомнений в том, что |
|
тимесячной болезнью», нашло широкий |
||||||||||
|
анестезия оказывает, как правило, нега- |
|
отклик именно среди анестезиологов – |
||||||||||
|
тивное действие на плод. В ранние сроки |
|
реаниматологов. |
|
|
|
|
||||||
|
– это тератогенное воздействие. Во вто- |
|
Внимание! |
Коллеги, если Вы прово- |
|||||||||
|
ром триместре – увеличение риска преж- |
|
|||||||||||
|
девременных родов. В период родов– |
|
дите анестезию у молодых женщин, |
||||||||||
|
угнетающее действие. |
|
|
|
всегда выясняйте, не беременна ли |
||||||||
|
Применительно |
к |
акушерству, |
она. Если |
беременна – |
повод насто- |
|||||||
|
даже золотой постулат анестезиологии – |
|
рожиться. |
|
|
|
|
|
|||||
|
«лучший |
метод |
обезболивания тот, ка- |
|
|
|
|
|
|
|
длядлязаметок
- 3 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
Выбор |
анестезиологического |
общепринятых норм. |
|
|||||||||||
пособия |
|
в |
первом |
триместре |
Вмешательства с целью пре- |
|||||||||
|
рывания беременности тоже выполня- |
|||||||||||||
беременности |
|
|
|
|
|
ются в эти сроки. Принципиально любой |
||||||||
Проведение анестезиологического |
из указанных методов, препаратов (или |
|||||||||||||
пособия в эти сроки резко увеличивает |
их сочетание) может быть использован. |
|||||||||||||
риск преждевременного прерывания бе- |
Из практических соображений чаще ис- |
|||||||||||||
ременности. Причиной этому может слу- |
пользуются препараты короткого дейст- |
|||||||||||||
жить не только, а скорее, и не столько, |
вия для внутривенной анестезии. |
|||||||||||||
действие |
препаратов |
|
для |
анестезии, |
В связи с этим хочу обратить внимание |
|||||||||
сколько сам операционный стресс, со- |
на один аспект, который нечасто упоми- |
|||||||||||||
провождающийся гиперкатехоламинеми- |
нается в отечественных изданиях по ане- |
|||||||||||||
ей, психоэмоциональной реакцией. Объ- |
стезиологии – |
удовлетворенность паци- |
||||||||||||
ем операции, место вмешательства, ха- |
ентом анестезией (УПА). Мы решили вы- |
|||||||||||||
рактер |
основного |
|
заболевания |
тожеяснить, как |
женщины, которым |
проводи- |
||||||||
влияют |
на |
частоту |
самопроизвольного |
лось обезболивание по поводу медицин- |
||||||||||
прерывания беременности. |
|
|
|
ского аборта, субъективно оценивают тот |
||||||||||
В первом триместре беременно- |
или иной метод обезболивания. Предла- |
|||||||||||||
сти (особенно в период со второй и по |
гались три варианта ответа: воспомина- |
|||||||||||||
девятую |
неделю), |
отмечается макси- |
ния приятные; особых воспоминаний нет; |
|||||||||||
мальная чувствительность плода к тера- |
воспоминания |
негативные. Выявляли |
||||||||||||
тогенному |
|
воздействию |
лекарственных |
значимые побочные эффекты– после- |
||||||||||
препаратов, в том числе и средств, ис- |
операционную тошноту и рвоту(ПОТР), |
|||||||||||||
пользуемых |
для анестезии. Объясняет- |
послеоперационную боль (ПБ). |
|
|||||||||||
ся это тем, что именно в эти сроки у пло- |
Были взяты наиболее распространенные |
|||||||||||||
да происходит |
органогенез. |
Вот |
по |
методики: |
|
|
|
|||||||
этим причинам, если беременность же- |
1 группа - кетамин 50 мг + реланиум 5 мг; |
|||||||||||||
лательна, в указанные сроки плановые |
2 группа - кетамин 50 мг + дроперидол |
|||||||||||||
оперативные |
вмешательства |
лучше не |
1,25 мг; |
|
|
|
|
|||||||
проводить. |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 группа – рекофол 200 мг; |
|
||||
В тех случаях, когда проведения |
4 группа – рекофол 200 мг + кетамин |
|||||||||||||
оперативного вмешательства нельзя из- |
12.5мг; |
|
|
|
|
|||||||||
бежать, а сохранение беременности же- |
5 группа – рекофол 200 мг + кетамин |
|||||||||||||
лательно, то препараты для наркоза, об- |
25мг; |
|
|
|
|
|||||||||
ладающие тератогенным действием, по- |
Из полученных результатов сле- |
|||||||||||||
вышающие тонус матки, ухудшающие |
||||||||||||||
маточный кровоток, повышающие уро- |
дует, что метод анестезии существенно |
|||||||||||||
вень катехоламинов в крови, вводить не |
влияет на удовлетворенность пациентов |
|||||||||||||
следует. Как видно из таблицы 1, препа- |
анестезией. В большинстве случаев низ- |
|||||||||||||
ратов |
и методов анестезии, удовлетво- |
кая степень УПА связана с различными |
||||||||||||
ряющих таким требованиям, совсем не- |
побочными |
|
эффектами |
анестетиков. |
||||||||||
много: |
это |
|
наркотические |
аналгетики, |
Нельзя судить об УПА даже по наибо- |
|||||||||
тиопентал натрия, местные и регионар- |
лее тяжелым проявлениям послеопе- |
|||||||||||||
ные методы анестезии. Противопоказа- |
рационного дискомфорта – ПОТР, ПБ. |
|||||||||||||
ны: кетамин, диазепам. Остальные пре- |
Только комплексная оценка и подробный |
|||||||||||||
параты имеют относительные противо- |
опрос |
пациента, позволяют |
получить |
|||||||||||
показания. |
Дозировки |
анестезиологиче- |
достоверные данные по УПА. |
|
||||||||||
ских препаратов зависят от характера |
Самую низкую степень(плохая |
|||||||||||||
вмешательства, |
индивидуальных |
осо- |
56%) УПА демонстрирует анестезия ке- |
|||||||||||
бенностей пациента, |
и не отличаются от |
тамином |
в |
сочетании с дроперидолом. |
длядлязаметок
- 4 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
Следует |
отметить, |
что |
каждая |
третья |
ствия анестезии. Во-вторых, по сравне- |
|||||||||
женщина негативно отозвались об ане- |
нию с более поздними сроками невысока |
|||||||||||||
стезии, где в качестве основного анесте- |
возбудимость |
матки, и |
соответственно, |
|||||||||||
тика использовался кетамин. |
|
|
уменьшается |
|
риск |
самопроизвольных |
||||||||
Сочетание |
рекофола |
с |
низкими |
абортов. В-третьих, угнетающие влия- |
||||||||||
дозами |
кетамина 0,1-0,2 |
мг/кг, |
не |
имеет |
ние анестетика на плод не является ак- |
|||||||||
преимуществ перед моноанестезией ре- |
туальной проблемой во втором тримест- |
|||||||||||||
кофолом. Эти методы характеризуются |
ре беременности. И именно в эти сроки |
|||||||||||||
сравнительно |
небольшим |
количеством |
проводятся |
плановые |
хирургические |
|||||||||
послеоперационных осложнений, и соот- |
вмешательства, |
если |
нет |
возможности |
||||||||||
ветственно, достаточно |
высокой |
степе- |
отложить их до конца беременности. |
|
||||||||||
нью УПА. |
|
|
|
|
|
|
|
В этот период анестезиолог может |
||||||
Лучшим из представленных в дан- |
использовать, в принципе, любой препа- |
|||||||||||||
ном исследовании методов |
|
анестезии |
рат или метод анестезии. Правда ане- |
|||||||||||
для искусственного прерывания бере- |
стетики, повышающие тонус матки(см. |
|||||||||||||
менности, является сочетание рекофола |
таблицу 1) все - же использовать не ре- |
|||||||||||||
2,5 – 3 мг/кг, и |
кетамина 0,3 – 0,4 мг/кг. |
комендуется. |
Местная |
и |
регионарная |
|||||||||
Данный метод обеспечивает как лучшее |
анестезия являются методами выбора у |
|||||||||||||
качество анестезии, так и высокую сте- |
этих |
пациентов. |
Справедливости ради |
|||||||||||
пень (хорошая 88%) УПА. Эта |
комбина- |
следует заметить, что у отдельных боль- |
||||||||||||
ция демонстрирует и отчетливую анти- |
ных спинальная и эпидуральная анесте- |
|||||||||||||
депрессивную |
активность. |
Поэтому его |
зия способна значительно повысить то- |
|||||||||||
применение особенно показано у паци- |
нус матки, привести к клинически значи- |
|||||||||||||
ентов с высокой степенью предопераци- |
мой гипоксии плода. Это связано с рез- |
|||||||||||||
онной тревожности. |
|
|
|
|
|
ким |
снижением |
уровня циркулирующих |
||||||
Подробно |
с |
этой |
публикациейкатехоламинов |
|
крови. |
Обычно это |
со- |
|||||||
можно ознакомиться в журнале «Вестник |
стояние возникает сразу после введения |
|||||||||||||
интенсивной терапии» №2, 2006г. |
Заме- |
анестетика и носит кратковременный ха- |
||||||||||||
чу, что часто используемое для анесте- |
рактер. Очень редко оно требует меди- |
|||||||||||||
зии сочетание: пропофол 200 мг + фен- |
каментозной коррекции (нитроглицерин, |
|||||||||||||
танил 50-100 мкг тоже обеспечивает вы- |
токолитики). |
|
|
|
|
|
||||||||
сокую степень УПА, хотя и не обладает |
|
К концу второго периода вероят- |
||||||||||||
антидепрессивной активностью. |
|
|
ность преждевременных родов вновь на- |
|||||||||||
В настоящее время, когда удовле- |
чинает возрастать. Поэтому должен осу- |
|||||||||||||
творенность пациента полученным -ре |
ществляться |
мониторинг |
сердцебиений |
|||||||||||
зультатом является одним из наиболее |
плода и тонуса матки во время операции, |
|||||||||||||
важных критериев работы врача, оценка |
и особенно, в |
|
послеоперационном |
пе- |
||||||||||
метода анестезии с этих позиций очень |
риоде. Выявление угрожающих симпто- |
|||||||||||||
актуальна и требует более глубокого изу- |
мов позволит своевременно начать токо- |
|||||||||||||
чения. |
|
|
|
|
|
|
|
литическую терапию |
|
|
|
Выбор анестезиологического пособия во втором триместре беременности
Следует сказать, что в этот период ситуация с выбором анестезиологического пособия упрощается. Причин этому несколько: во-первых, значительно уменьшается риск тератогенного воздей-
Выбор анестезиологического пособия в третьем триместре беременности
Именно в этот период врачу ане- стезиологу-реаниматологу районной больницы есть все шансы в полной мере ощутить все «прелести» акушерской анестезиологии, проводя обезболивание
длядлязаметок