белково-энергитическая недостаточность

Белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия)

Цель лекции: Ознакомить студентов с основными причинами, клиническими проявлениями гипотрофии, принципами дифференциальной диагностики и лечения.

План лекции:

1.Определение, этиология, классификация, патогенез гипотрофии.

2.Основные клинические синдромы.

3.Обследование и лечение ребенка с гипотрофией. Диетотерапия.

Основная литература:

1.Шабалов Н.П. Детские болезни Учебник.- С-Пб., 2010.

Гипотрофия (недостаточность питания)

это хроническое расстройство питания у детей раннего возраста, характеризующееся дефицитом массы тела (более чем на 10% от нормы) по отношению к росту и возрасту, обусловленное недостаточным поступлением в организм питательных веществ или нарушением их усвоения

Встречается чаще у детей до 2-х лет, чаще на первом году жизни.

МКБ-X

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ E 44 – E 46

E44.0 Умеренная белково-энергетическая недостаточность (БЭН)

E44.1 Легкая БЭН

E45 Задержка развития, обусловленная БЭН

E46 БЭН неуточненная

«НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Утверждена на XVI Съезде педиатров России (февраль 2009 г.)

Москва, 2010

2 точки зрения на термины

1.Гипотрофия и БЭН – синонимы

2.БЭН – обозначает только крайне тяжелые алиментарно-зависимые дефицитные заболевания - квашиоркор, маразм, а также переходные к ним состояния.

Этиология – 3 основные группы причин

•Недостаточное поступление пищевых веществ (дефицитное питание или затруднения при приеме пищи);

•Нарушение переваривания и усвоения пищи (синдром мальабсорбции);

•Неадекватное обеспечение повышенных потребностей в нутриентах (недоношенные дети, врожденные пороки сердца, хроническая патология легких, тяжелые инфекции, сопровождающихся катаболическим стрессом и др.).

Предрасполагающие факторы: Экзогенные, Эндогенные Экзогенные факторы 1) Алиментарные факторы:

Количественный недокорм (гипогалактия, плоский сосок, тугая грудь, срыгивание, рвота, гипоплазия нижней челюсти и т.д.),

Качественный недокорм (несбалансированное питание, позднее введение прикорма и т.д.) 2) Инфекционные заболевания (острые), сопровождающиеся интоксикацией, рвотой

(срыгиванием), частым стулом (кишечные инфекции, пиелонефрит, ВУИ и др.)

1

3) Хронические инфекционные заболевания (туберкулез и др.)

4)Токсические факторы (гипервитаминозы D, A, отравления, в т.ч. лекарственные, использование смесей с истекшим сроком годности)

5) Термическая и сочетанная травма Эндогенные факторы

Тяжелые неинфекционные заболевания (злокачественные опухоли, тяжелая сердечная, ДН)

ВПР (сердечно-сосудистой, бронхолегочной систем, желудочно-кишечного тракта, печени, МВС)

Врожденные или приобретенные поражения ЦНС (церебральная ишемия, внутричерепные кровоизлияния и др.)

Синдром мальабсорбции (целиакия, муковисцидоз, синдром короткой кишки и др.)

Врожденные иммунодефицитные состояния

Некоторые эндокринные заболевания (адрено-генитальный синдром, пангипопитуитаризм, б- нь Аддисона, наруш. функции щитовидной железы и др.)

Наследственные нарушения обмена веществ (галактоземия и др.)

Классификация гипотрофии

По времени возникновения (пренатальная = внутриутробная и постнатальная - развившаяся после рождения)

По дефициту массы

Классификация гипотрофий (по Е.В. Неудахину), 2001

В основе пренатальных гипотрофий лежат:

Нарушения в/у развития плода вследствие недостаточности плацентарного кровообращения

Воздействие инфекционных, наследственных и конституциональных особенностей матери,

Неблагоприятные социально-экономические, производственные, экологические факторы.

Зарубежные авторы пользуются классификацией Waterlow J.C., 1992

2

Острая БЭН проявляется преимущественной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту

Хроническая проявляется не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой роста.

Обе формы имеют 3 степени тяжести: легкую, средней тяжести и тяжелую.

Патогенез гипотрофии

-Определяется вызвавшим ее заболеванием, но во всех случаях он включает нарушения обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза.

-При любом заболевании резко возрастают энергопотребности – на 10-50%.

Гипотрофия – это стрессовая (неспецифическая) реакция растущего организма на действие любого повреждающего фактора.

При любой инфекции у ребенка – лихорадка, анорексия, сонливость, на фоне интоксикации возможны срыгивание, рвота

Все это ведет к снижению поступления пищевых в-в и угнетению активности ферментов ЖКТ (в т.ч. за счет повышения уровня соматостатина, тормозящего анаболизм.

Ферментативная активность ЖКТ, поджелудочной железы снижается пропорционально степени выраженности дефицита массы тела.

Поэтому, при гипотрофии 2 и 3 степени тяжести пищевая нагрузка, адекватная здоровому, может вызвать расстройство пищеварения.

Нарушение утилизации пищевых веществ, прежде всего белка, как в кишечнике так и в тканях.

У всех больных, пропорционально выраженности дефицита массы тела увеличивается экскреция азотистых продуктов с мочой

Развивается полигиповитаминоз

Дефицит микроэлементов (Fe, Zn, Cu), фолиевой кислоты и др. веществ, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга

Выявляется анемия

Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций

Снижается фагоцитоз, угнетается Т-лимфоидная система, что ведет к высокой инфекционной заболеваемости, что усугубляет расстройство питания.

При гипотрофии нарушаются функции печени: белково-синтетическая, антитоксическая, ацетилирующая, углеводная, жировая и др.

Нарушается функция всех органов и систем.

При гипотрофии выявляется такой тип реакции коры надпочечников, который является маркером хронической стрессовой реакции.

При гипотрофии 1-2 степени выявляется нарастающая симпатикотония, дисфункция коры надпочечников с увеличением содержания глюкокортикоидов и снижением проминералокортикоидов.

При 3 степени – децентрализация регуляции ВНС с переходом на автономные ее уровни, истощение коры надпочечников.

При хронической стрессовой реакции происходит переключение обмена веществ с преимущественно углеводного на преимущественно липидный. Поэтому выявляется: гиперлипидемия (увеличение концентрации триглицеридов, холестерина, фосфолипидов).

Выявляются признаки нарушения антиоксидантной защиты, дестабилизация клеточных мембран, гиперкоагуляционный синдром, централизация кровообращения на фоне гипердинамической реакции миокарда.

3

Для выяснения гармоничности, пропорциональности и физ.развития используют индексы Чулицкой Л.И. и Эрисмана Ф.Ф.

Индексы Чулицкой Л.И. (см)

1)Индекс упитанности (характеризует упитанность ребёнка) :

3хОкр.плеча + Окр.бедра + Окр.голени - Длина тела

2)Осевой индекс:

Длина ноги – Длина туловища

Уменьшение величины осевого индекса указывает на отставание роста нижних конечностей.

Индекс Эрисмана Ф.Ф. (см)

Окружность груди — полурост

Характеризует развитие грудной клетки и отчасти его упитанность

Чем лучше физически развит ребёнок, тем позднее у него окружность груди сравнивается с полуростом.

Нормы индексов (см)

Массо-ростовой коэффициент (МРК)

МРК = М тела новор. (г) / Длина тела новор. (см)

В норме МРК = 60 - 80

1 ст – 59 - 56

2 ст. – 55 – 50

3 ст. – 49 и меньше

Используется для диагностики внутриутробной гипотрофии (до 1 мес.)

Самостоятельно (см.учебник):

Клиническая картина по степеням

Что такое маразм и квашиоркор

Клинические проявления Синдром трофических нарушений:

Дефицит массы, в меньшей степени длины

Изменения кожи: снижение эластичности тургора, появление сухости

Полигиповитаминоз: ломкость ногтей, волос, заеды в углах рта, сухость кожи

Последовательное истончение подкожной клетчатки: туловище, конечности, лицо

Уменьшение мышечной массы

Синдром изменения функционального состояния ЦНС:

Малая активность, преобладают отрицательные эмоции, плохо вырабатываются условные рефлексы, мало чем интересуется, быстро истощается

Мышечная дистония

Нарушение терморегуляции: зябкость, мраморный колорит, всегда холодные конечности

4

Синдром пониженной пищевой толерантности:

Снижение аппетита до анорексии, избирательный аппетит, снижение чувства голода

Неустойчивый стул, склонность к срыгиванию и рвоте при введении новой пищи или увеличении объема кормления при насильственном кормлении или кормлении через зонд

Склонность к вздутию кишечника, запорам, кишечным спазмам и коликам

Синдром снижения иммунологической толерантности:

Кандидозный стоматит, поверхностный кандидоз, дисбактериоз со снижением бифидофлоры и повышением патогенной

Затяжные малосимптомные бронхиты, реже пневмонии, отиты и менингиты, назофарингиты, инфекции мочевыводящих путей, гнойничковые поражения кожи

Параклинические симптомы

Анемия гипохромная

Гипо- и диспротеинемия

Гипогликемия, извращенный тип сахарной кривой

Дислипидемия

Копрогрограмма: признаки недостаточности желудочного, тонко- и толстокишечного пищеварения, воспалительные изменения

Кишечный дисбиоценоз

Методы оценки нутритивного статуса 1. Клинические

Анамнестические данные Клинический осмотр с учетом специфических симптомов гипотрофии и гиповитаминоза Антропометрия

Измерение толщины подкожно-жировых складок.

2. Лабораторные

Уровень электролитов сыворотки крови; Содержание сывороточных белков; Оценка иммунного статуса.

Обследование ребенка с гипотрофией

Физическое развитие: масса, рост, окружность груди, головы, толщина кожной складки, индексы

Нервно - психическое развитие

Общий анализ крови, общий анализ мочи

Копроскопия. Если есть признаки воспаления – посев кала на флору

Углеводы в кале. N – не более 0,25%

По показаниям:

Посев мочи

Биохимический анализ крови(сахар, белок, Fe, холестерин, Ca, P, Na, K)

Уринализис

Костный возраст

Абдоминальное УЗИ, НСГ

Консультация узких специалистов

Лечение гипотрофии

Устранение причины (лечение основного заболевания

Оптимальные условия жизни, режим

Диетотерапия

Симптоматическая терапия

При проведении диетотерапии педиатру необходимо:

5

Рассчитать суточный объем питания (объемным или калорическим методом),

Выбрать режим кормления (интервалы между приемами пищи, количество кормлений) и рассчитать объем одного кормления,

Выбрать смесь для кормления, определить какое количество жидкости необходимо дополнительно (энтерально или парентерально – по показаниям) при уменьшенном объеме питания.

Определить длительность каждого этапа диетотерапии.

На какую массу вести расчет?

При гипотрофии 1 ст. (дефицит 11-20%) расчет можно вести на долженствующую массу (при плохой переносимости – на фактическую).

При гипотрофии 2-3 ст. все расчеты ведутся на фактическую массу с пересчетом в динамике.

Диетотерапия

Объем питания максимальный – 200 мл/кг, не более 1 л (или 115 ккал/кг – до 6 мес, 110 ккал/кг – старше 6 мес.)

Режим кормления – круглосуточно ч/з 3 часа

Какую смесь выбрать?

Смеси на основе сывороточного белка. Они отличаются быстрой эвакуацией из желудка, содержат цистин и триптофан. Цистин определяет антиоксидантную защиту, улучшает морфологическую структуру тонкой кишки, восстанавливает слизистую, высоту ворсин, глубину крипт.

Смеси с преобладанием сывороточных белков

«Нутрилак» (Нутритек, Россия), «Нан», «Пренан» (Нестле, Швейцария), «Фрисолак», «Нутрилон» (Голландия), «Хипп» (Австрия), «Мамекс» (Дания), «Энфамил» (США)

Особо следует отметить, так называемые, «казеиновые» смеси

Являются также полностью адаптированными, но в их составе преобладают не сывороточные белки, как в грудном молоке, а казеиновые, однако, в отличие от аналогичных белков коровьего молока они несколько изменены для того, чтобы ребенок их мог хорошо усвоить.

Этот казеиновый белок способствует созданию относительно плотного сгустка в желудке, что замедляет эвакуацию пищи из желудка, уменьшает срыгивания, нормализует перистальтику, несколько урежает частоту стула. К таким смесям относятся «Симилак» (США), «Нестожен» (Швейцария), «Малышка Истринская» (Россия).

Смеси для лечебного питания 1.Смеси с загустителями (при срыгивании):

•с добавлением клейковины рожкового дерева (камедь): «Фрисовом», «Нутрилон АР», «Нутрилак АР», «Хумана АР» и др.

•с добавлением рисового или кукурузного крахмала: «Энфамил антирефлюксный» «Сэмпер Лемолак», «Нутрилон Комфорт» и др.

2. Смеси безлактозные и низколактозные.

• в эти смеси введена глюкоза в сочетании с сахарозой или мальтозой («Нутрилак низколактозный», «Нутрилон низколактозный» и др.). Используется при лактазной недостаточности.

3. Смеси на основе гидролизата белка (для профилактики и лечения аллергии):

• «Нутрилон», «Альфаре», «Нутрамиген», «Прегестимил», «ХИПП ГА», «Фрисопен».

Высококалорийные смеси ИНФАТРИНИ. 100 ккал - 100 мл

•Стерильная, полностью готовая, жидкая смесь, максимально приближенная по составу к грудному молоку, для перорального и зондового питания.

•Для детей от 0 до 12 месяцев (или с массой тела до 8 кг) и может быть единственным источником питания детей первого года жизни.

6

•Форма выпуска:

•Стеклянные бутылочки по 100 мл.

НУТРИНИ. 100 мл – 100 или 150 ккал

•Полноценное энтеральное питание для детей в возрасте от 1 года до 6 лет (или с массой тела от 8 до 20 кг).

•Это стерильное, полностью готовые, жидкие смеси для перорального и зондового питания, что обеспечивает удобство и безопасность их применения как в условиях стационаров, так и в домашних условиях.

•Форма выпуска:

•Стеклянные бутылки 200 мл, или ламинированные пакеты по 500 мл.

Педиашур. 100 мл – 150 ккал

•Энергетичекая ценность:

200 мл - 300 Ккал (1,5 кал/мл)

•Белок 8,4 г

•Жиры 14,94 г

•Углеводы 32,78 г

•Фруктоолигосахарид 0,7 г

•Вода 156 г

•Витамины 14

•Минералы

•Предназначен для детей от 1 года до 10 лет Диетотерапия при функциональных расстройствах ЖКТ

 НАН с бифидобактериями  Нутрилак бифи  Нутрилак низколактозный

 Нутрилон низколактозный  Лактофидус

Этапы диетотерапии

I этап – начальный период (период разгрузки и минимального питания, адаптационный);

II этап – переходный период (промежуточный этап - переходный от минимального к оптимальному питанию, репарационный)

III этап – период оптимального (усиленного) питания

Цель 1 этапа

вывести из организма вещества, накапливающиеся при нарушениях пищеварения и метаболических процессов (азотистые продукты, перекиси липидов и др.), восстановить водно-солевой баланс, обмен белков, жиров, углеводов, активность ферментов, функции печени, адаптировать больного к постепенно возрастающему объёму пищи.

Начальный период

Суточный объем пищи принимается за 1

При гипотрофии I ст. назначается 2/3 от объема

При гипотрофии II степени – ½

При гипотрофии III степени –1/2-1/3

Остальной объем дается питьем (или инфузии)

Питье дается между кормлениями дробно: 3-5% глюкоза, регидрон, р-р Рингера, физиологический раствор, отвары и чаи фирмы НIP

7

При гипотрофии 2 и 3 степени большая часть жидкости назначается парентерально в виде частичного парентерального питания.

Для парентерального питания используется 10% глюкоза и аминокислоты:

Альвезин

Аминон

Левамин

Валин

Инфузол

Витамины С, В 2, кокарбоксилаза

В конце 1-х суток оценивается толерантность ребенка к назначенной диете и при хорошей переносимости (не срыгивает, нет расстройства стула, съедает полный объем, в массе стабилен) постепенно увеличивается доля смеси в суточном объеме, вытесняя жидкость.

Начальный период (пример) Ребенок 6 мес., М=6,0 кг, дефицит 21% Дs: Гипотрофия II степени

V сут объемным мет.=200 мл*6=1200 (1000 мл)

Vсут калорийным мет.=115 ккал/кг*6 = 690 ккал/сут; 100 мл смеси – 67 ккал (в зависимости от смеси)

Хмл смеси – 690 ккал; Х = 690*100:67= 1030мл (1000 мл)  Vсмеси=1/2*1000=500мл

 V смеси на 1 кормление=500:8=65 мл

 V жидкости=500 мл, из которого 2/3 (300 мл) парэнтерально, а 200 мл внутрь  V жидкости на 1 кормление=200:8=25 мл

Лист питания

Инфузия 300 мл/сут в виде парентерального питания

6.00 – 65,0 смесь

7.00 – 25,0 жидкость

9.00 – 65,0

10.00 – 25,0

12.00 – 65,0

13.00 – 25,0 и т.д.

В конце суток подсчитывается фактически съеденная пища и фактически выпитая жидкость, учитывается объем срыгиваний, объем стула и диурез

Начальный период

Выйти на полный объем питания при гипотрофии I степени надо за 2-3 дня

При гипотрофии II степени за 3-5 дней

При гипотрофии III степени за 5-7 дней

Выход на полный объем питания (без коррекции Б,Ж,У) – период минимального питания (1 этап), когда обеспечивается только основной обмен.

Начальный период

На этапе разгрузки и минимального питания ребенок получает на 1 кг фактической массы:

Б – 0,7-2,0 г/кг

Ж – 2,0-4,0 г/кг

У – 5,0-10,0 г/кг

Калорий – 60,0-100,0 ккал/кг

Переходный период Цель 2 этапа - постепенная адаптация больного ребенка к нарастающим до необходимого

физиологического уровня количества белка, минеральных веществ, затем жира и углеводов.

8

Переходный период

На данном этапе начинается коррекция по белку:

Лечебной смесью (белковые гидролизаты), доводя до 3,0-3,5 г/кг Лечебную смесь даем перед каждым кормлением по 5,0-10,0-15,0 мл

Коррекция по Жирам и Углеводам, как правило, не требуется (т.к. современные адаптированные смеси содержат достаточное кол-во Ж и У.

Жира –5,0-6,0 г/кг

У – 14,0-16,0 г/кг

Калорий – 110,0-120,0 ккал/кг

По мере коррекции ребенок начинает равномерно и стабильно прибавлять в массе (25,0- 35,0 г/сут), что обеспечивает постепенное уменьшение дефицита массы тела и выход из дистрофического состояния

Длительность периода – 2-6 недель

Период оптимального питания

Цель 3 этапа – полное выведение из гипотрофии Период оптимального питания

Базисом питания является основная смесь по календарному возрасту

Число кормлений и объем в одно кормление соответствует Массе фактической.

Длится до выведения ребенка из гипотрофии

Если возраст ребенка позволяет, начинается введение прикормов.

Лечебная смесь вытесняется прикормами

Первым прикормом будет КАША!

Следующие прикормы по календарю

Период оптимального питания

Б – 3,0-3,5 г/кг (до 5 г/кг/сут – согласно «Нац.программе оптимизации вскармливания»)

Ж – 6,0-6,5 г/кг

У – 13,0-15,0 г/кг

Калорий –110,0-120,0 ккал/кг (до 130-145 ккал/кг/сутсогласно документа)

Все зависит от переносимости ребенком диеты

Длительность периода усиленного питания 1,5-2 мес.

По нагрузке белком мнения авторов разделяются

Даже на этапе оптимального питания не рекомендуется увеличение в диете содержания белка более 3,5 г/кг, так как избыточная нагрузка белком влечет за собой перенапряжение функций пищеварительного тракта, клеточного метаболизма, азотовыделительной функции почек.

Избыток белков вскоре приводит к ухудшению состояния ребенка, снижению аппетита, возобновлению симптомов нарушения толерантности к пище.

Симптоматическая терапия

Синдром срыгивания – использование антирефлюксных смесей: «Фрисовом», «Нутрилон антирефлюксный», «Энфамил антирефлюксный» Лекарственные препараты: детский реобал, перистил(церукал), мотилиум

При вздутии кишечника – ветрогонный чай, укропная вода, отвар ромашки, мяты. Эспумизан Сабсимплекс

Маслянный компресс на живот

При нарушении пищеварения – заместительная терапия ферментами: панзинорм, панцинтрат, креон

9

При кишечных дисфункциях с задержкой стула – дюфалак (лактулоза), ЛИВ – 52

При нарушении кишечного биоценоза – пробиотики: бифидумбактерин, лактобактерин, линекс, бифиформ пребиотики: бактисубтил, хилак – форте

При первичной лактазной недостаточности - лактаза

При анорексии – ЛИВ 52, корилип свечи (кокарбоксилаза, вит.В2, липоевая кислота), элькар, пиковит, оротат калия

Стимулирующая терапия - глюкозо – инсулинотерапия, рибоксин, оротат калия, элькар. Вся стимулирующая терапия проводится во второй половине дня

Время выздоровления

1-я степень – 1 – 1,5 месяца

2-я степень – 2 - 4 месяца

3-я степень – 4 - 6 месяцев

10