Обжалование действий медицинских организаций судом

Конституция гарантирует судебную защиту прав застрахованных людей в сфере ОМС.

Споры, в сфере нарушения прав застрахованных лиц в системе ОМС, рассматриваются судами общей юрисдикции.

Перечень прав, нарушение которых является основанием для обращения в суд общей юрисдикции, закреплен в Законе «Об ОМС», и не является исчерпывающим (действует ряд законов, которые отображают права застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи).

Судебная практика показывает, что следующие действия (бездействия) медицинских организаций (врачей, персонала) нарушившие права застрахованных лиц наиболее часто подтверждаются в суде и по ним выносятся решения в пользу истца:

1. Отказ от оказания (неоказание) медицинской помощи.

2. Некачественное предоставление медицинской помощи, что причинило вред застрахованному лицу, а именно:

а) поздняя диагностика, что причинило дополнительные и нравственные страдания либо смерть;

б) ошибочная диагностика болезни, следствием которого явилось лечение не направленное на выздоровление, что вызвало дополнительные физические и психологические боли, либо увеличения срока лечения, либо инвалидность или смерть;

в) ошибочный метод хирургического вмешательства, медицинской процедуры или терапии, что вызвало дополнительные физические и психологические боли, или осложнения или увеличения срока лечения, или инвалидность или смерть;

г) ошибки, допущенные при хирургическом вмешательстве, медицинской процедуре и терапии, что вызвало ухудшение состояния больного, страдания, осложнения, увеличения срока лечения, инвалидность, смерть;

д) поздняя госпитализация, что вызвало дополнительные физические и психологические боли, или осложнения или увеличения срока лечения, или инвалидность или смерть;

е) нарушение инструкций транспортировки, что привело к осложнениям здоровья или смерти;

ж) несоблюдение правил преемственности при лечении застрахованного (не использование врачом данных о состоянии здоровья пациента на предшествовавших этапах лечения), что повлекло ухудшение состояния здоровья;

з) преждевременно ранняя выписка из стационара;

и) ошибочность при заполнении медицинской документации, не повлиявшее на здоровье, основание для компенсации морального вреда;

к) нарушение санитарно-гигиенических требований пребывания пациентов в медицинских учреждениях, в результате чего ухудшилось состояние здоровья или привело к смерти;

л) жестокое, бесчеловечное, неуважительное отношение врачей или персонала к человеку, обратившемуся в медицинскую организацию или к пациенту, получающему медицинскую помощь.

3. Нарушение права застрахованного лица на отказ от медицинской помощи.

4. Получение оплаты с застрахованного лица за предоставление медицинской помощи, которая внесена в базовую программу государственных гарантий ОМС или в территориальную программу.

5. Несообщение пациенту о его диагнозе, рисках, которые могут возникнуть при оказании медицинской помощи или последствиях.

6. Разглашение врачебной тайны.

7. Не предоставление права выбора страховой медицинской организации, медицинской организации (поликлиника, больница) или лечащего врача.

8. Не допуск адвоката или священнослужителя.

Потерпевшего в суде может представлять его представитель, которого он наделяет нотариально заверенными полномочиями.

СМО и территориальный фонд ОМС наделены правом представлять застрахованного в суде (Закон "О медицинском страховании граждан в РФ" статья 15) по его письменной просьбе (ст. 42 ГКП). Данные организации, выступающие на стороне истца (застрахованного), освобождены от уплаты судебных расходов (пошлина, издержки) на основании п. 8 ст. 80 ГПК. Так же от уплаты судебных расходов освобожден истец (застрахованный) если он лично представляет себя в суде или через своего представителя.

СМО может быть привлечена судом в качестве ответчика, в случае нарушения законных прав в системе ОМС.

Установление юридически значимых фактов в данной области основывается на исследовании медицинской документации, экспертной документации, заявления потерпевшего, показаний свидетелей и материально-технических доказательств.

Документы, которые необходимо подать в суд общей инстанции с целью восстановления законной справедливости в случае неоказания или некачественного оказания медицинской помощи:

1. Иск - письменное обращение в суд застрахованного лица с просьбой о защите его нарушенного права через принятие судебного решения.

2. Заключение экспертной комиссии медицинского учреждения о состоянии здоровья.

3. Решение медицинского учреждения о признании лица инвалидом (в случае присвоения инвалидности).

4. Справка о размере заработной платы застрахованного лица.

5. Платежные документы, подтверждающие расходы застрахованного лица, вызванные лечением, включая дополнительное питание, проезд, медицинский уход, покупку лекарственных препаратов и т.д.

6. Расчет суммы искового возмещения - сумма, которая компенсирует имущественный (п. 5) и моральный вред.

7. История болезни, при оказании некачественной медицинской помощи.

8. Материально-технические подтверждения нарушений (при наличии).

9. Обоснованное заявление о проведении судебно-медицинской экспертизы.

Документы, подаваемые в суд  по спорам о незаконном взимании средств на лечение и (или) медикаменты:

1. Иск.

2. Платежные документы или иные свидетельства, подтверждающие оплату медицинских услуг (при наличии).

3. История болезни.

4. Платежные документы (квитанции, чеки), подтверждающие приобретение медикаментов (при наличии).

5. Материально-технические доказательства нарушений (при наличии).

Иск состоит из трех частей: содержание (это решение суда, вынесения которого просит истец), предмет (охраняемое законом право) и основание (факты повлекшие, по мнению истца, нарушение его права). Текст заявления должен руководствоваться следующими принципами: достоверность, последовательность, информативность и содержать необходимые реквизиты.

Исковое заявление и документы рассматривается судьей и по ним выносится обоснованное решение о возбуждении гражданского дела или об отказе.

Один из принципов гражданского права это состязательность сторон, который возлагает на стороны обязанность предоставления материалов по делу, исключение составляют назначения экспертных исследований.

Нарушения при оказании (неоказании) медицинской помощи причиняют материальный (расходы на лечение и восстановление, недополученные доходы – ст. 1085 ГК) и нематериальный вред (жизнь и здоровье).

Если застрахованный до причинения вреда не работал, за основу расчета возмещения его неполученных доходов  берется его заработок до увольнения или средний размер заработной платы  сотрудника его квалификации.

При стойкой утрате трудоспособности потерпевший проходит врачебную экспертизу, которая устанавливает степень потери трудоспособности или инвалидность. На основании данной экспертизы рассчитываются ежемесячные выплаты застрахованному лицу (процент утраты трудоспособности относительно размера заработной платы выплачивается медицинской организацией) при вынесении решения суда в пользу истца.

В случае причинения вреда жизни застрахованному лицу, повлекшее его смерть, право на обжалование действий медицинской организации (поликлиники, больницы) переходит его родственникам.

В иске должно содержаться требование компенсации за нанесенный моральный вред (полученные физические и нравственные страдания) медицинской организацией (поликлиникой, больницей), который оценивается в денежной форме. При расчете морального вреда следует учитывать, что сумма его возмещения не превзойдет заявленную истцом.

Основным доказательством в гражданских делах о нанесении вреда здоровью и жизни выступает судебно-медицинская экспертиза. Для ее проведения суд запрашивает анализ обстоятельств дела у человека, обладающего специальными познаниями в области медицины, который изучает материалы дела, проводит исследование и представляет экспертное заключение.

После принятия искового заявления к производству на основании ст. 141 ГПК, судья проводит подготовку гражданского дела к судебному разбирательству и принимает решение о производстве экспертизы (п. 10 ст. 141 ГПК). Право инициации судебной экспертизы принадлежит всем участникам процесса и на любой стадии. Решение о проведении выносится судьей в случае его обоснованности.

Экспертиза устанавливает состояние здоровья истца, степень утраты трудоспособности, качество оказанной медицинской помощи, причинно-следственную связь между действиями медицинского сотрудника и последовавшими последствиями для истца, а также любые иные факты требующие специальных знаний:

1. Своевременность и правильность диагноза.

2. Качество, правильность, полнота и своевременность оказания медицинской помощи пациенту.

3. Наличие или отсутствие показаний для проведения хирургического вмешательства и его техническое выполнение, послеоперационное сопровождение.

4. Определение личности виновника за допущенные нарушения, степень вины и причины (мотивы) совершенного деяния.

5. Иные вопросы, вытекающие из особенностей дела.

Проведение экспертизы зачисляется в судебные расходы и соответственно не оплачиваются истцом.

Умысел и вину определяет суд.

В случае совершения врачом медицинской ошибки (добросовестное заблуждение без признаков халатности или самонадеянности) пострадавший имеет право на возмещение материального и морального вреда с медицинской организации без привлечения субъекта правонарушения к ответственности.

Стороны, проявляя свободное волеизъявление, на любой из стадий процесса могут урегулировать спор, без применения государственного воздействия, путем заключения мирового соглашения, в результате которого медицинская организация компенсирует запрашиваемый ущерб истца, не дожидаясь решения суда.