Варианты клинических ситуаций

- Первобеременные и повторнобеременные женщины с Rh(-) кровью, у мужейRh(+) кровь, титр антител не определяется. Необходимо динамическое наблюдение, определение титра антител каждые 2 недели с 20 нед беременности. В 28 нед беременности и после родов проведение профилактики изосенсибилизации поRh.

- Первобеременные и повторнобеременные женщины с Rh(-) кровью, у мужейRh( + ) кровь, титр антител определяется. Vmах (СМА) - менее 1, 5 Мом кардио-феморальный индекс менее 0,59. Необходимо динамическое УЗ - наблюдение каждые 2 недели с 20 нед беременности.

- При V шах (СМА) - от 1,5 Мом, кардио-феморальный индекс менее 0,59 - расценивать как ультразвуковые признаки анемии плода высокой степени и показано проведение диагностического кордоцентеза с целью подтверждения анемии высокой степени у плода с последующей готовностью к внутриутробному, внутрисосудистому переливанию крови плоду.

- При V max(СМА) -.менее 1,5 Мом, кардио-феморальный индекс более 0,59 - показано ежедневное ультразвуковое динамическое наблюдение.

-Vmах (СМА) - от 1,5 Мом и более; кардио-феморальный индекс 0,59 и более - ультразвуковые признаки анемии плода высокой степени. При регистрации данных показателей необходимо рекомендовать проведение диагностического кордоцентеза с целью подтверждения анемии высокой степени у плода с последующей готовностью к внутриутробному, внутрисосудистому переливанию крови плоду.

- При выявлении ультразвуковых признаков водянки у плода необходимо определить V шах СМА и кардио-феморальный индекс, если ультразвуковые критерии соответствуют анемии плода, необходимо провести кордоцентез, уточняющий уровни НЬ и Htс последующим переливанием крови плоду.

Диагностические критерии клинической ситуации

- титр А/Т к Rh-фактору у беременной не определяется.

- титр А/Т к Rh-фактору у беременной не определяется, ультразвуковые признаки анемии у плода регистрируются.

- Изосенсибилизация по Rh- фактору (титр А/Т кRh-фактору у беременной определяется), ультразвуковых признаков анемии у плода не зарегистрировано;

- Изосенсибилизация по Rh-фактору (титр А/Т кRh-фактору у беременной определяется), ультразвуковые признаки анемии у плода зарегистрированы.

Алгоритм действия врача акушера-гинеколога при различных вариантах клинических ситуаций

1.При выявлении у беременной в женской консультации титра антител к резус фактору или аво пациентка направляется на консультативный прием в перинатальный центр 3 уровня в любом сроке беременности.

2. При первой явке таких пациенток необходимо проведение комплексного обследования:

А. Определение группы крови, резус фактора, титра антител у пациентки и ее супруга;

Б, Ультразвуковое исследование плода: стандартная фетометрия, особое внимание должно уделяться двум важным аспектам - выявлению признаков гемолитической болезни и допплерометрической оценке кровотока, изменение которого будут свидетельствовать о степени анемии плода;

Эхографические признаки анемии плода:

- водянка плода (асцит, гидроторакс, гидроперикард, многоводие, эффект «двойного контрастирования», подкожный отек, отек плаценты);

- данные допплерометрии (кровоток в средней мозговой артерии у плода» превышающий норматив);

- кардио-феморальный индекс.

Обращаем внимание на то, что анемия плода не имеет патогномоничных эхографических признаков и даже тяжелой степени ее выраженности могут не сопровождаться развитием водянки плода.

В. Формирование прогноза и порядка наблюдения пациентки в консультативно-диагностическом отделении:

- при явке пациентки в первом триместре беременности возможно рекомендовать ДНК-диагностику Rhплода по кровотоку матери или с использованием амниоцитов для определения резус фактора у плода в 16 недель беременности. При отказе пациентки от данной диагностики повторный прием в 20-21 неделю;

- при явке пациентки во втором триместре и отсутствии явлений анемии у плода и пороговом значении титра антител (1:32,1:64) явка через 10 дней с проведением повторного комплексного обследования. Частота посещений данными пациентами 1 раз в 14 дней во II триместре и 1 раз в 10 дней - в III триместре беременности.

3. При подозрении на анемию у плода (данные УЗИ, значительное повышение титра антирезус-антител или его быстрый рост) срочная госпитализация в ОПБ.

4. Комплексное обследование пациентки в отделении, динамическое УЗИ плода, проведение консилиума для решения вопроса о пренатальном обследовании и лечении плода (кордоцентеза, внутриутробного внутрисосудистого переливания крови, интракардиальной гемотрансфузии).

5. Проведение кордоцентеза допустимо только в случае наличия возможности перехода от диагностической процедуры непосредственно к переливанию крови плоду.

6. Показания для проведения внутриутробного переливания крови плод:

- анемия у плода, подтвержденного лабораторно, уровень гемоглобина менее 90 г\л, гематокрита менее 30%.

7. Внутриутробное переливание крови плоду проводится с 20 недель по 34 неделю беременности.

8. Частота переливаний определяется уровнем гемоглобина у плода после предыдущего переливания с учетом скорости деградации гемоглобина в сутки, V max(СМА) - от 1,5 Мом и выше, кардио-феморальным индексом более 0,59 ( УЗИ осуществляется на следующий день после внутриутробного переливания крови плоду, затем 1 раз в 3-4 дня).

9. Все внутриутробные переливания крови плоду осуществляются после проведения консилиума.

10. По достижению беременной срока 36 недель проводится плановое родоразрешение.

11. При появлении УЗ признаков анемии у плода в сроке после 34 недель возможно внутриутробное переливание крови плоду в плане подготовки к родоразрешению.