2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

деляют от брюшины грыжевого мешка. При косой грыже грыжевой мешок может быть очень больших размеров, и выделить его полностью достаточно сложно, по­ этому грыжевой мешок пересекают и дистальную его часть оставляют in situ. Рас­ ширяют образовавшийся дефект брюшины по направлению книзу, обнажая все три возможные зоны возникновения грыж: бедренной, прямой и косой паховой.

После мобилизации брюшины и выделения анатомических образований в пахо­ вой области в брюшную полость через троакар диаметром 12 мм вводят свернутую в трубку полипропиленовую сетку соответствующих размеров (обычно 1 0 x 8 см). Сетку помещают в сформированное окно брюшины и расправляют с помощью за­ жима таким образом, чтобы она полностью перекрывала грыжевой дефект и «сла­ бые» места в брюшной стенке. Медиальный край сетки должен перекрывать лоб­ ковый симфиз, верхний край должен перекрывать не менее чем на 2 см грыжевой дефект.

После расправления сетку фиксируют с помощью специального инструмен­ та — герниостеплера, вначале медиально к верхней лобковой связке тремя-че- тырьмя скобками, затем, накладывая скобки через 2 см, — к прямым и косым мышцам живота. Учитывая локализацию надчревных сосудов, элементов семен­ ного канатика, подвздошно-пахового и бедренного нервов (в проекции «роково­ го» треугольника и треугольника боли), скобки не следует накладывать ниже па­ ховой складки (рис. 9.3).

В настоящее время сетку фиксируют как герниостеплером, накладывающим скобки, так и герниостеплером, вкручивающим проволочные фиксаторы в виде спирали. Последние, по данным некоторых авторов, прочнее фиксируют сетчатый аллотрансплантат к паховой связке и мышцам передней брюшной стенки. После того как сетка адекватно фиксирована в паховой зоне, восстанавливают целост­ ность париетальной брюшины для того, чтобы петли кишечника не соприкасались

ссеткой. Листки брюшины сводят над сетчатым аллотрансплантатом и фиксируют

спомощью герниостеплера. Для правильной фиксации листков брюшины необ­ ходимо, чтобы они перекрывали друг друга. Если между скобками, фиксирующи­ ми брюшину, имеется диастаз, то не исключена возможность спаечного процесса между петлями кишечника и сетки.

Аутопластические способы операций

Бассини (Bassini) способ (рис. 9.4). После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону Далее производится рассечение поперечной фасции на несколько миллиметров выше паховой связки от медиального края внутреннего пахового кольца почти до лонного бугорка. Верхний листок поперечной фасции отслаивают от предбрюшинной клетчатки (следует помнить, что в предбрюшинной клетчатке лежат нижние надчревные сосуды).

Под семенным канатиком подшивают нижние края внутренней косой и по­ перечной мышц вместе с верхним лоскутом рассеченной поперечной фасции к паховой связке. В медиальном углу раны подшивают 1—2 швами край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости в области лонно­ го бугорка. Прошивать паховую связку следует осторожно, чтобы предупредить ее расслоение и повреждение подлежащих бедренных сосудов.

В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. Для уменьшения натяжения в области лигатур медиального угла раны при высоких паховых промежутках необходимо сделать послабляющий разрез перед­ ней стенки влагалища прямой мышцы живота.

живота и подшивают узловыми швами край внутренней косой и поперечной мышц

кпаховой связке поверх семенного канатика. При этом необходимо избегать за­ хватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва, так как ущемление его ведет

кразвитию тягостных и длительных болей, иррадиирующих в пах. Сначала нитью подшивают край внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке.

Для предупреждения повреждения брюшины и органов брюшной полости в момент прошивания мышц под них подводят палец или шпатель. Во избежание повреждения бедренных сосудов паховую связку не следует прокалывать слишком глубоко. Для этого лучше пользоваться иглами небольшого диаметра. Всего накла­ дывают 5—7 швов, которые затем поочередно завязывают.

После этого на всем протяжении разреза узловыми швами подшивают вну­ тренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Первый шов накладывают в области лонного бугорка. Завязывая его, следует убедиться, что не ущемлен се­ менной канатик. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы пальто) и подшивают рядом узловых швов к последнему. Вновь обра­ зованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указатель­ ного пальца.

Врезультате произведенной пластики пахового канала создается довольно

прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы, который препятствует выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи.

Постемпски (Postempski) способ. Методика предусматривает полную ликви­ дацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с со­ вершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. В некоторых случаях для придания семенному канатику бо­ лее латерального направления рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхнелатеральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик.

Далее приступают к укреплению пахового канала. С медиальной стороны со­ единенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке (lig. cooperi), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута меж­ ду обоими лонными бугорками. Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают — или сразу, или в два приема — к подвздошно-лобковому тяжу и па­ ховой связке, причем эти швы до предела отодвигают семенной канатик в лате­ ральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы). Латеральный ло­ скут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами поверх медиального лоскута.

При этом вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади на­ перед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не ока­ зались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов. Далее семенной канатик укладывают на апонев­ роз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу. Иногда целесо­ образно расположить семенной канатик между лоскутами апоневроза (рис. 9.6).

Рисунок 9 .6 . Способ Постемпски: а — в области внутреннего пахового кольца ушива­ ют поперечную фасцию с медиальной стороны; б — поперечную фасцию, внутрен­ нюю косую и поперечную мышцы подшивают к лонно-подвздошному тяжу и паховой связке; в — отдельно медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живо­ та подшивают к паховой связке; г — латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота фиксируют швами поверх медиального

С.И . Спасокукоцкого способ заключается в том, что внутренний лоскут апо­ невроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и по­ перечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых швов (рис. 9.7). Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего.

Шулдайса (Shouldice) способ — золотой стандарт аутопластической паховой герниопластики. При этом виде многослойной паховой герниопластики особая роль отводится попе­ речной фасции. Разрез кожи производят па­ раллельно паховой складке. После рассечения передней стенки пахового канала выделяют и берут на держалку подвздошно-паховый нерв. Полностью пересекают и иссекают волокна m.cremaster, особенно у места ее перехода на семенной канатик. Это необходимо для полу­ чения хорошего доступа к глубокому кольцу пахового канала. Выделяют и отводят в сторону семенной канатик.

Удаляют грыжевой мешок. Поперечную фасцию рассекают от внутреннего кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке

Выкраивают синтетический эксплантат прямоугольной формы размером 10x15 см, с разрезом для семенного канатика в области внутреннего кольца пахо­ вого канала. Фиксируют подготовленную пластину на расстоянии 2—3 см от ниж­ него ее края к гребешковой связке четырьмя узловыми швами.

Затем каудальный край эксплантата располагают в отпрепарированном про­ странстве позади лобковой кости. Четырьмя П-образными узловыми швами под­ тягивают краниальный край пластины в сформированную предбрюшинную щель позади мышц. В итоге эксплантат, располагаясь между брюшиной и поперечной фасцией, надежно перекрывает все возможные места выхождения грыжи.

Аутопластические способы операций

Бассини (Bassini) способ (рис. 9.10). Рассекают кожу и подкожную клетчатку. В подкожно-жировой основе бедра, в области овальной ямки выделяют грыжевой мешок. Высоко выделенный мешок вскрывают у дна, рассекают почти до шейки по передней поверхности. Кишечные петли и сальник при невправимой грыже осторожно отделяют от стенок. Измененный сальник резецируют. Внутренности вправляют в брюшную полость. Если на этом этапе возникают затруднения, то не­ обходимо рассечь лакунарную связку.

Шейку грыжевого мешка прошивают как можно выше прочной синтетической нитью и перевязывают с двух сторон, после чего мешок отсекают. При наличии скользящей грыжи мочевого пузыря шейку мешка ушивают изнутри кисетным швом без прокалывания стенки мочевого пузыря.

Прежде чем приступить к пластике грыжевых ворот, необходимо с помощью тугого марлевого шарика тщательно очистить паховую, верхнюю лонную и лаку­ нарную связки, по возможности убрать жир и лимфатические узлы из бедренного канала и обязательно увидеть сосудистый пучок с медиально расположенной бе­ дренной веной.

Далее необходимо ликвидировать грыжевые ворота путем сшивания паховой и лонной связок. Для этого необходимы прочные синтетические нити и маленькая, но крепкая крутая игла. Первым лучше накладывать латеральный шов. Бедренную вену защищают тупым крючком. На расстоянии 1 см или чуть меньше от нее про­ шивают паховую связку, которую после этого вторым крючком максимально оття­ гивают кверху, чтобы как можно лучше обнажить лонную связку, которую необхо­ димо прочно захватить в шов как можно больше кзади.

Далее в медиальном направлении накладывают последующие швы. Всего на­ кладывается 2—4 шва на расстоянии 0,5 см друг от друга. Швы последовательно завязывают, при этом необходимо обратить внимание на то, не сдавлена ли вена (если вена сдавлена — нога синеет). В этом случае первый шов нужно наложить дальше от вены. Второй ряд швов в количестве трех-четырех накладывают меж­ ду серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала. Далее рану послойно зашивают.

Руджи — Парлавеччио (Ruggi — Parlavecchio) способ (рис. 9.11). Доступ яв­ ляется стандартным у мужчин, позволяет производить ревизию пахового канала для выявления сопутствующих паховых грыж. При наличии невправимой или ущемленной грыжи производят разрез, напоминающий хоккейную клюшку с пе­ реходом на бедро. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, разъ­ единяют волокна m.cremaster. Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят кверху.

Рисунок 9 .10 . Способ Бассини: а — выделение грыжевого мешка;

б— вскрытие грыжевого мешка и прошивание его у шейки;

в— наложены швы между паховой и куперовской связкой снаружи;

г— окончательный вид пластики в сагиттальной плоскости

Производят оценку состояния внутренней косой и поперечной мышц. При атрофии и рубцовом их перерождении, а также разволокнении поперечной фасции эффективность применения данного способа становится сомнительной. Мышцы тупым крючком отводят кверху и поперечную фасцию рассекают продольно на всем протяжении открывшегося к ней доступа. Осторожно отодвигая марлевым шариком клетчатку, находят и выделяют шейку грыжевого мешка, которую берут на держалку.

Грыжевое содержимое вправляют путем надавливания на грыжевое выпячива­ ние. Подтягивая кверху шейку мешка и пересекая имеющиеся сращения со стен­ ками бедренного канала, мешок переводят в паховую область. Если грыжа невправимая, то мешок частично выделяют бедренным способом и вскрывают. Освобож­ дают припаянные кишечные петли и другое грыжевое содержимое и вправляют его в брюшную полость, после чего мешок переводят в паховую область.

Рисунок 9 .11 . Способ Руджи — Парлавеччио: а — обнажена задняя стенка пахового канала, пунктиром показана линия рассечения поперечной фасции;

б— грыжевой меш ок выводится в паховую область; в — грыжевой мешок выведен в паховую область, пунктиром показана линия рассечения;

г— после рассечения грыжевого мешка выводится грыжевое содержимое;

д— наложены швы между паховой и куперовской связками изнутри

Затем мешок прошивают и перевязывают синтетической нитью как можно выше (помня, однако, о возможности существования скользящей грыжи мочевого пузыря) и отсекают. Марлевым шариком освобождают лонную, лакунарную и па­ ховую связки, а также влагалище сосудов. Прочными нитями, по описанным выше правилам, начиная со стороны вены и двигаясь в медиальном направлении, накла­ дывают швы между лонной и паховой связками. Швы завязывают.

Вторым рядом швов захватывают внутреннюю косую и поперечную мышцы, а также верхний край рассеченной поперечной фасции и подшивают их к паховой связке (Reich предложил накладывать один ряд швов: вначале прошивают мыш­ цы, затем — верхнюю лонную и, наконец, паховую связки, после чего швы завя­ зывают).

Необходимо обратить внимание на состояние внутреннего отверстия пахового канала и при необходимости наложить дополнительные швы на поперечную фас­ цию. Круглую связку (семенной канатик) укладывают на мышцы и поверх нее про­ изводят пластику передней стенки пахового канала.

При этом верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы при­ шивают к лонному бугорку и паховой связке, с формированием наружного отвер­ стия пахового канала необходимого диаметра. Поверх пришивают нижний край апоневроза в виде дубликатуры. Накладывают швы на клетчатку и кожу.