2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

Если в процессе мобилизации происходит повреждение крупного сосуда или раз­ рыв паренхимы с массивным кровотечением, накладывать вслепую кровоостанавли­ вающие зажимы не следует. В таком случае селезенку быстро иссекают из сращений и удаляют, после чего появляется возможность под контролем зрения быстро наложить зажимы на кровоточащие сосуды и спокойно их лигировать.

В завершение операции независимо от методики спленэктомии выполняют тща­ тельную ревизию ложа селезенки. На нижней поверхности диафрагмы мелкие сосуды коагулируют, более крупные прошивают, стараясь избегать проколов в просвет сосуда и соблюдая особую осторожность вблизи нижней диафрагмальной вены.

Кровотечение из рассеченных связок останавливают с помощью коагуляции или наложения П-образных швов, сближающих края рассеченных листков брюшины. Венозное кровотечение останавливают тугой тампонадой большими марлевыми сал­ фетками, прижимая их к диафрагме большими брюшными зеркалами.

В медиальном направлении осматривают большую кривизну желудка. В драма­ тической ситуации профузного и неконтролируемого кровотечения иногда все же происходит повреждение стенки желудка жесткими зажимами, что требует заши­ вания и перитонизации поврежденного участка. По этой же причине обязательно производят ревизию области хвоста поджелудочной железы. Небольшие поврежде­ ния, гематомы в этой области служат показанием к дополнительному дренированию сальниковой сумки, назначению октреотида или его аналогов с первых суток после операции. В заключение в поддиафрагмальное пространство ставят дренаж, кото­ рый выводят на переднюю брюшную стенку через прокол брюшной стенки в левом подреберье.

Аутотрансплантация селезеночной ткани

В настоящее время считается, что всем больным с тяжелой травмой селезенки, повлекшей за собой вынужденную спленэктомию, удаление органа должно сопрово­ ждаться аутотрансплантацией ткани селезенки в виде поперечных фрагментов с со­ храненной капсулой в большой сальник.

Аутотрансплантаты ткани селезенки приобретают типичное для интактной се­ лезенки строение через 2—5 месяцев, восстановление функциональной активности происходит с 3—5-й недели после операции.

Аутотрансплантация ткани селезенки обеспечивает более быструю нормализацию показателей периферической крови, в частности тромбоцитов, депонирует эритроци­ ты с тельцами Жолли, благоприятно влияет на лейкоцитарный росток, способствует эффективной мобилизации костно-мозгового резерва. В иммунологическом аспекте аутотрансплантация ткани селезенки способствует поддержанию Т-клеточной по­ пуляции лимфоцитов, восстанавливает иммуноглобулин класса М и фагоцитарную активность нейтрофилов.

Суть метода заключается в том, что после выполнения спленэктомии из пряди хо­ рошо васкуляризированного сальника формируют небольшой мешочек, в который кладут 15—20 г поперечных фрагментов ткани селезенки.

При подготовке данной главы использованы описания операций

ирисунки, представленные в:

1.Войленко В.Н. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости / В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко. — М.: Медицина, 1965. — 610с.

2.Schumpelick Aus V. Operationsatlas Chirurgie / Aus V. Schumpelick. — Georg Thieme Verlag Stuttgart, 2006. — 608p.

а б в

Рисунок 8.3. Нефрэктомия: а — пересечение мочеточника между лигатурами; б — освобождение сосудистой ножки почки от окружающих тканей; наложение лигатуры на почечную ножку; в — пересечение сосудов почки

и выкалывают, отступив 1—2 мм от краев раны. Используют тонкую (2/0—5/0) синте­ тическую рассасывающуюся нить с атравматической иглой. Чтобы не сузить просвет мочеточника, швы рекомендуется накладывать над мочеточниковым катетером, вве­ денным в его просвет.

При полном пересечении мочеточника на его центральный и периферический отрезки накладывают П-образные швы-держалки, подтягивая за которые, оба кон­ ца мочеточника сближают. Над катетером, введенным в оба конца мочеточника тон­ кой синтетической рассасывающейся нитью на крутой круглой игле, по окружности мочеточника накладывают отдельные узловые швы, проводя нить через адвентици­ альный и мышечный слой (рис. 7.46). Нить завязывают снаружи. Края мочеточника должны только соприкасаться.

Шов мочевого пузыря

При проникающих ранениях мочевого пузыря на края раны накладываются зажи­ мы, и она натягивается, приобретая щелевидную форму. Определяют места устьев мо­ четочников и их отношение к раневому отверстию. Только после этого его зашивают отдельными швами, не прокалывая слизистой оболочки мочевого пузыря. Первыми накладывают боковые швы,

вого пузыря; отрыв шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала; обшир­ ное повреждение пузыря; множественный разрыв мочевого пузыря; разрыв мочевого пузыря, не ушитый при операции из-за технических трудностей, а также не обнару­ женный при операции; поздно произведенная операция; выявление при операции воспалительных изменений в околопузырной клетчатке.

Положение пациента — на спине с раздвинутыми и согнутыми в коленях ногами. Прощупав под кожей возвышение нежной и длинной приводящей мышцы бедра, де­ лают разрез по направлению книзу и проводят его по внутренней поверхности бедра, отступив на 3 -4 см от бедренно-промежностной складки. Рассекают кожу, подкож­ ную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бедра.

Расширив рану, отыскивают нежную и длинную приводящую мышцы бедра. Разве­ дя в сторону указанные мышцы, обнажают короткую приводящую мышцу бедра. По­ сле рассечения последней и растягивания раны крючками находят наружную запира­ тельную мышцу, а также нисходящую ветвь лобковой и восходящую ветвь седалищных костей.

Наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную перепонку рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (избегая тем самым ранения за­ пирательных сосудов и нервов, выходящих из полости таза через одноименный ка­ нал, расположенный на нижней поверхности горизонтальной ветви лобковой кости) и проникают через запирательное отверстие в полость таза, а именно в седалищнопрямокишечную ямку. Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку (рис. 8.7).

Рисунок 8.7. Дренирование околопузырного пространства по Буяльскому — Мак-Уортеру

При подготовке данной главы использованы описания операций

ирисунки, представленные в:

1.Милъков Б. О. Соединение тканей в хирургии/Б. О. Милъков, Г.П. Шамрей, И.Ю. По­ лянский [и др.];ред. Б. О. Милъков. — Черновцы: Редакционно-издательский отдел облпо-

лиграфиздата, 1992. — 111 с.

2.Оперативная урология: руководство/ ред. Н.А. Лопаткин, И.П. Шевцов. —Л.: Ме­ дицина, 1986. — 480 с.

3.Хинман Ф. Оперативная урология: атлас / Ф. Хинман. — М.: ГЭОТАР-МЕД,

2007. - 1192 с.

4. Чухриенко Д. П. Атлас операций на органах мочеполовой системы /Д . П. Чухриенко, А.В. Люлько. — М.: Медицина, 1972. — 376.

698 Часть III. Хирургические операции на органах грудной и брюшной полости

ка семенной канатик берут на держалку и освобождают от окружающих тканей на всем протяжении раны. Когда при косых паховых грыжах внутреннее пахо­ вое кольцо значительно расширено или имеется грыжа с выпрямленным кана­ лом, несколькими швами на поперечную фасцию суживают внутреннее паховое кольцо.

Для пластики используют протез размерами 8 х 13 см или немного уже при не­ большом паховом промежутке. На медиальном конце сетки углы закругляют, с ла­ теральной или верхней стороны протез разрезают и в конце разреза делают отвер­ стие диаметром 1 см для семенного канатика. Подготовленный протез укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом (пролен) вначале к вла­ галищу прямой мышцы живота вниз до лонного бугорка, затем к лонному бугорку, не захватывая надкостницу.

После этого семенной канатик переводят кверху и той же лигатурой фиксируют сетку к паховой связке до уровня немного медиальнее внутреннего пахового коль­ ца. Затем верхний край сетки фиксируют поверх внутренней косой и поперечной мышц 3 -4 отдельными узловыми швами. При этом край сетки должен распола­ гаться примерно на 2 см выше нижнего края мышц. Необходимо следить, чтобы проходящие в этой зоне нервы не попали в шов.

Рассеченные лоскуты имплантата сшивают между собой проленовым швом. От­ верстие для семенного канатика не следует суживать более чем до 1 см в диаметре. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного отверстия пахового канала не имеет значе­ ния. После этого рана зашивается как при пластике местными тканями. Число ре­ цидивов после пластики по Лихтенштейну не превышает 1 %.

Проленовая система (Prolene hernia system — PH S) — способ пластики задней стенки пахового канала. К преимуществам PHS следует отнести то, что конструк­ ция протеза позволяет объединить лучшие стороны протезирования грыжевых де­ фектов брюшной стенки: достижение наружного и внутреннего укрепления гры­ жевого дефекта — в сочетании с его пломбировкой, тампонадой.

PHS предназначена для лечения прямых, косых и комбинированных грыж, а также для лечения рецидивных грыж, независимо от перенесенной ранее опера­ ции. Конструкция выпускается трех видов — средних и больших размеров и вытя­ нутая. У изделий среднего и большого формата размер наружного лоскута (в форме эллипса) одинаков, но у больших изделий увеличен размер внутреннего лоскута (круглой формы).

У вытянутого имплантата наружный лоскут увеличен по одному из радиусов. Изделия такой формы были спроектированы для размещения наружного лоскута в зоне лобкового симфиза при некоторых латеральных и косых грыжах. Эндопротез состоит из двух пластин полипропиленовой сетки, соединенных полипропилено­ вым цилиндром.

Доступ — традиционный. При косой паховой грыже через дефект поперечной фасции в области внутреннего отверстия пахового канала в предбрюшинное про­ странство вводится марлевый тампон с целью гемостаза и создания пространства в предбрюшинной клетчатке. Задняя пластина PHS захватывается зажимом или пинцетом и после удаления тампона вводится в предбрюшинное пространство. Пальцем, введенным в предбрюшинное пространство, листок протеза расправля­ ется.

Передняя пластинка протеза формируется с рассечением эндопротеза и форми­ рованием в нем отверстия для семенного канатика. Фиксация наружного листка

700 Часть III. Хирургические операции на органах грудной и брюшной полости

2. При больших косых грыжах с небольшим прямым компонентом может быть выполнена диссекция заднего пространства, и имплантат может быть введен через расширенное внутреннее паховое кольцо. Пластика прямого дефекта закрывается изнутри внутренним лоскутом и снаружи — наружным лоскутом.

3. При прямых грыжах с небольшим косым компонентом грыжевой мешок может быть лигирован и иссечен. Затем производят диссекцию внутреннего про­ странства и PHS вводят через отверстие, проделанное в поперечной фасции пахо­ вого дна. Таким образом, оба дефекта прикрываются передним и задним компо­ нентом имплантата.

В большинстве случаев наружный лоскут эксплантата должен быть надрезан для вмещения семенного канатика. При косых грыжах, когда соединительная часть PHS располагается в переднемедиальной части внутреннего пахового кольца, раз­ рез обычно делается по нижнемедиальной оси наружного лоскута имплантата, то есть по краю имплантата, ближайшему к паховой связке и параллельному ей. При прямых грыжах оптимальным является разрез по латеральной части наружного ло­ скута эксплантата, как при пластике по Лихтенштейну.

Независимо от места разреза на прилегающие к семенному канатику края им­ плантата накладывают швы. Не следует сильно стягивать края разреза имплантата вокруг семенного канатика. Лучше сшивать их внахлест, как при пластике по Лих­ тенштейну. Это подтверждается минимальным числом рецидивов при использова­ нии системы PHS — 0,4 %.

Лапароскопическая трансабдоминальная герниопластика. Больного укладыва­ ют на операционном столе в положении на спине с приведенными ногами. Вме­ шательство выполняют под общим обезболиванием. Рекомендуется проводить ка­ тетеризацию мочевого пузыря, чтобы переполненный мочевой пузырь не мешал обзору при диссекции брюшины. Накладывают карбоксиперитонеум с помощью иглы Вереша до уровня 10 мм рт.ст. и в околопупочной области (выше или ниже пупка) вводят первый троакар диаметром 10 мм, через который в брюшную по­ лость вводят лапароскоп с торцевой оптикой. Брюшную полость и паховую область тщательно осматривают и определяют наличие грыжевого выпячивания брюши­ ны. По его расположению можно легко дифференцировать косую и прямую пахо­ вую или бедренную грыжи.

После диагностики грыжевых выпячиваний вводят 2 рабочих троакара: троакар диаметром 12 мм вводят несколько латеральнее наружного края прямой мышцы живота справа на уровне пупка или несколько ниже; слева, симметрично, водят троакар диаметром 5 мм. После этого пациента переводят в положение Тренделенбурга для того, чтобы кишечник не мешал осмотру и манипуляциям в паховой области. Через троакар диаметром 5 мм вводят лапароскопический зажим, через троакар диаметром 12 мм — диатермические ножницы или крючок.

С помощью ножниц или диатермического крючка рассекают париетальную брюшину над грыжевым выпячиванием, начиная от передневерхней подвздошной ости до лобковой кости. Брюшину отслаивают кверху и книзу, обнажая попереч­ ную мышцу живота и паховую складку. Особую осторожность следует соблюдать над нижними надчревными сосудами. Разрез брюшины должен быть продлен в ме­ диальную сторону (к средней линии) для того, чтобы можно было тщательно вы­ делить лобковый симфиз и отпрепарировать верхнюю лобковую связку.

Выделяют грыжевой мешок путем его инвагинации в брюшную полость. Сле­ дует помнить, что на верхушке грыжевого мешка нередко расположена предбрюшинная липома, которую необходимо удалить. Элементы семенного канатика от­