2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

672 Часть III. Хирургические операции на органах грудной и брюшной полости

(можно зажим Федорова, но он грубее) с лавсановой лигатурой и перевязывают ар­ терию, стараясь, чтобы между лигатурами было как можно большее расстояние. В определенной мере это позволяет предупредить возможность соскальзывания лига­ туры с короткой культи пузырной артерии. После этого артерию пересекают ножни­ цами между лигатурами.

Следует помнить, что в толще складки, где лежит артерия, чуть выше и правее ее может проходить ствол правого печеночного протока и правая ветвь печеночной артерии. В связи с этим при проведении вокруг артерии диссектора или зажима ни в коем случае не следует применять какое-либо насилие. Конец диссектора сам очень легко найдет путь к податливой и рыхлой клетчатке. Рука хирурга не должна ощу­ щать при этом ни малейшего сопротивления.

В ряде случаев не удается найти пузырную артерию в месте ее обычного располо­ жения. В поисках артерии не следует дополнительно рассекать и препарировать гепатодуоденальную связку — это весьма небезопасно. Необходимо зажим, наложен­ ный на пузырный проток, левой рукой потянуть вправо, вверх и на себя. Благодаря этому натягивается верхняя печеночно-пузырная складка брюшины, ее поэтапно пересекают, держась как можно ближе к стенке желчного пузыря и продвигаясь от его шейки ко дну. В этот момент обычно натягиваются и выявляются связи задней поверхности желчного пузыря с его ложем (кровеносные сосуды, желчные ходы, со­ единительнотканные сращения), которые последовательно коагулируют и пересе­ кают.

После полного выделения желчного пузыря его ложе зашивают непрерывным швом на большой круглой игле. Вместо зашивания можно применить диатермоэлектрокоагуляцию ложа желчного пузыря. Брюшную полость, как правило, дренируют, дренаж устанавливают в подпеченочное углубление и выводят через отдельный про­ кол брюшной стенки справа, где его фиксируют к коже одним швом.

Следует всегда помнить о том, что основным правилом и даже законом холецистэктомии у всех больных и при всех способах удаления желчного пузыря является то, что препаровка должна производиться непосредственно по стенке желчного пузыря и пузырного протока, пересечение и перевязка сосудов должны осуществляться не­ посредственно у самой стенки пузыря и всегда только на глаз.

Иногда случается так, что удаление желчного пузыря возможно только от дна, и именно такая методика существенно облегчает, упрощает и ускоряет ход операции. Начинающему же хирургу вообще лучше и безопаснее удалять желчный пузырь от дна.

Опыт показывает, что стремиться выполнить холецистэктомию от шейки «во что бы то ни стало» ни в коем случае не следует. Данная методика опасна и чревата тяже­ лыми осложнениями: когда шейка запаяна в сплошном плотном инфильтрате, когда она прочно фиксирована глубоко и высоко к печени и препаровку гепатодуоденальной связки приходится вести в области печеночного протока, когда в процессе пре­ паровки у хирурга появляется подозрение на то, что пузырного протока вообще нет и что пузырь непосредственно впадает в гепатикохоледох, когда хирургу по другой причине не удается выделить пузырный проток.

Частичная холецистэктомия (мукоклаза) применяется в тех случаях, когда не только шейку, но и прилегающую к печени часть желчного пузыря невозможно от­ делить от печени без значительного повреждения ее паренхимы и, как следствие, интенсивного кровотечения.

Мейо (Mayo) операция. Желчный пузырь рассекают продольно. Затем удаляют его содержимое, иссекают свободные стенки желчного пузыря, оставив на месте

Рисунок 5 .32 . Лапароскопическая холецистостомия (схема): а — стилет-катетер введен транспеченочно в просвет желчного пузыря; б — извлечена игла-мандрен из стилета; в — удален стилет, дренаж в желчном пузыре принял форму хвостика

полость осматривают все ее отделы. Затем с помощью специальной иглы Chiba, по­ верх которой надет полихлорвиниловый катетер (калибр — 6—7 Fr) с памятью фор­ мы (pigtail), в проекции желчного пузыря пунктируют брюшную стенку и иглу с ка­ тетером вводят в брюшную полость.

Пункционный канал должен обязательно проходить через паренхиму печени и лишенную брюшного покрова, прилегающую к печени часть стенки желчного пу­ зыря. В этом случае по ходу пункционного канала в паренхиме печени образуется сгусток крови, который достаточно надежно предотвращает желчеистечение. Необ­ ходимо визуально убедиться в том, что желчный пузырь в месте пункции сращен с печенью, т.к. иногда брюшинный покров образует карман, довольно глубоко захо­ дящий на нижнюю поверхность печени. В этом случае пункционная игла и катетер пройдут через стенку желчного пузыря, не сращенную с печенью, и опасность желчеистечения в свободную брюшную полость будет несравненно большей.

Пунктировать следует быстрым, но строго дозированным движением, чтобы не проткнуть противоположную стенку желчного пузыря. Обычно после прохождения иглой задней стенки желчного пузыря хирург ощущает чувство проваливания. После этого из иглы удаляют мандрен, подсоединяют шприц, аспирируют содержимое и убеждаются в том, что игла вместе с катетером находятся в полости желчного пузы­ ря. Затем иглу извлекают, а катетер продвигают немного вперед, чтобы достаточная его часть находилась в полости желчного пузыря.

При наличии местного перитонита через отдельный разрез в правом подреберье вводят 5 мм троакар и с помощью аспирационно-промывной трубки промывают подпеченочное углубление. Через этот же троакар в подпеченочное углубление мо­ жет быть введен и дренаж. Катетер и дренаж фиксируют к коже. Брюшную стенку в месте стояния лапароскопа зашивают послойно наглухо.

Открытая холецистостомия. Поскольку данное вмешательство выполняется у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, обусловленном сопутствующи­ ми заболеваниями, операцию чаще выполняют под местной анестезией.

Суть операции состоит в следующем. В правом подреберье, в проекции дна желч­ ного пузыря по ходу реберной дуги, вскрывается брюшная полость на протяжении 10—12 см (рис. 5.33). На купол желчного пузыря накладывают два субсерозных, кон­ центрически расположенных по отношению друг к другу кисетных шва, но не за­ вязывают их. В центре площадки, обозначенной швом, прокалывают стенку пузыря толстой иглой и аспирируют его содержимое.

Рисунок 5 .33 . Открытая холецистостомия с холецистолитотомией: а — операцион­ ный доступ; б — пункция и аспирация содержимого из желчного пузыря; в — холецистолитотомия; г — варианты формирования холецистостомы

Затем скальпелем или ножницами вскрывают пузырь и с помощью надавлива­ ния на пузырь или с помощью зажима удаляют все конкременты, в т.ч. располо­ женные в его шейке. Через отдельный разрез брюшной стенки в имеющееся отвер­ стие в желчный пузырь вводят полихлорвиниловую трубку и вокруг нее завязывают кисетные швы — сначала тот, что располагается ближе к дренажу, а затем второй. Этим достигается необходимая герметичность швов вокруг холецистостомической трубки.

Желчный пузырь можно подшить к пристеночной брюшине несколькими U-образными швами. Как один из вариантов — дно желчного пузыря и холецистостомическую трубку окутывают сальником, который фиксируют с одной стороны к желчному пузырю, а с другой — к париетальной брюшине. Также через отдельный разрез брюшной стенки дренируют подпеченочное углубление. Рану брюшной стен­ ки зашивают послойно, наглухо.

Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия (ЧЧМХС) является наи­ более щадящим методом холецистостомии. Вмешательство выполняется под местной анестезией после предварительной премедикации. Главный недостаток ЧЧМХС — это невозможность удалить конкременты из желчного пузыря. Однако минимальная травматичность и наименьшее число осложнений делают ЧЧМХС операцией выбора у крайне тяжелого контингента больных. Данное вмешательство выполняют в специально оборудованном помещении, где расположен аппарат уль­ тразвуковой диагностики. Может быть использован конвексный или линейный датчик 3,5 МГц.

Больного информируют о сути манипуляции, необходимости подчинения ко­ мандам хирурга и просят воздерживаться от глубоких дыхательных движений в ходе

операции для уменьшения вероятности повреждения внутренних органов. Больного укладывают в нужное положение — чаще на спину, реже — на левый бок, поверх­ ность кожи стерилизуют, зону пункции обкладывают стерильным бельем, на кожу наносят стерильный гель.

Медленно перемещая датчик и осторожно изменяя угол сканирования, ассистент совмещает центр желчного пузыря (органа-мишени) с матрицей на экране теле­ монитора. Датчик устанавливают таким образом, чтобы траектория пункции (путь от кожи до органа-мишени) была кратчайшей и наиболее безопасной, и намечают кожную точку для пункции. Расположение последней во многом индивидуально и зависит от вариабельности расположения желчного пузыря, а также наличия или от­ сутствия увеличения печени.

Как правило, наиболее удобной является пункция из точки, расположенной по средней ключичной линии тотчас ниже реберной дуги. Реже возникает необходи­ мость пунктировать из точки, расположенной по передней подмышечной линии, в положении больного на левом боку. Необходимо тщательно изучить физиологи­ ческое движение органа-мишени (желчного пузыря) — пульсация, перистальтика, респираторное смещение. Под местной анестезией в точке для пункции скальпе­ лем выполняют разрез кожи для уменьшения сопротивления ходу иглы или дре­ нажа.

Пункционную иглу или стилет-катетер обязательно проводят через участок печени в проекции желчного пузыря, отступив 1—2 см от ее края так, чтобы дре­ наж попадал в наиболее расширенную зону желчного пузыря между его телом и дном. При выборе точки пункции проверяют правильность выбранной траек­ тории на продольном и поперечном ультразвуковом сечении желчного пузыря. Это связано с вариабельностью прикрепления задней стенки желчного пузыря к печени.

Если пузырь сращен с печенью лишь тонкой полоской своей задней стенки, а вы­ бор траектории проведен только на продольном срезе, то катетер, проходя печень, может войти в стенку желчного пузыря, не сращенную с печенью. В результате будет иметь место подтекание содержимого желчного пузыря в свободную брюшную по­ лость.

Варианты прикрепления желчного пузыря и оптимальная траектория для пунк­ ции могут быть оценены по поперечному срезу пузыря. При этом траектория пунк­ ции должна точно делить окружность поперечного среза желчного пузыря пополам. Датчик устанавливают так, чтобы плоскость сканирования проходила одновременно через паренхиму печени и максимальный продольный срез желчного пузыря.

Пункционную иглу или стилет-катетер вводят в брюшную полость и прицельно по траектории, задаваемой лазерной линией на экране телемонитора, осторожно продвигают к мишени. Непременным условием успеха данного вмешательства явля­ ется постоянная одновременная визуализация на экране монитора кончика иглы и органа-мишени во время всей манипуляции, что значительно снижает возможность неудач.

Если изображение кончика иглы или мишени исчезает в ходе пункции с экрана или смещается с направляющей лазерной линии, то угол наклона датчика осторожно изменяют до получения четкого изображения. При любом отклонении иглы от ми­ шени сразу же изменяют направление пункции. Момент попадания кончика иглы в мишень ощущается в виде сопротивления или облегчения хода.

При выполнении любых миниинвазивных чрескожных вмешательств под кон­ тролем ультразвука следует помнить следующие основополагающие правила:

—кожную точку и траекторию пункции выбирают путем совмещения матрицы телемонитора с центром органа-мишени, при этом учитывают безопасность выбран­ ной трассы;

—траектория от кожной точки пункции до органа-мишени должна быть наибо­ лее короткой;

—пункция тонкой иглой может быть осуществлена через просвет полых органов, однако траектория пункции не должна проходить через толстую кишку, крупные со­ судистые структуры и плевру;

—на протяжении всей манипуляции хирург и ассистент постоянно одновремен­ но визуализируют на экране телемонитора кончик иглы, продвигающийся вдоль ма­ трицы, и сам орган-мишень;

—любое отклонение иглы от мишени сразу принимается хирургом во внимание,

инаправление пункции изменяют;

—материал, полученный при пункции, должен быть подвергнут визуальному, ци­ тологическому, гистологическому, бактериологическому или бактериоскопическому исследованию.

Для пункции желчного пузыря применяют тонкие, гибкие иглы Chiba длиной 15—20 см и диаметром 16—23 G (Gauge), что соответствует 1,66—0,64 мм. Для дре­ нирования желчного пузыря применяют различные модификации катетеров кали­ бра 6—7 Fr (French), что по шкале Шарьера соответствует 2,0—2,3 мм. Для дрени­ рования паравезикального или подпеченочного абсцесса могут быть использованы катетеры калибра 9 Fr (3,0 мм). Наиболее часто используется рентгеноконтрастный катетер с памятью формы типа pigtail, суживающийся кончик которого закручен

ввиде свиного хвостика. Это не позволяет дренажу выпасть из желчного пузыря. При этом, когда возникает необходимость его удаления, потягивание за дренаж

обеспечивает свободное раскручивание кончика и легкое отхождение катетера. На конце катетера имеются торцевое и боковые отверстия. Следует отметить, что все перечисленные иглы и стилет-катетеры являются одноразовыми, выпускаются в стерильной упаковке и повторной стерилизации не подлежат.

Для выполнения ЧЧМХС наиболее часто применяется методика одномоментного дренирования желчного пузыря стилет-катетером. Ангиографический двухмоментный способ дренирования по Сельдингеру из-за сложности методики выполнения практически не применяется.

Одномоментное дрениро­ вание стилет-катетером.

Желчный пузырь пунктируют катетером, надетым на стилет (тонкая гибкая игла длиной 20—25 см и диаметром 7—9 G), так, чтобы кончик последнего

ническим раствором хлорида натрия. Причем содержимое желчного пузыря эвакуи­ руют не полностью во избежание выпадения дренажа. Содержимое желчного пузыря оценивают визуально и направляют на бактериологическое исследование. Дренаж фиксируют к коже и опускают в емкость, расположенную ниже уровня кровати (гра­ витационный дренаж).

При подготовке данной главы использованы описания операций

ирисунки, представленные в:

1.Дедерер Ю.М. Атлас операций на печени / Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова. — М.: Медицина, 1975. — 200 с.

2.Ищенко И. Н. Операции на желчных путях и печени / И. Н. Ищенко. — К.: Здоров ’ ,

19 6 6 .-4 7 4 с.

3.Кондратенко П.Г. Экстренная хирургия желчных путей: руководство для вра­ чей / П.Г. Кондратенко, А.А. Васильев, А.Ф. Элин, М.В. Конькова, А.А. Стукало;ред. П.Г. Кондратенко. —Донецк: Лебедь, 2005. — 434 с.

4.Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях/ В. И. Кочиашвили. — М.: Медицина, 1971. — 208с.

5.Нидерле Б. Хирургия желчных путей / Б. Нидерле, О. Блажек, Ф. Голик [и др.]. — Прага: АВИЦЕНУМ — Медицинское издательство, 1982. — 492 с.

6.Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков / И.М. Тальман. — М.: Медгиз, 1963. — 432с.

7.Шалимов А.А. Хирургия печени и желчевыводящих путей/А.А. Шалимов, С.А. Ша­ лимов, М.Е. Ничитайло, Б.В. Доманский. — К : Здоров’ , 1993. — 512с.

Глава 6 Операции на поджелудочной железе

Лапароцентез

В положении больного на спине под местной анестезией (или под наркозом) осущест­ вляют разрез кожи длиной не более 1 см по средней линии живота в точке на 2—2,5 см ниже уровня пупка или слева на том же уровне, отступив от него на 2—2,5 см. Раздвигают подкожную клетчатку зажимом до появления апоневроза. Последний захватывают зажи­ мом или прокалывают однозубым крючком, и брюшную стенку приподнимают как мож­ но выше в виде паруса. После этого через кожный разрез пунктируют брюшную стенку троакаром под углом 45° к плоскости брюшной стенки спереди назад по направлению к мечевидному отростку. Трубку троакара фиксируют рукой, и стилет удаляют.

Через гильзу троакара в брюшную полость поочередно в направлении малого таза, боковых каналов, левого и правого поддиафрагмальных пространств вводят упругий хлорвиниловый катетер, на конце которого нанесены несколько дополнительных бо­ ковых отверстий. Длина катетера — 30—40 см, диаметр — 5 мм (можно использовать трубки от одноразовой системы для переливания крови). Введя шарящий катетер в нужную зону, каждый раз по нему в брюшную полость шприцем вводят 10 мл физио­ логического раствора, а затем раствор аспирируют этим же шприцем. При необходи­ мости троакар удаляют, а дренажную трубку фиксируют к коже.

Лапароцентез также можно выполнить путем послойного вскрытия брюшной по­ лости (т.е. без использования троакара).

Люмботомия

Люмботомия мини-доступом слева. Операцию выполняют под общим обезболи­ ванием или под эпидуральной анестезией. Отступив на 2—3 см ниже края реберной дуги, делают разрез кожи от средней подмышечной линии кпереди (рис. 6.1). Длина разреза зависит от конституции пациента, но обычно составляет 8—14 см. Мышеч­ ный массив послойно раздвигают тупыми брюшинными зеркалами. Обнажают пари­ етальную брюшину Дальнейшее продвижение к паракольной клетчатке осуществля­ ется пальцами хирурга, который отслаивает брюшину кнутри, при этом ориентируясь на нижний полюс селезенки и левую почку. Левая почка при продвижении пальцев кнутри и кверху локализуется кзади.

Приближение очага гнойной инфильтрации проявляет себя макроскопическими воспалительными изменениями. На этом этапе гнойник вскрывают и опорожняют. С помощью электроотсоса удаляют гной, сгустки крови и нередко секвестры. Гной­ но-некротическую полость санируют водными растворами антисептиков, осушают марлевыми тампонами и дренируют эластичными силиконовыми дренажами.

Перфорированные на всю глубину гнойно-некротического поражения дренажи (диаметр 10 мм) продвигают в глубь раны, что в последующем обеспечивает проточ­ ное дренирование гнойной полости, дренажи фиксируют к коже швами. Для предот­ вращения раннего слипания краев раны между дренажами на 3—4 суток устанавлива­ ют влажные марлевые тампоны.

При размещении дренажей в забрюшинной клетчатке следует обратить внимание на то, что необходимо избегать их расположения и выведения вблизи крупных со­

судистых стволов и стенок органов желу- дочно-кишечного тракта. Целесообраз­ но использовать силиконовые дренажи, которые должны быть выведены в соот­ ветствии с принципами гравитационно­ го дренирования, также необходимо из­ бегать их перегибов и изломов.

Если на более раннем этапе была на­ ложена оментобурсостома, то сообще­ ние между дренажами, расположенны­ ми в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке слева, позволит обеспечить проточное дренирование и тем самым более быстрое очищение гнойно-некро- тической раневой поверхности.

Люмботомия мини-доступом справа аналогична вышеописанной методике, за ис­ ключением того, что ориентирами продвижения в забрюшинном пространстве слу­ жат нижний край правой доли печени, ее задняя поверхность, правая почка, воспа­ лительный инфильтрат вокруг головки поджелудочной железы, печеночно-двенадца- типерстная связка. Вскрытие гнойника завершают санацией некротической полости и ее дренированием.

Вскрытие и дренирование паракольной флегмоны

Для вскрытия и дренирования паракольной флегмоны в левой подвздошной об­ ласти применяют разрез Волковича длиной 4—5 см (рис. 6.2). Попеременно раздви­ гают мышцы подвздошной области. В рану вводят брюшные зеркала, тупо пальцами и влажными тупферами отслаивают париетальную брюшину с брыжейкой сигмовид­ ной кишки кнутри. Хирург пальцами проникает в паракольную клетчатку верхних забрюшинных отделов. Проточное дренирование флегмоны осуществляют двумя доступами: люмботомией мини-доступом слева и передним мини-доступом в под­