2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

Цейдлера — Шлоффера (Zeidler — Schloffer) операция

Эта операция производится у тяжелых, ослабленных больных при раке левой по­ ловины ободочной кишки, осложненном непроходимостью кишечника. В таких случаях вначале на слепую кишку накладывают свищ (цекостому), который способ­ ствует разгрузке толстой кишки, что, в свою очередь, приводит к улучшению крово­ снабжения и уменьшению ее просвета. Вторым этапом производят резекцию участка кишки с опухолью и наложением толсто-толстокишечного анастомоза (чаще «конец в конец»). Третий этап предусматривает закрытие свища слепой кишки (рис. 4.24).

Рисунок 4.24. Операция Цейдлера — Шлоффера

Цекостомия

Косым переменным разрезом в правой подвздошной области (как при аппендэктомии) с рассечением апоневроза наружной косой мышцы тупо разделяют между волокнами внутреннюю косую и поперечную мышцы, затем рассекают брюшину и вскрывают брюшную полость. Извлекают слепую кишку, переднюю стенку ее как можно больше выводят из брюшной полости в рану (рис. 4.25).

Рисунок 4.25. Цекостомия: а — подшивание кишки к париетальной брюшине; б — подшивание кишки к подкожной клетчатке; в — подшивание края слизистой оболоч­ ки кишки к коже

Стенку кишки подшивают рядом узловых швов к париетальной брюшине. Вто­ рым рядом узловых швов подшивают стенку кишки к подкожной клетчатке так, чтобы оставался участок кишки размером 3 x 5 см. Рану брюшной стенки выше и ниже подшитой кишки зашивают послойно наглухо. Вскрытие кишки производят через 2 -3 дня: после образования сращения между кишкой и париетальной брю­ шиной.

Если операция производилась при явлениях кишечной непроходимости, то кишку вскрывают в конце операции. Перед вскрытием кишки производят пунк­ цию ее троакаром и удаляют содержимое. Затем рассекают стенку кишки и под­ шивают узловыми швами к коже. Швы накладывают так, чтобы вкол иглы про­ ходил со стороны кожи. Иглу при наложении этих швов необходимо каждый раз менять или обрабатывать антисептиком. К наложенным швам подвязывают мар­ левую полоску.

При подготовке данной главы использованы описания операций

ирисунки, представленные в:

1.Ковальчук Л.Я. Атлас оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту і передній черевній стінці / Л.Я. Ковальчук, І.Я. Дзюбановський. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. — 286 с.

2.Кондратенко П.Г. Клиническая колопроктология: руководство для врачей / П.Г. Кондратенко, Н.Б. Губергриц, Ф.Э. Элин, Н.Л. Смирнов. —Харьков: Факт, 2006. — 386с.

3.Матяшин И.М. Справочник хирургических операций / И.М. Матяшин, А.М. Глузман. — К : Здоров 'я, 1979. — 312 с.

4.Шалимов А.А. Атлас хирургических операций на органах брюшной полости /

А.А.Шалимов, С.Н. Редькин. — К : Здоров’ , 1965. — 423с.

5.Шалимов А.А. Хирургия пищеварительного тракта/А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. — К : Здоров’ , 1987. — 568с.

Глава 5 Операции на печени и желчных путях

Деление печени на сегменты (схема)

Рисунок 5.1. Сегменты печени: ППВ — правая печеночная вена, СПВ — средняя печеночная вена, ЛПВ — левая печеночная вена

Гепатико-холедохоеюноанастомоз

Гепатико-холедохоеюностомия по типу «бок в бок» применяется как паллиатив­ ная операция с целью внутреннего дренирования желчных протоков при обтурационной желтухе и желчной гипертензии, обусловленной неоперабельной злокаче­ ственной опухолью БСДПК, холедоха или поджелудочной железы, при невозмож­ ности применения эндоскопического стентирования зоны стриктуры.

Данная операция предусматривает формирование анастомоза «бок в бок» между гепатикохоледохом и петлей тощей кишки, выключенной из пищеварения по Ру. Во избежание затекания кишечного содержимого в желчные пути проксимальный конец кишки вшивается в дистальный на расстоянии не менее 60—65 см от места расположения соустья. Длина отключенной петли должна быть не менее 80 см. Гепатикохоледохоеюноанастомоз накладывают по типу «бок в бок», как правило, одно­ рядным швом (рис. 5.2).

Гепатико-холедохоеюностомия супрадуоденальная по типу «конец в конец» —

это наиболее частый вид реконструктивной операции при повреждениях и добро­ качественных стриктурах внепеченочных желчных протоков.

Во время операций по поводу доброкачественных стриктур желчных протоков придерживаются следующих правил:

—полноценное (адекватное) иссечение рубцовых тканей, поскольку сохранение рубцовоизмененных стенок протоков приведет к прогрессированию роста и созрева­ ния соединительной ткани и, как следствие, рестенозу;

—тщательная адаптация слизистых оболочек при наложении любых видов ана­ стомозов;

Рисунок 5.2. Гепатико-холедохоеюноанастомоз по типу «бок в бок»

—наложение анастомоза без натяжения;

—наложение широкого анастомоза.

Любую операцию при доброкачественных стриктурах желчных протоков можно условно разбить на четыре этапа:

—выделение гепатодуоденальной связки;

—нахождение протока (части протока выше места стриктуры);

—выделение на достаточном протяжении протока выше участка стриктуры;

—создание билиодигестивного анастомоза.

Однако каждый из этих этапов может быть сопряжен с определенными слож­ ностями и трудностями. В частности, трудности при выделении гепатодуоденаль­ ной связки чаще обусловлены мощными плотными рубцами, которые могут суще­ ственно усложнить подход к ней. У некоторых больных в результате значительного спаечного процесса двенадцатиперстная кишка плотно спаяна с нижней поверх­ ностью печени, закрывая тем самым гепатодуоденальную связку и область ворот печени.

Приходится сталкиваться еще и с тем, что сама гепатодуоденальная связка может быть плотно сращена с нижней поверхностью печени. В таких случаях лишь осто­ рожная препаровка, требующая хорошей ориентации в тканях и образовавшихся анатомических взаимоотношениях, позволит выделить гепатодуоденальную связку без серьезных осложнений. Нельзя грубо захватывать и пересекать ткани. Их рас­ сечение может производиться лишь кончиками острых ножниц, очень небольшими участками и всегда под визуальным контролем.

Существенно большие трудности возникают при попытке найти часть желчного протока выше места стриктуры. Во-первых, это может быть обусловлено значитель­ ными рубцовыми напластованиями в области гепатодуоденальной связки, которые фактически закрывают собой проток. Во-вторых, оставшаяся часть протока подвер­ гается значительным рубцовым изменениями и по своему виду ничем не отличается от рубцовых напластований гепатодуоденальной связки. В-третьих, проток на зна­ чительном протяжении может быть замещен рубцовой тканью, особенно при высо­ ких стриктурах. В таких ситуациях поиски сохранившейся части протока осущест­ вляют с помощью пункции гепатодуоденальной связки тонкой иглой со шприцем. В шприц необходимо набрать небольшое количество прозрачного раствора, чтобы сразу заметить, когда через иглу в шприц начнет поступать кровь или желчь.

Следует помнить о том, что особенно при высоких стриктурах пункции в области ворот печени приходится выполнять многократно в самых различных направлениях.

Лишь этот прием позволяет после длительных поисков и неоднократных отсасыва­ ний крови в шприце наконец получить желчь. Нередко один раз проникнув в проток иглой, в последующем сделать это достаточно трудно, несмотря на то, что пункции, казалось бы, проводились в том же направлении. Причина указанных трудностей заключается в том, что рубцовые ткани пропускают иглу лишь при достаточно силь­ ном надавливании.

В результате этого рубцовоизмененная передняя стенка протока прогибается, сближаясь с противоположной его стенкой, и конец иглы может пройти проток на­ сквозь, не встретившись с желчью. Подобная ситуация наиболее часто возникает, когда игла подходит к стенке протока под углом, близким к прямому. Поэтому при пункции гепатодуоденальной связки необходим значительный наклон иглы.

Нами приведен далеко не весь перечень сложностей и трудностей, возникающих во время операции по поводу доброкачественных стриктур желчных протоков. Эти оперативные вмешательства требуют от хирурга достаточного опыта, хорошего зна­ ния возможных нарушений в анатомических взаимоотношениях органов и тканей, а также тонкой техники оперирования, выдержки, спокойствия и разумной настой­ чивости.

Методика операции. Операционный доступ — верхняя срединная лапаротомия. Обычно такое вмешательство производится после перенесенных ранее лапаротомий, в т.ч. при наружных желчных свищах, что сопряжено с разделением мощных сраще­ ний в верхнем этаже брюшной полости. После вскрытия брюшной полости и разде­ ления спаечных сращений органов брюшной полости с передней брюшной стенкой постепенно высвобождают нижнюю поверхность правой доли печени и выделяют печеночно-двенадцатиперстную связку. Пальпаторно находят общую печеночную артерию. При этом наружнозадним ориентиром связки служит воротная вена.

Хирургические манипуляции на связке должны быть чрезвычайно аккуратными. Ориентирами в обнаружении внепеченочных желчных протоков часто могут быть культя пузырного протока, ложе удаленного желчного пузыря, дренажи общего желчного протока. Нередко для обнаружения сохранившейся части общего печеноч­ ного или общего желчного протоков приходится применять пункцию гепатодуоде­ нальной связки в предполагаемой его проекции.

Для пункции используют тонкую иглу и шприц, наполненный физиологическим раствором. Полученная при пункции желчь позволяет сориентироваться в располо­ жении протока, выделить его стенку и выполнить интраоперационную холангиографию. Вместе с тем следует помнить о том, что при протяженной стриктуре холедоха желчи из просвета стенозированной его части можно и не получить.

Дальнейшие мероприятия по мобилизации общего желчного протока в инфиль­ трированной связке складываются из совокупности данных, полученных на всех этапах ревизии связки. Манипуляции на связке требуют высочайшей квалификации хирурга. Иногда анатомические изменения структур печеночно-двенадцатиперст­ ной связки могут быть настолько выраженными, что приходится применять пунк­ цию внутрипеченочных желчных протоков в толще III сегмента печени.

В окончательной топической ориентировке помогают введение эластических дренажей или металлических проводников через ограниченно выделенный сегмент протока. В конце концов хирургу, имеющему опыт выполнения реконструктивных операций, практически всегда удается дифференцировать элементы связки и выде­ лить сохранившуюся часть гепатикохоледоха.

Успех операции во многом зависит от состояния проксимального отдела холедо­ ха, протяженности его неизмененного отдела. Чем короче такой участок, тем тех­

646 Часть III. Хирургические операции на органах грудной и брюшной полости

нически сложнее выполнить наложение билиодигестивного анастомоза, тем сомни­ тельней прогноз на выздоровление. Главный принцип реконструктивных операций состоит в сшивании здоровых или практически неизменных тканей.

После выделения сохранившейся части протока в 60—100 см от связки Трейца тощую кишку пересекают с помощью двух линейных степлеров. Двумя полукисетными швами формируется культя отводящей тощей кишки. Через окно в брыжейке ободочной кишки (или впереди ободочно) отводящая петля тощей кишки подводит­ ся в подпеченочное пространство. Если диаметр проксимального отдела общего пе­ ченочного протока (или холедоха) не более 8 мм, его рассекают по передней стенке со стороны просвета протока на 1,5—2,5 см.

Несколько ниже культи отводящей петли тощую кишку рассекают в продольном направлении разрезом длиной 1,5—2,0 см. В дальнейшем накладывают гепатикохоледохоеюноанастомоз по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом или от­ дельными швами (узелками наружу) с интервалом 1,5—2 мм. Для этого используются рассасывающиеся нити с атравматической иглой (3/0—5/0). При этом необходимо точное сопоставление слизистых оболочек протока и кишки. Для наложения анасто­ моза обычно применяют однорядный шов.

Ширина анастомоза должна составлять не менее 1,5 см. Если же ширина анасто­ моза менее 1,5 мм, целесообразно использовать внутреннее сквозное транспеченоч­ ное каркасное дренирование желчных протоков по Сейполу — Куриану (Saypol — Kurian).

По завершении формирования анастомоза натяжение его швов уменьшают путем фиксации культи кишки к капсуле печени или рубцовым тканям в этой зоне 2—3 от­ дельными швами.

Приводящую петлю тощей кишки анастомозируют с отводящей на расстоянии 60—80 см от гепатикохоледохоеюноанастомоза. Для этого используют обычный двухрядный шов. Отводящую петлю тощей кишки фиксируют в окне брыжейки обо­ дочной кишки отдельными узловыми швами (рис. 5.3).

Операцию завершают дренированием подпеченочного углубления спаренными полихлорвиниловыми термолабильными дренажами через отдельный разрез брюш­ ной стенки.

Бигепатикоеюностомия применяется при высоких стриктурах, когда в рубцовый процесс вовлекается зона слияния долевых печеночных протоков.

Методика операции заключается в следующем. Выделенные долевые протоки бе­ рут на держалки. Металлическим пуговчатым зондом исследуют оба протока, одно­ временно удаляя замазкообразную желчь и мелкие камни. Более поверхностно рас­ положен левый проток. Его рассекают продольно со стороны слизистой оболочки, длина разреза — 10—15 мм. При этом необходимо помнить, что в 5 -6 мм от места слияния протоков левый проток нередко перекрещивает собственная печеночная артерия или ее левая ветвь.

Если последнюю мобилизовать и отодвинуть влево не удается, то от дальнейшего рассечения протока необходимо отказаться. Анастомоз формируют с мобилизован­ ной по Ру петлей тощей кишки однорядным швом с обязательным сопоставлением слизистых оболочек протока и кишки (рис. 5.4). При наложении бигепатикоеюноанастомоза в значительной части случаев приходится использовать каркасное транс­ печеночное дренирование по Сейполу — Куриану (Saypol — Kurian), хотя иногда благодаря достаточной ширине анастомоза удается обойтись и без него.

Для увеличения ширины проксимального отдела протока можно рассечь пере­ городку между правым и левым печеночными протоками и дополнительно про-

Рисунок 5.5. Расширяющая методика по J. Нерр

долей печени, производят двойное каркасное транспеченочное дренирование через правый и левый печеночные протоки (рис. 5.6). Игно­ рирование данным приемом может привести к симптому недренируемой доли. При этом если устье протоков разрушено, то перед наложе­ нием анастомоза и каркасным дренированием целесообразно сшить внутренние стенки до­ левых протоков.

Сквозное транспеченочное каркасное дрени­ рование желчных протоков

Основной причиной неудовлетворитель­ ных отдаленных результатов при операциях по поводу доброкачественных стриктур желчных протоков является рестеноз наложенных ана­ стомозов. Наиболее часто он возникает при операциях по поводу высоких стриктур, что обусловлено тем, что не всегда удается доста­ точно полно иссечь все рубцово-измененные ткани в воротах печени, адаптировать слизи­ стые оболочки и наложить широкое соустье.

В таких случаях одним из способов предот­ вращения рестеноза является введение дренажа в анастомоз на длительный срок для

выполнения им каркасной функции. Дренаж позволяет осуществлять длительную наружно-внутреннюю декомпрессию протоковой системы, предупреждает рубцева­ ние наложенного анастомоза, создает условия для борьбы с холангитом и дает воз­ можность проводить рентгенологический контроль.

Окончательное формирование соустья за счет роста эпителийподобной выстилки в области анастомоза происходит через 1,5—2 года после операции, что обусловли­ вает необходимость оставлять дренаж после операции по поводу доброкачественных стриктур желчных протоков именно на этот срок.

Основным недостатком дренажей при длительном стоянии в желчных протоках является их закупорка (инкрустация) солями желчных кислот, которые откладыва­ ются на стенке дренажа и образуют неснимаемый осадок. Еще одним недостатком