2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

Рисунок 3.25. Резекция желудка по Томода: а — классический способ; б — модифицированный способ

Шалимова — Маки (Maki) способ (рис. 3.26)

Данный способ предусматривает резекцию желудка с сохранением привратника и применяется при язвах желудка. Отступив на 2 -3 см от привратника, на желудок накладывают зажим и отсекают. Производят мобилизацию желудка с обязатель­ ным сохранением веточек блуждающего нерва, идущих в малом сальнике к при­ вратнику (по сути, от дистальной до проксимальной границы резекции желудка скелетируют малую кривизну). Желудок резецируют. Часть культи желудка у малой кривизны ушивают. Накладывают межжелудочный анастомоз у большой кривиз­ ны желудка двухрядным швом. Предпочтение следует отдавать раздельному сши­ ванию слизисто-подслизистой и серозно-мышечной оболочек, что позволяет из­ бежать инвагинации линии анастомоза.

Резекции желудка с сохранением привратника следует отдавать предпочтение даже при локализации язвы в кардиальном отделе. В этом случае выполняют труб­ чатую (лестничную) резекцию желудка с наложением межжелудочного анастомоза (рис. 3.27). Объем резекции желудка, как правило, не превышает 1/2 органа. Это достигается за счет сохранения большой кривизны желудка, даже при расположе­

всей малой кривизны желудка, начиная с участка у пищевода. Малую кривизну фор­ мируют с помощью сшивающего аппарата или вручную. Образованную при этом же­ лудочную трубку сшивают с концом двенад­ цатиперстной кишки. Преимуществом этой методики является сохранение большей ча­ сти желудка, что немаловажно для профи­ лактики ряда пострезекционных осложне­ ний наряду с адекватным снижением кислотопродукции органа.

При подготовке данной главы использованы описания операций

ирисунки, представленные в:

1.Кондратенко П.Г. Острое кровотечение

впросвет органов пищеварительного канала: практическое руководство / П.Г. Кондратенко,

H.JI. Смирнов, Е.Е. Раденко. —Донецк, 2006. —

Рисунок 3.29. Резекция желудка по Шумакеру — Шмидену

420с.

2.Матяшин И.М. Справочник хирургических

операций/ И.М. Матяшин, А.М. Глузман. — К : Здоров’ , 1979. — 312с.

3.Хирургическая гепатология / ред. Б. В. Петровский. — М. : Медицина, 1972. — 352 с.

4.Шалимов А.А. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной киш­ ке/А .А . Шалимов, В.Н. Полупан. — М.: Медицина, 1975. — 304с.

5.Шалимов А.А. Хирургия пищеварительного тракта/ А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. —

К: Здоров’ , 1987. — 568с.

Глава 4 Операции на кишечнике

Аппендэктомия

Лапароскопическая аппендэктомия. В последнее время в мире все большее рас­ пространение получает лапароскопическая аппендэктомия (рис. 4.1). Операция выполняется в условиях карбоксиперитонеума. Для хирургических манипуляций в брюшную полость вводят три торакопорта. Один из торакопортов использу­ ют для лапароскопа (рис. 4.1а — 1), а два остальных — для введения инструментов (рис. 4.1а — 2, 3).

Червеобразный отросток захватывают зажимом Бэбкокка, тракцию осуществля­ ют кверху и по направлению к малому тазу. Следует отметить, что при гангренозной форме острого аппендицита наложение на верхушку отростка лигатуры менее трав­ матично, чем попытки захватить ее зажимом. В дальнейшем в брыжейке около осно­ вания червеобразного отростка диссектором формируется окно.

Брыжейку отростка пересекают после наложения клипс на артерию червеобраз­ ного отростка или с помощью лапароскопического линейного степлера (рис. 4.1). Затем на основание червеобразного отростка накладывают «кишечный» линейный степлер и пересекают его.

Альтернативой может быть наложение на основание отростка эндолигатур — две проксимально и одна дистально от предполагаемого места пересечения отростка. Аналогично поступают в тех случаях, когда вместо эндолигатур используют клипсы. После этого червеобразный отросток пересекают лапароскопическими ножницами между двумя проксимальными и одной дистальной лигатурами (клипсами). Остав­ шуюся после отсечения отростка культю обрабатывают раствором антисептика и аккуратно коагулируют только слизистую оболочку. Необходимости в погружении культи червеобразного отростка в слепую кишку нет.

Червеобразный отросток удаляют из брюшной полости вместе с одним из торако­ портов в специальном контейнере во избежание инфицирования брюшной полости и брюшной стенки. Затем промывают зону операции (правую подвздошную ямку) раствором антисептика и при необходимости устанавливают дренаж через торакопорт, расположенный в правом нижнем квадранте живота.

Открытая аппендэктомия. Наиболее часто аппендэктомию выполняют косым переменным разрезом в правой подвздошной области — разрез Волковича — МакБурнея. Его проводят на границе наружной и средней трети и перпендикулярно ли­ нии, соединяющей пупок и верхнюю наружную ость подвздошной кости. Примерно 1/3 этого разреза должна находиться выше этой линии, а 2/3 — ниже. Таким образом, послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мыш­ цы живота, тупо, по ходу волокон, т.е. в поперечном направлении по отношению к кожному разрезу, раздвигают подлежащие мышцы — внутреннюю косую и попереч­ ную. После этого выделяют и вскрывают париетальную брюшину.

При наличии выпота в брюшной полости его сразу берут для бактериологическо­ го исследования и определения чувствительности к антибиотикам. Затем осушают выпот и находят слепую кишку. Ее характерными признаками является наличие про­ дольных мышечных лент — тений, а также отсутствие брыжейки и жировых подвес-

Рисунок 4.1. Лапароскопическая аппендэктомия: а — расположение торакопортов; б — диссектором создано окно в брыжейке червеобразного отростка; в — пересече­ ние отростка с помощью линейного степлера ENDO GIA 30; г — наложение лигатуры на основание червеобразного отростка; д — наложены клипсы на a.apendicularis

ков, чем слепая кишка собственно и отличается от других отделов толстой кишки. Основание отростка находится у места схождения всех трех мышечных лент на сле­ пой кишке. Увидеть одновременно все три тении удается редко, вполне достаточно одной из них, чтобы, следуя по ее ходу, обнаружить червеобразный отросток. Если последний свободен от сращений, он выводится в рану вместе с куполом слепой кишки.

Брыжейку червеобразного отростка пересекают между кровоостанавливающи­ ми зажимами и перевязывают (рис. 4.2). При этом следят за тем, чтобы оставшаяся культя брыжейки была длиной не менее 4—5 мм, поскольку выскальзывание ее из за­ жима или завязанной лигатуры может привести к весьма опасному кровотечению из артерии червеобразного отростка. При рыхлой, воспаленной брыжейке лучше пере­ вязывать ее по частям. Основание приподнятого червеобразного отростка пережима­ ют зажимом и в этом месте накладывают тонкую лавсановую лигатуру. После этого на стенку слепой кишки вокруг основания червеобразного отростка накладывают кисетный, лавсановый (капроновый) серозно-мышечный шов. При этом нужно сле­ дить, чтобы игла проводилась поверхностно и ее кончик не «проваливался» в просвет кишки.

Несколько выше наложенной ранее лигатуры на червеобразный отросток накла­ дывают зажим, ниже зажима отросток пересекают скальпелем и удаляют. Культю от­ ростка обрабатывают раствором антисептика или прижигают электрокоагулятором. Анатомическим пинцетом культю отростка погружают в стенку слепой кишки, ки­ сетный шов затягивают и завязывают. Последний перитонизируют, накладывая по­ верх еще и Z-образный шов или второй кисетный.

операции на органах грудной и брюшной

Рисунок 4.2. Аппендэктомия: а — мобилизация червеобразного отростка; б — на­ ложение кисетного шва на купол слепой кишки; в — пересечение отростка над лигатурой, наложенной на его основание; г — кисетный шов затянут, затягивание Z-образного шва

После этого производят ревизию культи брыжейки отростка. При отсутствии кро­ вотечения из нее слепую кишку погружают в брюшную полость. После этого брюш­ ная полость должна быть тщательно осушена. Рану брюшной стенки зашивают по­ слойно, наглухо. При наличии показаний к дренированию (деструктивный аппенди­ цит, местный фибринозный или гнойный перитонит, периаппендикулярный абсцесс

ит.д.) устанавливают дренажи.

Вцелях профилактики инфекционных осложнений важное значение во время операции имеет педантичное соблюдение правил асептики и антисептики. Прежде всего это касается своевременной смены инструментов, бережного отношения к тка­ ням, надежного и тщательного гемостаза в процессе операции, применения первично отсроченных швов на кожу в случае неуверенности в асептичном заживлении опера­ ционной раны (местный гнойный перитонит, периаппендикулярный абсцесс, перфоративный или гангренозный аппендицит).

Оперативный доступ через разрез Волковича — Мак-Бурнея в большинстве случа­ ев позволяет выполнить аппендэктомию, обследовать органы малого таза и правого бокового канала брюшины. Вместе с тем при остром аппендиците, осложненном раз­ литым перитонитом, оптимальным оперативным доступом является срединная лапа-

ротомия.

В ряде случаев вследствие глубокого расположения отростка или фиксации его спайками воспаленный червеобразный отросток не удается извлечь в операционную рану. В такой ситуации выполняют ретроградную аппендэктомию (рис. 4.3). Суть опе­ рации состоит в том, что вначале червеобразный отросток пересекают между зажи-

мами у основания, лигируют и погружают его культю по вышеописанной технике, а затем поэтапно на зажимах, перевязывая брыжейку, его удаляют.

При ретроцекальном или ретроперито-

неальном расположении червеобразного от­ ростка нередко возникают трудности при выведении купола слепой кишки и черве­ образного отростка в операционную рану. В таких ситуациях иногда полезно рассечь париетальную брюшину по наружной гра­ нице кишки.

Если во время операции выявляют катаральныи аппендицит или видимые внешние патологические изменения в червеобраз­

ном отростке отсутствуют, необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки (на протяжении 80—100 см), область желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, придатки матки (у женщин). Лишь при отсутствии воспалительных измене­ ний в этих органах, объясняющих клинические проявления заболевания, можно про­ извести аппендэктомию. Всегда следует помнить и о более редких причинах вторич­ ного поражения червеобразного отростка: воспалительных процессах при опухолях, перфорации кишки рыбьей костью и т.д.

Гаген-Торна (Hagen-Torn) операция

Срединная лапаротомия от лобка и на 3—5 см выше пупка с обходом его слева. По­ сле вскрытия брюшной полости производят ее ревизию. Имеющийся заворот сигмо­ видной ободочной кишки устраняют. Введенную перед операцией трубку в прямую кишку проводят выше места заворота и кишку частично опорожняют, после чего ее выводят в рану. Убедившись окончательно, что сигмовидная ободочная кишка жиз­ неспособна (отчетливая пульсация сосудов брыжейки и розовый цвет кишки), хирург выводит петлю ее из брюшной полости и вводит в корень брыжейки до 100 мл 0,25% раствора новокаина.

Рубцы, суживающие основание брыжейки, рассекают вдоль ее оси, не повреждая сосудов, а края этого разреза сшивают в поперечном направлении раздельными узло­ выми шелковыми швами (рис. 4.4). Затем брыжейку прошивают 3—4 длинными нитя­ ми с каждой стороны (раздельно наружный и внутренний листки) от основания и до сосудистой дуги вблизи стенки кишки. Швы накладывают параллельно друг другу, но без сквозного прокалывания брыжейки. Последний стежок каждого шва не доходит на 2—4 см до края кишки, иглу выводят ниже сосудистой арки, чтобы не нарушить питания кишки.

После этого швы стягивают попарно с той и другой стороны брыжейки. Когда все 6—8 швов будут завязаны, брыжейка оказывается стянутой в виде гармошки и зна­ чительно укороченной, а сигмовидная ободочная кишка выпрямленной, что препят­ ствует ее завороту. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

Мезосигмопликация безопасна и проста только при небольших рубцовых из­ менениях брыжейки. При наличии грубого рубцового сморщивания брыжейки эта операция становится технически трудной и возможно повреждение сосудов при ее выполнении.

Рисунок 4.4. Мезосигмопликация по Гаген-Торну: а — рассечение брыжейки сигмо­ видной ободочной кишки в бессосудистой зоне; б — сшивание краев брыжейки узло­ выми швами в поперечном направлении; в — прошивание отдельными шелковыми швами раздельно наружного и внутреннего листков брыжейки, начиная от корня и до сосудистой дуги, перпендикулярно к кишке; г — стягивание брыжейки в виде гар­ мошки с завязыванием швов

Гартмана (Hartmann) операция

Разрез срединный от лобка и на 3—5 см выше пупка. Производят мобилизацию сигмовидной ободочной кишки, а при раке ректосигмовидного отдела мобилизуют и прямую кишку до среднеампулярного отдела. С этой целью петли тонкой кишки отодвигают вправо и отгораживают влажным полотенцем. Сигмовидную ободочную кишку выводят в рану и отводят вправо к средней линии, при этом натягивается ее брыжейка (рис. 4.5).

Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению петли сигмовидной ободочной кишки. Затем кишку отводят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки. Сиг­ мовидные артерии (вторую-третью) пересекают между зажимами у места отхождения от нижней брыжеечной артерии и перевязывают, при этом должна сохраниться левая ободочная артерия и по возможности верхняя сигмовидная и прямокишечная артерии.

Брыжейку пересекают между зажимами с дополнительной перевязкой проходя­ щих в ней сосудов (рис. 4.5в). При удалении верхнеампулярного отдела прямой киш­ ки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию. Над пораженным отрезком сигмовидной ободочной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накла­ дывают кишечные зажимы, между которыми кишку отсекают скальпелем в пределах здоровых участков и удаляют (рис. 4.5г). Дистальный конец прямой кишки (в ректо-

сигмоидном или в верхнеампулярном отделе) зашивают наглухо двухрядным швом (рис. 4.5д).

Восстанавливают целость тазовой брюшины сшиванием краев ее вокруг зашитой культи прямой кишки или над ней в зависимости от уровня пересечения прямой киш­ ки. Мобилизованную проксимальную петлю сигмовидной ободочной кишки выво­ дят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одностволь­ ный противоестественный задний проход по следующей методике. Косым перемен­ ным разрезом длиной 6—8 см в левой подвздошной области, на середине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости, послойно вскрывают брюшную полость.

Апоневроз иссекают в виде окна или рассекают крестообразно соответственно диаметру выводимой ободочной кишки. Париетальную брюшину подшивают к кра­ ям кожи отдельными узловыми швами (нити не срезают!). Мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через рану в левой подвздошной области, стенку ее ниже культи подшивают вокруг за серозно-мышечную оболочку теми же нитями, которыми была подшита брюшина к коже (рис. 4.5е).

Брюшной этап операции заканчивают подшиванием брыжейки сигмовидной ободочной кишки к париетальной брюшине узловыми швами вдоль бокового ка­ нала до места выведения кишки в левую подвздошную область, чтобы в образо­ ванной щели между выведенной петлей сигмовидной ободочной кишкой и брюш­ ной стенкой не ущемились петли тонкой кишки. Срединную рану зашивают по­ слойно.

После этого формируют одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области. Выведенную петлю ободочной кишки отсекают на рас­ стоянии 2—3 см от уровня кожи. Края кишки через все оболочки подшивают к коже вокруг раны отдельными швами, таким образом формируется губовидный противо­ естественный задний проход (рис. 4.5ж, з).

Гемиколэктомия левосторонняя

Широкая срединная лапаротомия. Петли тонкой кишки отодвигают вправо и от­ гораживают влажным полотенцем. Для мобилизации левой половины ободочной кишки сигмовидную ободочную кишку отводят к средней линии. Ножницами рас­ секают наружный листок брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободочной киш­ ки вдоль левого бокового канала, продлевая разрез под контролем зрения книзу до прямой кишки и кверху по наружному краю нисходящей ободочной кишки до левого изгиба (рис. 4.6).

При этом у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки в забрюшинном про­ странстве обнажается мочеточник, который отводят кнаружи, чтобы его не повре­ дить при манипуляциях. Сигмовидную ободочную кишку отводят кнаружи, при этом брыжейка ее слегка натягивается, что позволяет свободно рассечь внутренний листок брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки, где обнажается ниж­ няя брыжеечная артерия и ее ветви.

При раке левого изгиба ободочной кишки удаляют дистальные 2/3 поперечной ободочной кишки, нисходящую и проксимальную часть сигмы с перевязкой ос­ новного ствола средней ободочной артерии и ее правой ветви, отступив 4—5 см от развилки сосуда и левой ободочной артерии и ее нисходящей ветви в месте форми­ рования краевого сосуда. При раке нисходящей ободочной и сигмовидной кишки операцию дополняют перевязкой и пересечением нижней брыжеечной артерии у ее основания.