2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

дельный узловой шов. Вкол иглы производят со стороны серозной оболочки, прошивают мышечную, подслизистую и слизистую обо­ лочки и совершают манипуляции в обратной последовательности на противоположной

стенке органа. Швы накладывают узлами наружу. В качестве второго (наружного) ряда швов, как правило, используется шов Ламбера (рис. 2.10).

Гамби (Gambi) шов — сквозной однорядный узловой шов. Используется в хи­ рургии толстой кишки. Этот шов напоминает кожный шов по Донатти. При этом первоначально кишка прокалывается на расстоянии не менее 1 см от края раны с проколом слизистой оболочки. После прокола второй кишки оба просвета кишки

592

Рисунок 2.10. Шов Альберта (1) в комбинации со швом Ламбера (2)

стенки кишки. Иглу выкалыва­ ют на слизистой оболочке с той же стороны. Ширина стежка не должна превышать 1,2—1,3 см.

Места вкалывания и выкалы­ вания иглы должны находиться на одинаковом расстоянии от края раны, то есть стежок должен располагаться параллельно краю раны. На другом краю раны так­ же иглу вкалывают со стороны се­ розной оболочки, нить проводят в просвет кишки и выводят об­ ратно на серозную оболочку. При этом место вкалывания иглы на одном краю раны должно строго

соответствовать месту ее выкалывания на другом краю (рис. 2.12). При несоблюде­ нии этого условия стенки кишки вворачиваются плохо, линия шва гофрируется и собирается в складки.

Нить затягивают после прошивания обеих стенок. Во время наложения стежков ассистент постоянно удерживает нить в натяжении.

Микулича (Mikulicz) шов — сквозной обвивной непрерывный шов. Нить прово­ дится по принципу изнутри кнаружи, сна­ ружи внутрь (слизистая — сероза, сероза — слизистая). После наложения каждого стеж­ ка нить затягивают изнутри, что приводит к вворачиванию краев разреза и соприкосно­ вению их серозных оболочек (рис. 2.13).

Микулича (Mikulicz) шов — проникающий отдельный узловой шов. Вкол иглы производят со стороны слизистой оболочки, прошивают подслизистую, мышечную и серозную оболочки и совершают манипуляции в обратной последо­ вательности на противоположной стенке органа. Швы накладывают узлами внутрь. В качестве второго (наружного) ряда швов, как правило, ис­ пользуется шов Ламбера (рис. 2.14).

Для этого могут быть использованы одиночные узловые швы (Микулича, Аль­ берта) или непрерывный шов (Микулича, Шмидена, Ревердена — Мультановского). Предпочтение следует отдавать вворачивающим швам, которые обеспечивают достаточное соприкосновение серозных оболочек, а также швам, обеспечиваю­ щим надежный гемостаз. Заканчивают формирование анастомоза наложением отдельных серозно-мышечных швов Ламбера. В результате вся линия анастомоза снаружи зашита серозно-мышечным швом, а задняя стенка — сквозным (узловым или непрерывным).

При подготовке данной главы использованы описания операций

ирисунки, представленные в:

/.Гостищев В.К. Нить плюс игла. Шовный материал в общехирургической практи­ ке: руководство для врачей/В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. — М.: АМА-ПРЕСС, 2012. — 188с.

2.Матяшин И. М. Справочник хирургических операций/И. М. Матяшин, А. М. Глузман. — К.: Здоров’я, 1979. — 312с.

3.Мильков Б. О. Соединение тканей в хирургии / Б. О. Мильков, Г.П. Шамрей, И.Ю. По­ лянский [и др.]; ред. Б. О. Мильков. — Черновцы: Редакционно-издательский отдел облполиграфиздата, 1992. — 111с.

Глава 3 Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке

Ваготомия селективная

Бурже (Burge) методика. После рассечения брю­ шины, покрывающей пищевод, выделяют и берут на держалку левый и правый блуждающий нервы. После натягивания желудка вниз и влево при от­ ведении обоих блуждающих нервов кверху хорошо видны желудочные ветви, которые пересекают сра­ зу ниже отхождения печеночной и чревной ветвей (рис. 3.1).

В данной методике привлекает простота выпол­ нения, однако в связи с особенностью анатомии блуждающих нервов она не обеспечивает адекват­ ной денервации кислотопродуцирующей зоны же­ лудка, а именно это и является основной целью се­ лективной желудочной ваготомии.

Селективная желудочная ваготомия во всех слу­ чаях должна дополняться дренирующей желудок операцией (пилоропластикой, антрумэктомией и т.д.).

Модифицированная методика. Рассекают перед­ ний листок брюшины малого сальника в области кардиального отдела желудка и абдоминального от­ дела пищевода. После этого тупо выделяют основ­ ной ствол левого блуждающего нерва, берут его на держалку и пересекают ниже отхождения печеноч­ ной ветви. Между правой боковой стенкой пищево­ да и правой медиальной ножкой диафрагмы выделя­ ют и берут на держалку задний ствол блуждающего нерва.

После этого на уровне пересечения переднего нерва Латарже рассекают диафрагмально-желудоч­ ную связку справа налево в поперечном направле­ нии, циркулярно скелетируют пищевод на 5—6 см кверху. Пересекают все желудочные вегви правого блуждающего нерва, оставляя нетронутой чревную порцию. Пересечение малого сальника начинают на расстоянии 4—5 см от правой полуокружности пи­ щевода.

Во время манипуляций на пищеводе отводят ос­ новные стволы блуждающих нервов несколько пра­

вее и кпереди во избежание их повреждения. Левую часть диафрагмально-желудоч­ ной связки пересекают до первых коротких сосудов. Затем производят циркулярную

Рисунок 3.4. Гастроеюнопластика по Захарову — Гэнлею: а — выделение кишечной вставки; б — наложены гастроеюно- и дуоденоеюноанастомозы; в — проходимость кишечника восстановлена путем сшивания тощей кишки

ведения декомпрессионного интестинального зонда (ОНК и т.д.) в тех случаях, когда имеются противопоказания к проведению его через нос (дыхательная недостаточ­ ность и т.д.).

Гастростомия по Витцелю (Witzel) (цит. по А.А. Шалимову и В.Ф. Саенко). Чаще используют трансректальный доступ. Выбирают наиболее подвижную переднюю стенку желудка. Резиновую трубку кладут несколько наискось от большой кривиз­ ны желудка к малой, концом в направлении привратника. Трубку погружают в ка­ нал стенки желудка серозно-мышечными швами на протяжении 4—5 см. Отступив на 2—3 см от последнего шва к малой кривизне, накладывают полукисетный шов.

В борозде между трубкой и полукисетным швом скальпелем рассекают стенку же­ лудка на протяжении 1 см и через это отверстие в просвет желудка погружают осталь­ ную часть резиновой трубки. Второй ряд погружных серо-серозных швов улучшает герметизм желудочного канала. В начальной части желудочного тоннеля у большой кривизны желудка вокруг резиновой трубки накладывают два кисетных шва так, что при затягивании нити они располагаются друг против друга.

Одни нити фиксируют к апоневрозу, другие — к коже, а в последующем — к ре­ зиновому кольцу, надетому на дренажную трубку. Брюшную полость зашивают по­ слойно до резиновой трубки. Гастростомию по Витцелю выполняют и из срединного разреза. В таких случаях резиновую трубку выводят через небольшой разрез слева, как при способе Штамма — Сенна — Кадера (рис. 3.5).

Гастростомия по Штамму — Сенну — Кадеру (Stamm — Senn — Kader) (цит. по А.А. Шалимову и В.Ф. Саенко). Делают трансректальный или срединный раз­ рез. В рану извлекают желудок. На наиболее подвижную переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне и дну накладывают кисетный серозно-мышечный шов. В центре кисетного шва делают разрез желудочной стенки длиной 1 см и в просвет желудка на глубину 3 см вставляют резиновую трубку, вокруг которой затягивают и завязывают кисетный шов. Вокруг трубки на расстоянии 0,8 см накладывают один за другим еще два кисетных шва, которыми погружают резиновую трубку в канал желудка.

Желудочную стенку вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине. Опера­ ционную рану послойно зашивают до трубки. В итоге резиновая трубка оказывается погруженной в желудок вместе с образованным вокруг нее желудочным хоботком, что в некоторой степени препятствует затеканию желудочного содержимого между трубкой и желудочной стенкой в период ослабления кисетных швов.