Симптоматика рака кожи.

Рак кожи может иметь плоскоклеточное или базальноклеточное строение,

развивается в любом месте, несколько чаще на лице (спинка и крылья носа, угол глаза, лоб) и на туловище в подмышечной области, хотя нередко поражает стопу, голень или кисть.

Рак кожи может возникнуть, как на здоровой прежде коже, так и из предшествующих предраковых заболеваний.

I. Плоскоклеточный рак кожи — это злокачественная опухоль, развивающаяся из кератиноцитов и способная вырабатывать кератин. На его долю приходится до 20% всех злокачественных новообразований кожи. Почти в каждом случае плоскоклеточный рак кожи развивается на фоне предраковых дерматозов.

Плоскоклеточный рак кожи может протекать в виде узловой, язвенной, инфильтративной форм и др.

Рак кожи клинически проявляется возникновением безболезненного плотного одного или сразу нескольких сливающихся между собой узелков розовато-желтоватой восковидной окраски, иногда с жемчужными просвечивающими краями, эритематозными или пигментированными. Затем центральная часть узелка начинает мокнуть, образуется эрозия и дефект кожи, эта язвочка нередко кровоточит и покрывается слущивающимися корочками. Общее состояние не страдает, распространение опухоли идёт незаметно. Плоскоклеточный рак течет медленно, но в поздних стадиях обычно возникают регионарные и отдаленные метастазы. В редких случаях рак кожи протекает агрессивно (рецидивы с быстрым ростом, раннее метастазирование в легкие, кости и другие ткани).

Опухоль может перейти на соседние области – глаз, ухо и т. д., далее опухоль прорастает вглубь в надкостницу и кость, то есть принимает форму глубокопроникающего рака.

II.Базальноклеточный рак — самая распространенная злокачественная опухоль кожи с выраженным местным деструктивным ростом,склонностью к рецидивированию,но, как правило, не метастазирующая.Локализуется на открытых участках кожного покрова (кожа лица, шеи, волосистой части головы).

Эпидемиология.Заболевание чаще отмечается у лиц старше 50 лет, но может развиваться и в более молодом возрасте. У женщин и мужчин встречается одинаково часто.Классификация:

Клинические проявления базально-клеточного рака позволяют выделить следующие его формы: • узловато-язвенную; • пигментированную; • поверхностную; • деструирующую (ulcus terebrans); • склеродермоподобную (тип «морфеа»); • фиброэпителиальную.

Этиология и патогенез.

Гистогенез опухоли спорный. Большинство исследователей придерживаются дизонтогенетической теории происхождения, согласно которой базалиома развивается из многопотентных эпителиальных клеток. В развитии базально-клеточного рака также придается значение генетическим факторам, иммунным нарушениям, неблагоприятным внешним воздействиям (интенсивная инсоляция, контакт с канцерогенными веществами). Опухоль может развиваться на визуально неизмененной коже, а также на фоне разнообразных кожных заболеваний актинический кератоз, постлучевой дерматит, туберкулезная волчанка, невусы, псориаз и др. Базалиома обычно развивается из эпидермиса, способного к образованию волосяных фолликулов. Поэтому его редко находят на красной кайме губ и наружных половых органах. .

По мере развития опухоли наступает сращение ее с подлежащими тканями и образование плотного неподвижного инфильтрата. Частый признак - сопутствующая телеангиэктазия. Телеангиэктазия — (teleangiectasia; теле + ангиэктазия) локальное чрезмерное расширение капилляров и мелких сосудов; возникает как аномалия развития.

Диагностические признаки базалиомы.

• При множественных очагах поражения клинические формы базально-клеточного рака могут наблюдаться в различных сочетаниях: Узловато-язвенная форма может иметь вид одиночного образования — узелка или узла полушаровидной формы, чаще округлых очертаний, незначительно возвышающегося над уровнем кожи, розового или серовато-красного цвета с перламутровым оттенком. Поверхность опухоли гладкая, в центре ее обычно имеется небольшое западение, покрытое тонкой, неплотно прилегающей чешуйко-коркой, под которой, как правило, находится эрозия. Край валикообразно утолщен, состоит из мелких узелковоподобных элементов. В таком состоянии опухоль может существовать годами, медленно увеличиваясь, иногда подвергаясь изъязвлению.

• При язвенной форме (ulcus rodens) центрально расположенное изъязвление окружено приподнятым валиком розового цвета с мелкоузелковыми утолщениями светло-серого цвета — т.н. жемчужинами.

• Поверхностная форма манифестирует единичными или множественными пятнами розового и красновато-буроватого оттенка с мелкопластинчатым шелушением на поверхности. Отличается медленным периферическим ростом.

• Склеродермоподобная форма проявляется в виде уплотненного склерозированного очага, напоминающего рубцовую ткань бледно-розового с желтоватым оттенком цвета. Иногда по периферии образования можно выявить зону активного роста, покрытую корочкой.

• Фиброэпителиальная форма чаще проявляется солитарным узлом, внешне напоминающим фибропапиллому.

Диагноз ставят на основании клинической картины, цитологического исследования и биопсии.

Дифференциальный диагноз.

Узелковая форма Базально-клеточного рака:доброкачественные опухоли потовых желез и волосяных фолликулов.Язвенная форма базально-клеточного рака:плоскоклеточный рак, злокачественные аналоги доброкачественных придатковых опухолей, лейшманиоз.Пигментированная форма базально-клеточного рака:доброкачественное и злокачественное лентиго.Поверхностная форма базально-клеточного рака:Болезнь Боуэна, хронические очаговые воспалительные дерматозы,актинический кератоз,дискоидная красная волчанка.Склеродермоподобная форма базально-клеточного рака:рубцовые поражения кожи.Фиброэпителиальная форма базально-клеточного рака:фибропапиллома, солидная трихоэпителиома, дерматофиброма.

Общие принципы лечения

Хирургическое иссечение, электроиссечение, криодеструкция, лазерное испарение, близкофокусная рентгенотерапия, фотодинамическая терапия. Применяют также местную химиотерапию и терапию интерфероном: Фторурацил, 1—2—5% мазь, местно 2 р/сут, 1 нед, затем перерыв 1 нед и повторные курсы (всего 4—6) Интерферон альфа-2а внутрикожно (обкалывания опухоли) 1,5 млн МЕ через день, всего на курс 13—15 млн МЕ (при крупных очагах проводят 3—4 курса с перерывом 2—2,5 мес между ними).

Прогноз.

В целом благоприятный, поскольку базально-клеточный рак метастазирует очень редко в случае его трансформации в метатипическую форму. Процент рецидивов довольно высокий, по некоторым данным, до 17—20%.

III.Меланома – злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов (клеток, отвечающих за пигментацию кожи). Меланома встречается примерно в 10 раз реже, чем рак кожи. Она составляет около 1% от общего числа злокачественных новообразований. В европейских странах в течение года опухоль возникает у 4 – 6 человек на 100 000 населения. Частота возникновения меланомы в последнее время увеличивается, у женщин она возникает чаще, чем у мужчин. Заболеваемость меланомой резко увеличивается в возрастной группе 30 -39 лет.

Это одна из наиболее злокачественных опухолей.

• бурно метастазирует лимфогенным и гематогенным путём,

• всё чаще имеет нетипичный дебют и течение,

• обычно развивается из приобретённых и врождённых невусов и меланоза Дюбрея,

• пигментные невусы встречаются у 90% людей. Наиболее опасны пограничные (эпидермо - дермальные) невусы.

Предрасполагающие факторы:

Превращению пигментных невусов в меланому способствует

• травма в 40% случаев,

• ультрафиолетовое облучение,

• гормональная перестройка организма.

Два последних фактора, возможно, оказывают влияние на возникновение меланомы на неизменённой коже.

Локализация, рост и распространение.

• опухоль возникает на нижних конечностях – 50%

• на туловище – 20 – 30%

• на верхних конечностях – 10 – 15%

• в области головы и шеи – 10 – 20%

Рост и распространение меланомы происходит путём

• прорастания окружающих тканей,

• лимфогенным,

• гематогенным,

Меланома растёт в трёх направлениях:

• над кожей,

• по поверхности кожи,

• вглубь, последоаательно прорастая слои кожи и подлежащие ткани. Чем глубже распространяются тяжи опухолевых клеток, тем хуже прогноз.

Клиническая характеристика.

Три характерные особенности играют роль в распознавании меланомы:

• тёмная окраска,

• блестящая поверхность,

• склонность к распаду.

«Сигналы тревоги» свидетельствующие о  озлокачествлении пигментных невусов:

1. увеличение размеров, уплотнение, выбухание одного из участков или равномерный рост пигментного образования над поверхностью кожи,

2. усиление, а изредка ослабление пигментации невуса,

3. кровотечение, появление трещин или поверхностное изъязвление с образованием корки,

4. краснота, пигментированные или непигментированные тяжи, инфильтрированные ткани в окружении невуса.

5. появление зуда, жжения,

6. образование сателлитов, увеличение лимфатических узлов.

Поражение меланомой может ограничиться кожей, но также может распространиться (метастазировать) во внутренние органы и кости. К счастью, меланома может быть излечена при ранней диагностике и своевременно начатом лечении.

Меланома может возникнуть как результат злоупотребления солнечными ваннами или проведения долгих промежутков времени на солнце, что способно приводить к перерождению нормальных клеток кожи. Эти патологические клетки склонны к бесконтрольному быстрому росту, в результате чего разрушают, атакуют окружающие ткани. Склонность к меланоме обусловлена врожденной предрасположенностью. Некоторые другие врождённые особенности могут дополнительно свидетельствовать о том, что у вас имеется склонность к меланоме. Например, у вас могут наблюдаться необычные или атипичные родимые пятна - невусы, скопления меланоцитов. Атипичные невусы могут иметь плоскую поверхность, расположенную на одном уровне с кожей, могут быть гладкими или слегка чешуйчатыми, либо они могут выглядеть грубо испещрёными рытвинами, иметь «галечный» вид.

Эти образования не являются злокачественными сами по себе и не обязательно склонны к перерождению, но будучи множественными, являются признаком того, что у вас имеется склонность к меланоме.

Ранние признаки меланомы:

Наиболее важным предупреждающим признаком меланомы является любое изменение размера, формы или цвета невуса или других пигментированных образований на коже, таких, как родимое пятно.

Следите за происходящими изменениями в течение от недели до месяца. Используйте правило ABCDE, чтобы оценить изменения кожи, а так же, чтобы обратить на ваше состояние внимание специалиста, если у вас имеются следующие изменения:

• "А"(от англ. asymmetry) Асимметрия. Рост невуса более выражен с одного края.

• B"(от англ. border irregularity) Пограничные нарушения. Края нечёткие, рваные, либо размыты.

• "C" (от анг. color) Цвет. Пигментация не является однородной. Присутствуют все оттенки загара, от коричневого  до чёрного, помимо этого имеются вкрапления красного, белого и синего цвета, придающие пигментному пятну пёстрый внешний вид. Изменения в распределении пигментации, особенно с распространением её от края невуса в окружающую кожу, также является ранним признаком меланомы.

• D" (от анг. diameter) Диаметр, размер. Невус или пигментное пятно на коже увеличилось более, чем на 6 мм или до размера карандашного ластика. Любой рост невуса должен вызывать беспокойство.

• "Е" (от анг. evolution) Эволюция или развитие. Наблюдаются изменения размера, формы, появляются новые симптомы (например, зуд или болезненность), нарушения поверхности (особенно кровотечения), или цвета пигментного пятна.

Признаки уже существующей меланомы включают в себя следующие изменения:

• утолщение или приподнятость над уровнем кожи ранее плоского невуса.

• изменения поверхности, такие, как появление исчерченности, эрозии, мокнутие, кровотечение или образование струпов.

• изменения со стороны окружающей кожи, такие, как покраснение, отёк или появление маленьких новых пигментных пятен вокруг большего поражения (спутниковые пигментации).

• появление местных ощущений, таких, как зуд, покалывание или жжение.

• изменение консистенции, целостности, например, размягчение или распадание на небольшие фрагменты, куски, которые могут с лёгкостью отделяться (рыхлость).

Меланома может развиться из существующего невуса или другого пигментного пятна на коже, но часто развивается и без таких предшественников. Хотя меланома может образоваться на любом участке тела, чаще всего она встречается в верхней части спины мужчин и женщин, а также на ногах у женщин. Значительно реже она может возникнуть на подошвах, ладонях, ногтевом ложе или на слизистых оболочках, ограничивающих полости тела, такие, как ротовая полость, прямая кишка, анус и влагалище. У пожилых людей самая частая область локализации меланомы - кожа лица, а у пожилых мужчин наиболее распространёнными являются область шеи, головы и ушные раковины.

Многие другие заболевания кожи (например, себорейный кератоз, бородавкии базально - клеточный рак) имеют особенности проявления, аналогичные меланоме.

Поздние проявления.

Позже признаки меланомы включают в себя следующее:

• Разрывы кожи или кровотечение из невуса или другого пигментированного поражения кожи.

• Боли в области поражения.

Симптомы метастатической меланомы могут быть расплывчатыми, нечёткими и включают:

• Увеличенные лимфатические узлы, особенно в подмышечной впадине или в паху.

• Наличие пигментированных или бесцветных уплотнений под кожей.

• Необъяснимая потеря веса.

• Посеревшая кожа (меланоз).

• Продолжительный (хронический) кашель.

• Головные боли.

• Судороги.

.

Диагностика рака кожи:

Отличительной особенностью рака кожи является наличие инфильтрата или язвы с валикообразно утолщенными краями.

Тщательный осмотр подозрительной на рак опухоли проводят через увеличительное стекло. Для подтверждения диагноза прибегают к радиоизотопному исследованию, определяя накопление радиоактивного фосфора, которое при раке достигает 300-400% по сравнению со здоровым участком кожи.

Основной метод распознавания рака кожи - цитологическое изучение отпечатков с язвы или пунктата из плотных участков опухоли, или биопсия, при которой иссекают кусочек в виде сектора, захватывая по краю здоровые ткани.

 Для исключения наличия метастазов во внутренних органах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию и компьютерную томографию (КТ).

Клиническое течение разных форм рака кожи зависит от:

• его гистологического строения,

• клинической разновидности,

• способа лечения

Течение рака кожи делится на четыре стадии:

Первая стадия – ограниченная собственно дермой опухоль или язва размеромдо 2х см. в диаметре, подвижная вместе с кожей и без метастазов.

Вторая стадия – опухоль или язва больше 2х см., прорастает во всю толщу кожи, но без разрастания на подлежащие ткани. Может быть один небольшой вполне подвижный метастаз в ближайших регионарных лимфоузлах.

Третья «а» стадия – опухоль значительных размеров, ограниченно подвижная, проросшая всю толщу кожи и подлежащие ткани, но не перешедшая ещё на кость или хрящ, без определённых метастазов.

Третья «б» стадия - Такая же опухоль, что и третьей «а» стадии или меньших размеров, но при наличии множественных, подвижных метастазов или одного неподвижного метастаза.

Четвёртая «а» стадия – опухоль или язва, широко распространившаяся по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящевой или костный скелет.

Четвёртая «б» стадия – опухоль или язва меньших размеров при наличии неподвижности регионарных или отдалённых метастазов.

Рак кожи дифференцируют с:

нераковыми дерматитами – волчанка, псориас, экзема, бугорковые сифилиды,

бородавчатым туберкулёзом,

сифилитическими гуммами,

болезнью Пэджета, Боуэна,

грибковыми заболеваниями – актиномикоз, стрептотрихоз,

доброкачественными опухолями кожи – леймиомы, ангиомы, фибромы, келоидные рубцы.

Другими злокачественными опухолями – саркомы, меланомы, метастазы в кожу других злокачественных опухолей.

Лечение проводится по строго индивидуальным показаниям с учётом:

• локализации опухоли,

• её клинической формы,

• стадии заболевания и гистологического строения.

Применяются следующие методы лечения:

• лучевая терапия (рентген и радиотерапия),

• сочетанная лучевая терапия,

• хирургическое лечение (ножевое или электрохимическое),

• комбинированное лечение (хирургическое и лучевое),

• лекарственные методы лечения.

Для рака кожи лица и волосистой части головы:

• 1стадия – эффективно как хирургическое, так и лучевое лечение.

• 2стадия – методом выбора является лучевая терапия.

• 3- 4стадия – для большинства больных наиболее целесообразно комбинированное или сочетанное лечение.

Метастазирование.

Метастазирование рака кожи идет преимущественно лимфогенным путем, поэтому при обследовании больных обязательно ощупывание близлежащих и отдаленных лимфатических узлов и при подозрении на их метастатическое поражение - подтверждение диагноза путем пункции. При базальноклеточной карциноме метастазирования не бывает.

 Прогноз.

 За исключением рака кожи конечностей, обладающего большей злокачественностью и быстро дающего метастазы по лимфатической системе с поражением отдаленных, недоступных удалению лимфатических узлов, при остальных локализациях у подавляющего числа больных удается достичь полного и стойкого выздоровления. Течение медленное. Метастазы образуются крайне редко. Излечение наступает более чем в 90% случаев. Прогноз благоприятнее при поверхностных формах.

Мерами профилактики рака кожи являются.

• Защита лица и шеи от интенсивного и длительного солнечного облучения, особенно у пожилых людей со светлой, плохо поддающейся загару кожей.

• Регулярное применение питательных кремов с целью предупреждения сухости кожи.

• Радикальное излечение длительно незаживающих язв и свищей. Защита рубцов от механических травм.

• Строгое соблюдение мер личной гигиены при работе со смазочными материалами и веществами, содержащими канцерогены.

• Своевременное излечение предраковых заболеваний кожи – профилактическое иссечение травмируемых и подверженных гиперинсоляции невусов.

Рак кожи лица Рак нижней губы. Рак языка. Изъязвлённый метастаз

рака нижней губы.

Гистологически

сочетание базальноклеточного и плоскоклеточного рака.

Базально – плоскоклеточный рак Удалённая меланома лица.

кожи кистей.

Вопросы самоконтроля.

• Назовите факторы, способствующие развитию рака кожи

• Перечислите предраковые состояния кожи.

• Назовите признаки пигментной ксеродермы кожи.

• Какие клинические формы рака кожи Вы знаете?

• Назовите признаки плоскоклетосного рака кожи.

• Назовите диагностические признаки базалиомы кожи.

• Назовите признаки меланомы кожи.

• Назовите симптомы метастатической меланомы.

• Как происходит рост и распространение меланомы?

• Назовите клинические стадии течения рака кожи.

• Каковы методы лечения рака кожи?

• Назовите меры профилактики рака кожи.

• Каков прогноз при раке кожи.

• Куда метастазирует рак кожи?

Удалять доброкачественное образование на коже имеет право:

• врач-онколог,

• врач – хирург (радикально),

• врач дерматолог - косметолог (косметологическим методом после письменного согласования с онкологом диагноза и метода

удаления ( дэк, лазерохирургия, криодеструкции).