I степень (легкая стадия) острого холецистита – ранняя лапароскопическая холецистэктомия – является методом выбора

II степень (умеренная стадия) острого холецистита: рекомендуется ранняя холецистэктомия в хирургических отделениях, имеющий достаточный опыт в желчной хирургии. Однако, если у пациента имеется тяжелое местное воспаление, то показан ранний дренаж желчного пузыря (холецистостомия) (чрескожная или открытая). Поскольку ранняя холецистэктомия может быть трудновыполнимой, то необходимо проведение предоперационной подготовки и выполнения отсроченной холецистэктомии.

III степень (тяжелая стадия) острого холецистита: срочная коррекция дисфункции органов и лечение тяжелого местного воспаления путем дренажа желчного пузыря (холецистостомия). Отсроченная избирательная холецистэктомия должна быть выполнена когда холецистэктомия будет переносимой.

Противопоказаниями для оперативного лечения острого холецистита являются: инфаркт миокарда или стентирование коронарных артерий в течение предыдущих трех месяцев, активное использование препратов типа «Плавикс» и беременность  в первом или третьем триместре.

Лапароскопическая холецистэктомия является предпочтительнее открытой холецистэктомии (рекомендация 1, уровень A).

Смертность при лапароскопической холецистэктомии по сравнению с открытой холецистэктомии составляет от 8,6 до 16 случаев смерти на 10.000 пациентов в сравнении с 66 до случаев смерти на 10. 000 пациентов

В последние годы лапароскопическая холецистэктомия активно используется для лечения острого холецистита и частота ее применения увеличивается с каждым годом с момента ее внедрения [72].

Лапароскопическая холецистэктомия сегодня является методом выбора при оперативном лечении острого холецистита в США: 85 % холецистэктомий при остром холецистите выполнены лапароскопически с 10% конверсией доступа.

Хирурги не должны испытывать затруднений в вопросах выполнения своевременной конверсии лапароскопического доступа для преобразования его в открытую операцию когда они испытывают трудности в выполнении лапароскопической холецистэктомии, чтобы предотвратить ранения внепеченочных желчных протоков (рекомендация 1, уровень C).

Послеоперационная летальность при лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите оказалась в 3,3 раза меньше, чем при холецистэктомии из открытого доступа [73,74].

Несколько исследований, в том числе рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), сравнивающих лапароскопическую и открытую холецистэктомии, показали, что лапароскопическая холецистэктомия связана со значительно более коротким послеоперационным пребыванием в стационаре и более низкой частотой осложнений [75,76].

 Мета-анализ также показал, что лапароскопическая холецистэктомия не только привела к эффективному лечению, выполняя те же функции, что и при открытой холецистэктомии, но и дала низкие показатели смертности и осложнений[77,78].

РКИ, осуществленное Johansson с соавт., проводилась с целью сравнения результатов холецистэктомии из минилапаротмного доступа и лапароскопического. [79].

 Было показано, что никаких существенных различий не наблюдалось между этими двумя типами холецистэктомии в отношении возникновения частоты послеоперационных осложнений, интенсивности болевого синдрома, продолжительности нетрудоспособности, а также прямой медицинской стоимости.

Сравнение результатов лечения острого холецистита путем выполнения операции из малых разрезов и лапароскопической холецистэктомии у 257 больных не выявило различий в первичных клинических исходах, включая конверсию, продолжительность операции и длительность пребывания в больнице. [80]. Уровень доказательности: 1

 На данный момент, лапароскопическая холецистэктомия всесторонне предпочтительна в качестве хирургического лечения острого холецистита. Тем не менее, основным приоритетом является безопасность пациентов. Имея это в виду, открытая хирургия (из малых доступов) может рассматриваться столь же эффективной, как и лапароскопическая хирургия.

Исследование Riall с соавт. проводилось на результатах лечения 30 000 пациентов с острым холециститом в возрасте 66 лет и старше, лечившихся хирургически. 71% из них выполнена лапароскопическая операция, а 29% больных оперированы методом открытой хирургии. Результаты анализа показали, что лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время используется в качестве основного варианта хирургических процедур, которые могут выполняться в срочном порядке при остром холецистите [81].

Мета-анализ 7 РКИ, посвященные опыту лечения 1408 пациентов показал, что лапароскопическая холецистэктомия при гангренозном и эмфизематозном остром холецистите, имеет более высокую частоту конверсии доступа в открытую холецистэктомию. В связи с этим, предлагается оперировать этих пациентов открытым способом. [82]. Уровень доказательности: 2

Мета-анализ 4 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых изучали раннее по сравнению с отсроченными лапароскопическими холецистэктомиями при остром холецистите у 375 пациентов показал, что ранние процедуры значительно сокращают пребывание в больнице. Коэффициенты пересчета и осложнений существенно не отличаются между группами. [83]. Уровень доказательности: 1

Оптимальными сроками выполнения лапароскопической холецистэктомии для лечения острого холецистита является время, как правило, в течение 48-72 часов после установления диагноза при пребывании больных в стационаре.

Полезность ранних операции (по сравнению с отсроченными) была указана в ряде РКИ [84-86] и в мета-анализах у пациентов с острым холециститом [85-90].

Ранняя операция в основном проводится в сроки 48-72 ч от появления симптомов заболевания, а отсроченные операции были выполнены через 6 недель и более после начала заболевания. Таким образом, результаты нескольких исследований показывают с высоким уровнем доказательств, что лапароскопическая холецистэктомия выполняемая в ранние сроки во время первой госпитализации была связана с более короткими сроками пребывания в больнице, более быстрм восстановлением трудоспособности и сокращением общих расходов на медицинское обслуживание по сравнению с открытой холецистэктомией. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите в настоящее время является общепринятой операцией, чтобы быть достаточно безопасной для повседневного использования.

Вместе с тем, к сожалению, ранние операция проводится реже, чем рекомендуется в настоящее время. Следует так же учитывать, что в вышеуказанных исследованиях были исключены больные с распространенными формами перитонита, вызванного перфорацией желчного пузыря, а также пациенты с сопутствующей тяжелой сердечной патологией, что следует учитывать при оценке результатов этих исследований.

Риск интраоперационной травмы желчных протоков составляет от 36 до 47 ранений на 10.000 пациентов в сравнении с 19 до 29 случаев ранений на 10 000 пациентов в лапароскопической и открытой холецистэктомии, соответственно.

Систематический обзор 5 РКИ из 451 пациентов показал, что ранняя по сравнению с отсроченной лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите имеют одинаковые результаты (в том числе повреждение желчного протока и частоту конверсии доступа). Ранняя лапароскопическая холецистэктомия дала более короткие сроки пребывания в стационаре (на 4 дня) по сравнению с отсроченными операциями. [91]. Уровень доказательности: 1

Вместе с тем, каждый приведенный ниже мета-анализ показал, что не было выявлено статистически значимых различий в частоте повреждений желчных протоков Тем не менее, эти мета-анализы не имеют большого количества наблюдений, чтобы обнаружить разницу, потому что частота повреждения внепеченочных желчных ходов при лапароскопическом лечении острого холецистита составляет, как правило, менее 1,0% [92-96].

Таким образом, нельзя достоверно утверждать, что нет никаких существенных различий в частоте повреждений желчных протоков на основе его частоты в этих мета-анализах.

Пациентам, которые не могут перенести холецистэктомию, показано выполнение чрескожной холецистостомии для декомпрессии желчного пузыря.

Не было опубликовано никаких рандомизированных контролируемых исследований, которые показали бы преимущества хирургического лечения пациентов с острым холециститом, перенесших чрезкожный чреспеченочный дренаж желчного пузыря (ЧЧХС). Тем не менее, ЧЧХС, как известно, бывает эффективным вариантом лечения больных в критическом состоянии, особенно у пожилых пациентов и пациентов с осложнениями острого холецистита. Холецистэктомия часто выполняется как следующий этап после ЧЧХС с интервалом в несколько дней [97,98]. Однако практика выполнения холецистэктомии через 2 недели также распространена [99]. В целом, ранние холецистэктомии, следующие за ЧЧХС является предпочтительными, когда состояние больного улучшается, и если у пациента нет серьезных осложнений острого холецистита Отмечаются осложнения ЧЧХС (внутрипеченочная гематома, перипузырный абсцесс, желчный плеврит и желчный перитонит), причинами которых являются повреждения ткани печени при ее пункции и миграции катетера. Тем не менее, такая миграция должна быть предотвращена. С другой стороны, ЧЧПА (чрескожная чреспеченочная пункционная аспирация) часто используется у большого числа больных и дает хорошие результаты лечения. Однако РКИ показали, что ЧЧХС превосходил ЧЧПA с точки зрения его клинической эффективности.

Виды холецистостомии

Чрескожный чреспеченочный дренаж желчного пузыря (ЧЧХС) считается безопасной альтернативой манипуляцией по сравнению с ранней холецистэктомией, особенно у пациентов высокого хирургического риска с острым холециститом Хотя рандомизированных проспективных контролируемых исследований не хватает, данные большинства ретроспективных исследований показывают, что ЧЧХС является наиболее распространенным методом дренирования желчного пузыря. Есть несколько альтернатив ЧЧХС. Чрескожный чреспеченочный дренаж желчного пузыря является простым альтернативный методом декомпрессии с меньшим количеством осложнений, однако его клиническая эффективность была показана только в исследованиях «случай-серия». Эндоскопический назо-билиарный дренаж пузыря и стентирование желчного пузыря через транспапиллярный эндоскопический доступ является также альтернативным методом в лечении острого холецистита. Но оба они имеют серьезные технические трудности и это привело к снижению показателей успешности процедуры, чем при ЧЧХС. Чрескожный чреспеченочный дренаж желчного пузыря (ЧЧХС) следует использовать у пациентов со II степенью (умеренная стадия) острого холецистита только тогда, когда больные не реагируют на консервативное лечение и у пациентов с III степенью (тяжелая стадия) болезни.  ЧЧХС была поддержана многими исследованиями «случай-серия», но не на собственных контролируемых исследованях (уровень C) [102-109] и является наиболее распространенным методом дренажа желчного пузыря для пожилых и тяжелобольных пациентов. Чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря с аспирацией (ЧЧПА) является альтернативой, в которой содержимое желчного пузыря удаляется через прокол без установки дренажного катетера. (уровень доказательства C) [104]. 

ЧЧХС - существенная помощь для консервативного лечения острого холецистита путем введения дренажа в желчный пузырь. Таким образом, рекомендуется использовать ЧЧХС для пациентов высокого хирургического риска с острым холециститом (рекомендация 1, уровень B).

ЧЧХС рекомендуется в качестве стандартного метода лечения острого холецистита с помощью дренажей желчного пузыря в соответствии с системой GRADE [100].

Хотя ранняя холецистэктомия является одномоментным способом окончательного лечения острого холецистита и остается эталоном, послеоперационные показатели смертности у больных в пожилом возрасте или в критическом состоянии, как сообщается, являются высокими (до 19%) [101].  Поэтому ЧЧХС считается безопасной альтернативой, особенно в хирургических группах высокого риска. Не существует никаких сомнений, что ЧЧХС с проведением антибактериальной терапи может конвертировать септический холецистит в неспецифическое состояние. С технической точки зрения, это довольно несложная процедура с низким уровнем осложнений (в диапазоне от 0 до 13%) [102-107]. Систематический обзор [101]сообщает, что 30-дневная или госпитальная смертность после ЧЧХС высока (15,4%). Следует отметить, что смертность преимущественно связана с тяжестью основного заболевания, а не продолжающимся септическим воспалением желчного пузыря. Напротив, показатели смертности после холецистэктомии у пожилых пациентов с острым холециститом были ниже, чем в предыдущие годы (до 1995 против после 1995 года, 12,0 против 4,0%) [101]. Последние достижения в области анестезиологии и интраоперационной помощи, возможно, улучшили результаты холецистэктомии для критических больных. Однако сегодня нет контролируемых исследований, оценивающих результаты ЧЧХС по сравнению с ранней холецистэктомией.

Эти недостатки в процессе изучения сравнений между результатами ЧЧХС и ранней холецистэктомии являются опасными. Таким образом, на современном этапе невозможно сделать окончательные рекомендации относительно лечения с использованием ЧЧХС или холецистэктомии у пожилых или тяжело больных пациентов с острым холециститом. Большие многоцентровые рандомизированные исследования по сравнению результатов лечения с использованием ЧЧХС и ранней холецистэктомии, несомненно, необходимы для решения этих споров.

Процедуры дренажа желчного пузыря

Эти исследования описывают 1925 успешных ЧЧХС. Некоторые пациенты получили более одной ЧЧХС, а некоторым попытки произвести ЧЧХС не удалось. Пятьдесят статей сообщают о частоте технически успешных ЧЧХС: 1693 из 1712 попыток были успешными, давая общий уровень успеха 98,9%. Наличие камней в желчном пузыре сообщается в 42 работах, в 1120 из 1619 пациентов (69,2%) диагноз был подтвержден УЗИ.

Оценка успешного исхода после вмешательства ЧЧХС

Все имеющиеся по этому поводу статьи сообщают, что успешное вмешательство расценивается как клиническое улучшение в течение 48-72 ч после проведения ЧЧХС Почти в каждом исследовании, показаны исчезновение лихорадки, уменьшение клинической симптоматики и снижение лейкоцитоза. Успешное вмешательство было у 85,6% пациентов (1498 из 1751). Опубликовано несколько исследований на тему доступности холецистостомии , три из которых охватывает показания для ЧЧХС и исходы их у больных с острым холециститом..[110-112] . Ни один из выводов не имеет утверждений, что имеется системное различие между результатами лечения ЧЧХС и холецистэктомии.