Заключение

ХП является часто встречающимся заболеванием, поражающим работоспособное население. При несвоевременном радикальном лечении болезнь приводит к стойкой инвалидности, ухудшает качество и уменьшает продолжительность жизни. При кажущейся простоте диагностики ХП не редко возникают трудности в проведении дифференциального диагноза с опухолевым поражением ПЖ и прилежащих органов. Для определения тактики лечения этих больных, выбора оптимального варианта предстоящей операции, необходимо комплексное лучевое обследование. Последнее должно выполняться на современной аппаратуре, а интерпретация полученных данных осуществляться профессионалами высокого класса. Операции, направленные на устранение осложнений ХП, относятся к числу наиболее сложным в абдоминальной хирургии и сопровождаются значительным количеством осложнений. Эффективное радикальное лечение больных ХП может быть обеспечено лишь в специализированных клиниках, обладающих большим опытом лечения этого заболевания.

Холецистит

Острый холецистит

Проект Национальных клинических рекомендаций

Диагностические критерии острого холецистита

Оценка многоцентрового анализа диагностических критериев в Токийском соглашении 2013 по острому холециститу (TG13) показывает, что их чувствительность (91,2%) и специфичность (96,9%) являются убедительными.

Диагностические критерии острого холецистита имеют высокую

чувствительность и высокую специфичность (рекомендация 1, уровень B).

А. Местные признаки воспаления желчного пузыря

Признак Мэрфи: Признак Мэрфи широко известен в качестве диагностического фактора острого холецистита. Он проявляется в задержке дыхания из-за боли в момент, когда врач касается воспаленного желчного пузыря пациента. Сообщалось, что он имеет чувствительность 50-65% и высокую специфичность в 79% или 96% [1] для диагностики острого холецистита. В некоторых работах отмечен низкий уровень чувствительности от 20,5 %, а специфичности 87,5% [2]. Симптом имеет слабое место в том, что точный диагноз холецистит может быть установлен, когда признак Мэрфи присутствует, а его отсутствие не обязательно означает отсутствие холецистита. Признак Мэрфи показывает высокую специфичность, однако чувствительность его низкая. Это не дает возможности использования его для диагностики острого холецистита из-за низкой чувствительности (уровень D). Боль, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Основным симптомом неосложненного острого холецистита является желчная колика, вызванная обструкцией шейки желчного пузыря камнями [3]. Доля больных, имеющих болевой синдром в правом подреберье или в сочетании с болью в эпигастральной области имеет место в 72-93% наблюдений. Далее по частоте следуют тошнота и рвота. Доля пациентов с лихорадкой не является высокой (температура тела, превышающая 38°С составляет около 30%). Мышечная защита наблюдается примерно в половине случаев; пальпируемый желчный пузырь встречаются редко, как правило, в гипогастральной области. Напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга также редки [2 - 4 , 5 - 9 ]. Б. Системные признаки воспаления при остром холецистите Лихорадка При остром холецистите не существуют специфических изменений в анализах крови, однако, определение числа лейкоцитов и С-реактивногобелка (СРБ) является очень полезным для подтверждения воспалительного процесса в желчном пузыре [7]. Повышение СРБ: при остром холецистите - обычно отмечается повышение уровня CРБ - 3 mg/dl или больше. Диагноз острого холецистита при повышении уровня СРБ (3 mg/dl или больше) в сочетании с ультразвуковой картиной острого холецистита имеет чувствительность до 97 %, специфичность 76 % и положительную прогнозирующую ценность 95 % (уровень 1b). Повышение лейкоцитов. Существует исследование, показывающее, что лихорадка и повышение числа лейкоцитов наблюдались в 16% случаев у больных с гангреной желчного пузыря и в 28% случаев без явлений гангренозного холецистита. [ 10]. Определение количество тромбоцитов, билирубина, мочевины крови, креатинина, протромбинового времени, международное нормализованное отношение (МНО) и анализ газового состава артериальной крови - полезны при оценке тяжести состояния пациента [11]. Таким образом, диагноз может быть поставлен, если присутствуют следующие признаки. - Один из показателей системных признаков воспаления желчного пузыря: повышенное увеличение количества лейкоцитов более чем 10 000 мм 3 / дл, - Увеличение уровня СРБ - более 3 мг / дл, и небольшое повышение сывороточных ферментов гепато-панкреато-билиарной системы и билирубина. - Уровень билирубина может вырасти до 4 мг / дл (68 мкмоль / дл) при отсутствии осложнений [1]. В комплексе с УЗИ брюшной полости клинические данные, указывающие на острый холецистит и уровень CРБ, превышающий 3 мг / дл, позволяют установить диагноз острого холецистита с 97% чувствительностью, 76% специфичностью и 95% положительной прогностической ценностью [ 8].

С. Визуализация

Ультразвуковая диагностика острого холецистита.

В силу своего удобства и отсутствия инвазии, низкой стоимости, доступности и отсутствия радиационного облучения УЗИ следует считать лучшим вариантом среди диагностических тестов для этого заболевания.

Ультрасонография должна быть выполнена во всех случаях, при которых подозревается острый холецистит (рекомендация 1, уровень A).

УЗИ является скрининговым тестом, который должен быть выполнен в первую очередь в каждом случае подозрения на острый холецистит.  [12,13].

В докладе Chatziioannou и соавт. [14] проведено обсуждение 107 случаев УЗИ при остром холецистите с точки зрения его диагностической ценности и было обнаружено, что чувствительность его составила 50%, специфичность 88% и точность 77%.

На основании мета-анализа пяти исследований с обработкой данных 532 случаев обследования больных с острым холециститом Shea и соавт. показали, что диагностические возможности УЗИ при остром холецистите составляют: чувствительность 88% (95% ДИ 0.74-1.00) и специфичность 80% (95% ДИ 0.62-0.98) [15]. 

Ультрасонография показывает 50~88% чувствительность и 80~88% специфичность. Это, главным образом, увеличенный желчный пузырь, утолщение стенки желчного пузыря, камни желчного пузыря и наличие эхо-взвеси.

Диагноз острого калькулезного холецистита можно установить, когда одновременно имеют место следующие признаки:

• утолщение стенки желчного пузыря (5 мм или более - если у пациента нет хронической болезни печени и/или асцита или правожелудочковой сердечной недостаточности),

• наличие перипузырной жидкости и ультразвуковой признак Мэрфи (болезненность, выявляемая при нажатии датчика на проекцию желчного пузыря при ультразвуковом исследовании),

• увеличенный желчный пузырь (длина по диаметру оси более 8 см, ширина по диаметру оси более 4 см), наличие ущемленного жёлчного камня, признаки деструкции стенки, УЗ прозрачность слоев в стенке желчного пузыря[2]. 

Согласно отчета Cohan и соавт. [16], которые исследовали 51 случай заболевания и выявили утолщение стенки желчного пузыря лишь в 13 случаев острого холецистита; так называемый гипоэхогенный участок стенки желчного пузыря (гипоэхогенный слой) показал 8% чувствительность (95% ДИ 0-22.1) и 71,0% специфичность (95% ДИ 56.6-85.5). 

Изображения, полученные при ультразвуковом исследовании, играют важную роль в дифференциации острого неосложненного холецистита от гангренозного холецистита. Многие признаки при УЗИ при гангренозном холецистите встречаются и при остром неосложненном холецистите. Характерными сонографическими находками, свидетельствующих о гангренозных изменениях желчного пузыря, являются:

• плавающие внутрипросветные мембраны (представляющие собой отторгнутую слизистую оболочку желчного пузыря),

• очаги эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки желчного пузыря или в его просвете,

• явные нарушения целостности стенки желчного пузыря и перипузырный абсцесс [17,18]

Ультразвуковой признак Мэрфи показывает высокую специфичность и является полезным для уточнения диагноза.

Ультразвуковой симптом Мэрфи характеризуется болью, которая возникает, при нажатии на желчный пузырь ультразвуковым датчиком во время его исследования. Это превосходит значение клинического признака Мэрфи потому, что что можно нажать на желчный пузырь прицельно. На основании рассмотрения 219 случаев болей в правом подреберье Ralls и соавт. сообщили, что ультразвуковой признак Мэрфи несколько уступает выявлению клинического симптома Мэрфи по чувствительности (63,0%, 95% ДИ 49.1-77.0%), хотя превосходит в специфике (93,6%, 95% ДИ 90.0-97.3%). Они так же обнаружили, что в популяции пациентов с подозрением на острый холецистит, камни в желчном пузыре, как одиночный признак, показало положительное прогностическое значение в 88%. Если у больных имеется сочетание камней в желчном пузыре и положительный ультразвуковой симптом Мэрфи, то положительная прогностическая ценность увеличилась до 92%. У больных с желчными камнями с утолщенной стенкой желчного пузыря и наличием положительного сонографического признака Мэрфи - положительная прогностическая ценность составляет уже 94%. [19].

Bree и соавт. которые исследовали 200 случаев болевого синдрома в правом подреберье (из них в 73 случаях был острый холецистит), показали хорошую чувствительность ультразвукового симптома Мэрфи (86,3%, 95% ДИ 78.4-94.2%), хотя специфичность была ниже (35,0% 95% ДИ 26.4-43.0%), поэтому присутствие желчных камней следует учитывать при постановке диагноза [20].

Расширение общего желчного протока (более 8 мм) и камни в желчном пузыре на УЗИ, наличие желтухи и увеличенных показателей содержания печеночных ферментов в крови - свидетельствуют о холедохолитиазе. [ 21,22].

Признак ультразвукового симптома Мэрфи также может быть использован, чтобы отличить острый холецистит от случаев наличия положительного признака Мэрфи при других заболеваниях, таких как, например, как осложненная язва двенадцатиперстной кишки.

Ультразвуковой признак Мэрфи показывает высокую специфичность и это полезно для создания диагноза.

Таким образом, результаты УЗИ нельзя считать хорошим показателем для диагностики острого холецистита. Наличие низко-звукоотражательной области с нерегулярной множественной структурой, показывая чувствительность 62% (95% ДИ 35.1-88.0) и 100% специфичность (95% ДИ 100-100), имеет более высокую диагностическую ценность [16]. Таким образом, использование других методов, таких как МР холангиография, следует рассматривать положительно в зависимости от условий.

С другой стороны, Tessler соавт., которые исследовали небольшое количество аналогичных случаев обнаружили, что явные доплеровские сигналы наблюдаются и в обычных случаях (без острого холецистита) и что изображение сигнала становится более значительным после приема пищи. Кроме того, Джеффри и др. провели детальное обсуждение 54 случаев больных, перенесших операцию по поводу острого холецистита и 115 здоровых людей, включая области интереса и обнаружили, что наличие или отсутствие сигнала изображения само по себе не является характерным для острого холецистита. Они выявили присутствии сигнала кровотока, проходящего в передней половине стенки желчного пузыря (частота встречаемости 26% по сравнению с 2% у здоровых людей), и обнаружили, что сигнал изображения на дне пузыря является более убедительным признаком заболевания (частота выявления 0% для обычных случаев и 19% у больных острым холециститом) [17].

На основании приведенных выше наблюдений, показана возможность установления диагноза острого холецистита с помощью цветной допплерографии. Однако обнаружение и интерпретация доплеровских сигналов зависит от мощности и качества настройки инструментов, используемых при исследованиях, а также телосложения пациентов.

Преимущества Doppler исследования являются важными для установления диагноза острого холецистита. (рекомендация 2, уровень C).

В то время как крупные камни общего желчного протока хорошо идентифицируются, мелкие камни могут быть трудно выявляемы сонографически. При клиническом подозрении, а также для диагностики холедохолитиаза, билиарного панкреатита или холангита должны быть применены дополнительные виды лучевой диагностики, такие как магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MРХГ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) или интраоперационная холангиография.

Компьютерная томография в диагностике острого холецистита

Хотя УЗИ является важным первичным исследованием для пациента с болями в правом подреберье, лихорадкой, лейкоцитозом и положительны симптомом Мэрфи - такое классическое представление не может быть типичным в повседневной практике при диагностике острого холецистита [21]. КТ часто проводится у пациентов с целью более широкой дифференциальной диагностики, при наличии признаков и симптомов, болевого синдрома, который выходит за границы правого подреберья. КТ также может быть выполнена в экстренных случаях, когда имеется необходимость оценить наличие осложнений острого холецистита. Эти причины, а также более широкое использование КТ для проведения стратификации больных в отделениях неотложной хирургии - требуют использования КТ диагностики острого холецистита и его осложнений.

Использование КТ резко увеличилось в последние годы в США: с 3 миллионов сканирований в 1980 году до более чем 62 миллионов сканирований в год - с более 90% чувствительностью при исследовании заболеваний и их осложнений в брюшной полости. [24].

Типичные результаты КТ при остром холецистите включают в себя определение наличия следующих показателей: увеличение размеров желчного пузыря (качественная оценка), утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм), наличие камней в желчном пузыре, выявление перипузырной жидкости, повышение плотности тканей в перипузырной жировой клетчатке, наличие поперечно-полосатой стенки желчного пузыря (чередующихся областей низкого и высокого затухания, имеющих относительно высокую специфичость в 89,9%), увеличение плотности прилегающей к желчному пузырю паренхимы печени (также имеющую высокую специфичность в 89,3%), явления перипузырного абсцесса, наличие внутрипросветных мембран (представляющих собой десквамацию слизистой оболочки желчного пузыря), прерывистость или отсутствие стенки желчного пузыря, газ в стенке или в просвете желчного пузыря, увеличение толщины слизистой оболочки пузыря.

В ретроспективном обзоре анализа предоперационной КТ у 29 пациентов с доказанным острым холециститом, 59% больных имели утолщение стенки желчного пузыря, 52% из них - повышение плотности тканей в перипузырной жировой клетчатке, у 41% выявлена жидкость в свободной брюшной полости, из них у 31% перипузырно. [ 25]. Желчный пузырь считали увеличенным, если он был больше 5 см в ширину и больше 8 см в длину. Утолщение стенки было определено не более 4 мм в неспазмированном желчном пузыре (с короткой осью больше, чем 2 см) [25].

 Наиболее частым осложнением острого холецистита является развитие гангрены желчного пузыря (2-38% случаев) с последующей перфорацией (до 10% случаев) [22]. Дефекты слизистой оболочки желчного пузыря или выявление внутрипросветных мембран предлагают наличие гангрены.  Трансмуральные дефекты в стенке желчного пузыря могут быть очевидным признаками его перфорации.

Эмфизематозный холецистит вызывается вторичной инфекцией стенки желчного пузыря при наличии газообразующих микроорганизмов. Такие больные чаще всего являются диабетиками (30-50%), мужчинами в возрасте 40-60 лет. Эмфизематозный холецистит визуализируется как наличие газа в стенке желчного пузыря. Это часто является предвестником развития гангрены, перфорации и формирования абсцесса.

Острый холецистит осложняется образованием перипузырного абсцесса в 3-19% случаев. Абсцесс представляет собой как цельное образование, так в виде перипузырного ободка жидкости. В этой же зоне будет виден утолщенный сальник. Распространение перипузырного абсцесса в соседнюю печеночную паренхиму будет проявляться в виде кистозной массы с отеком окружающей паренхимы печени.

Важно иметь в виду, что КТ ненадежно показывает наличие камней в желчном пузыре, может не всегда выявлять утолщение стенки желчного пузыря и не имеет способности обнаруживать симптом Мэрфи. Из-за низкой положительной прогностической ценности КТ выводы, указывающие на острый холецистит, следует интерпретировать с осторожностью. КТ имеет относительно высокую прогностическую ценность (89%) и диагноз острого холецистита вряд ли будет установлен надежно с помощью КТ.

КТ имеет высокую чувствительность и специфичность для диагностики острого холецистита с общей точностью 94,3%. Эти данные подтверждают вывод, что КТ исследование является надежным видом визуализации для установки диагноза острого холецистита. КТ признаки также весьма специфичны (96,0%) для выявления пациентов с острым гангренозным холециститом, но с низкой чувствительностью (29,3%). [26-29].

В недавнем ретроспективном исследовании, оценивая полезность ультразвука против КТ при остром холецистите, авторы показали, что УЗИ имеет значительно более высокую чувствительность (83% против 39%), положительную прогностическую ценность (75% против 50%), и отрицательную прогностическую ценность (97% против 89%), чем КТ, и одинаковую специфичность (95% против 93%) [2].

Группой исследователей показано, что хорошее прогнозирование течения острого холецистита можно осуществлять с помощью многомерной модели логистической регрессии с участием КТ характеристик. Общая точность такой модели составляет 95,8%, чувствительность 95,6% и специфичность, 96,3%. Это прогнозирование основано на комбинации всего четыре ключевых характеристик: толщина стенки желчного пузыря (р <0,0001), размеры его короткой оси (р <0,0001), наличие камней (р = 0,006), а также наличие жидкости ( р = 0,05). [24]

КТ более полезна при диагностике осложнений острого холецистита, поскольку в ряде случаев она визуализирует перивезикулярные паренхиматозные изменения лучше, чем УЗИ. Перивезикулярное абсцедирование сопровождается уплотнением содержимого с денситометрическими показателями, превышающими плотность желчи. При этом конкременты вне пузыря свидетельствуют о его перфорации. Эти камни могут приводить к эрозии стенок и фистулообразованию окружающих полых органов, таких как двенадцатиперстная кишка (наиболее часто), толстая кишка и холедох. Прямым признаком эрозии желчевыводящих путей является аэрохолия, выявляемая при КТ. Описываются явления частичной тонкокишечной непроходимости, связанные с проникновением камней в тощую кишку. [30].

Заслуживают внимание работы исследователей про использование КТ для обнаружения острого холецистита у пожилых больных, когда ошибки в диагностике достигают достаточно большого уровня. Так, McGillicuddy с соавт. изучили результаты обследования 475 пациентов в возрасте 64 лет и старше с острым холециститом. Больные были разделены на 3 группы: только УЗИ (N = 240), только КT (п = 60) и КТ + УЗИ (N = 168). Результаты исследования показали, что  у шестидесяти пациентов (35.7%) в группе КT + УЗИ было диагностировано воспаление в желчном пузыре, 34 (20,2%) имели воспаление диагностированное только на УЗИ, а 32 (19,0%) имели воспаление выявленное только на КТ. Сделан вывод, что  КТ и УЗИ данные должны быть взаимодополняющими. [31]

МРТ диагностика острого холецистита

Недавнее быстрое развитие магнитного резонанса (МР) как метода визуализации сократило время исследования настолько, что МР-томография может быть выполнена в экстренных ситуациях. Около 15-30% пациентов, которые имеют острую патологию желчных ходов требуют выполнение МР-томографии. Мультиспиральная МР-томография, в том числе MР-холангиопанкреатография, позволяют более полно и детально оценить состояние желчной системы, так как МР изображения имеют отличное контрастирование тканей [32-41]

При острой патологии желчных ходов МР-томографию следует проводить у пациентов с тяжелым течением заболевания и у лиц, у которых подозреваются серьезные осложнения, когда заключения УЗИ и КТ не являются убедительными. Мультиспиральная МР-томография имеет большое преимущество над УЗИ и КТ, поскольку она обеспечивает конкретную информацию о причинах, степени воспаления, наличия или отсутствия некроза или абсцесса и других осложнений при остром холецистите. МР-томография имеет более высокую чувствительность, чем УЗИ для диагностики острого холецистита и поэтому должна использоваться в качестве первого метода томографии [26, 42-47].

МР признаками острого неосложненного холецистита являются:

• камни в желчном пузыре, часто локализованные в шейке желчного пузыря или в пузырном протоке; 

• утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм); 

• отек стенки желчного пузыря; 

• увеличение размеров желчного пузыря (диаметр более 40 мм);

• перипузырная жидкость;

• жидкость вокруг печени (так называемый "C" знак - небольшое количество жидкости между печенью и правым куполом диафрагмы или брюшной стенки, отличной от перипузырной жидкости) [30 , 47-52]

Если данные MRCP являются отрицательными при диагностике камней общего желчного протока, то это позволяет избежать проведения ЭРХПГ, как более инвазивной процедуры и осложнений, связанных ней. Стоимость MRCP является ограничением его использования в диагностике острого холецистита. [30 , 47-52]

Наличие одного или нескольких из шести критериев свидетельствует о наличии острого холецистита с чувствительностью 88% и специфичностью 89% [47]

Лечение острого холецистита

При установленном и подтвержденном диагнозе «Острый холецистит» больной подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение, в связи с реальной возможностью быстрого развития тяжелых осложнений, в частности гангрены желчного пузыря (20%). В стационаре необходимо сразу начать проведение консервативной терапии, которая может рассматриваться и как предоперационная подготовка. Основой консервативного лечения являются: отказ от приема воды и пищи через рот, внутривенное введение жидкости и антибактериальная терапия, особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадки. (Рекомендация 1, уровень C). Лечение проводится на фоне коррекции сопутствующей патологии, для чего привлекаются профильные специалисты.

При наличии острой боли в качестве анальгетиков рекомендуются: а) фентанил: 135 мг / сут., меперидин: от 50 до 150 мг подкожно, внутривенно или внутримышечно каждые 3 - 4 часа по мере необходимости, кодеин: от 15 до 60 мг подкожно или внутримышечно каждые 4 - 6 часов по мере необходимости. Опиаты снимают острую боль при желчной колике и спазмах, но уступают в эффективности эпидуральным методам обезболивания. Опиоидные анальгетики могут нести в себе риск угнетения дыхания.

Имеется сообщение, что не удалось обнаружить различия в выявлении ультразвукового симптома Мэрфи в зависимости от наличия или отсутствия использования анальгетиков [50]. В связи с этим лечение анальгетиками следует начинать на ранней стадии.

Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как диклофенак, является эффективным в начальных стадиях острого холецистита, и они также широко известны в качестве анальгетиков.  Согласно доклада двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), использование НПВП (диклофенак 75 мг внутримышечные инъекции) по сравнению с плацебо предотвращало прогрессирование острого холецистита, а также приводило к снижению боли [51].

Инфузионная терапия

Для начальной инфузионной терапии могут быть использованы физиологический раствор (натрия хлорид 0,9%), лактат Рингера или другие кристаллоидные или коллоидные плазмозаменители. Не имеется различий в результатах лечения в зависимости от типа жидкости, используемых для этой цели. Начальный объем жидкости составляет от 500 до 1000 мл кристаллоидных или от 300 до 500 мл коллоидных растворов, которые вводят в течение 30 минут, чтобы убедиться, что любая гипотензия у больного с холециститом не связана с гиповолемией. При наличии признаков сепсиса начальная инфузионная терапия должна быть направлена на стабилизацию центрального венозного давления на уровне от 8 до 12 мм рт.ст., среднее артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 65 мм рт.ст., сатурация венозной крови должна быть более 70%, а темп диуреза составлять более 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов от начала проведения терапии. Вазопрессоры показаны при сохраняющейся гипотонии, несмотря на проводимую адекватную инфузионную терапию. Вазопрессоры типа дофамина, норадреналина, вазопрессина могут быть необходимы, если существует гипотензия и нарушения тканевой гипоперфузии несмотря на инфузионную терапию. Это лучше всего осуществлять в условиях реанимационного отделения с частым мониторингом эффективности гемодинамической оценки, сердечного выброса, темпа диуреза, артериального и центрального венозного давления, температуры тела и др. показателей. (Рекомендация 1, уровень B).

Антибактериальная терапия

Основной целью антибактериальной терапии при остром холецистите является ограничение как системного воспалительного ответа, так и воздействие на местное воспаление, чтобы предотвратить инфекцию хирургического доступа в поверхностных тканях, фасции или в брюшной полости и не допустить образования внутрипеченочного абсцесса [57].

Роль антибактериальной терапии в широком спектре заболеваний, проходящих под термином «острый холецистит» также меняется в зависимости от тяжести и патологии. В начале заболевания и в не очень тяжелых случаях его бактерии играют определенную роль в патологии желчных ходов. У этих больных, антимикробная терапия является профилактической, предотвращая прогрессирование инфекции. В других случаях, с клиническими проявлениями системного воспалительного ответа, антимикробная терапия является терапевтическим средством и лечение может потребоваться до тех пор, пока желчный пузырь не будет удален.

Существуют конкретные рекомендации по антимикробной терапии желчных инфекций. Это обусловлено растущим числом пожилых пациентов с множественными сопутствующими патологиями и, таким образом, подверженных риску поражения устойчивых микроорганизмов [53].

Есть несколько факторов, влияющих на эмпирический выбор антимикробных препаратов. К ним относятся характер самих микроорганизмов, данные их восприимчивости к различным препаратам (антибиотикограмма), такие характеристики, как фармакокинетика и фармакодинамика, токсичность, нарушения функции почек и печени, наличие аллергии и других побочных реакций при приеме антимикробных препаратов. Что касается сроков проведения терапии, то ее следует начинать, как только диагноз желчной инфекции подозревается. Антибактериальная терапия должна быть обязательно начата перед любой хирургической процедурой, чрескожной эндоскопической манипуляцией или оперативным хирургическим вмешательством.

Таким образом, выбирая антимикробные средства, необходимо учитывать их фармакокинетику и фармакодинамику, чувствительность к антибиотикам, наличие почечной и печеночной дисфункции и аллергий, а также других неблагоприятных событий (рекомендация 1, уровень D) [54].

Многими работами было показано, что   что моксифлоксацин является безопасным, хорошо переносимым антибиотиком и не уступает таким препаратам, как цефтриаксон в сочетании с метронидазолом [55] или пиперациллин / тазобактам, а также амоксициллин / клавулановая кислота [56].

В свое время были опубликованы результаты ряда рандомизированных клинических исследований для антибактериальной терапии острого холецистита [62-65]. В этих рандомизированных исследований, были проведены сравнения, таких препаратов и их комбинаций, как ампициллин с тобрамицином против пиперациллина или цефоперазона, пефлоксацин по сравнению с ампициллином и гентамицином и цефепим против мезлоциллин плюс гентамицин [57-60]. 

В этих исследованиях не было найдено никаких существенных различий между названными антибактериальными препаратами, их сочетаниями и комбинированием.

В руководящих принципах SIS-NA/IDSA 2010, рекомендуемая продолжительность антимикробной терапии для сложных интраабдоминальных инфекций должна составлять 4-7 дней после того, как источник инфекции находится под контролем.

Таким образом, антибактериальные препараты должны использоваться разумно при проведении стратегического антимикробного лечения в каждом учреждении, административном регионе и стране. В руководящих принципах SIS-NA/IDSA 2010 есть еще много областей неопределенности в этом вопросе.  Должно быть гарантировано в каждом лечебном учреждении проведение непрерывного мониторинга местной устойчивости бактерий к противомикробным препаратам, для чего необходимо проводить дальнейшие исследования внутрибольничного мониторинга микрофлоры при остром холецистите [61].

Хирургическая тактика при остром холецистите

В процессе обследования и лечения больных острым холециститом в стационаре необходимо провести стратификацию больных по тяжести их состояния. Именно от этого во многом зависит их дальнейшая судьба - продолжить консервативное лечение или прибегнуть к хирургическому вмешательству. Вне всяких сомнений, немедленная операция показана, если у больного имеются клинические и объективные данные о наличии осложненного холецистита: гангренозного или эмфизематозного, перфорации желчного пузыря с перитонитом.

Выбор тактики лечения и выбор вида и объема оперативного вмешательства на основе критериев оценки тяжести заболевания впервые в мире были представлены в Токийском соглашении в 2006 г.(TG07) и была предложена классификация тяжести острого холецистита на следующие 3 категории:

• «легкая стадия (I степень)»

• «умеренная стадия (II степень)"

• "тяжелая стадия (III степень) "

 TG07 (с добавлениями TG13) критерии оценки тяжести острого холецистита, Таблица 1

Классификации степени тяжести острого холецистита

Таблица 1

III степень (тяжелая стадия ) острого холецистита
Обусловлена наличием у больного дисфункции любого из следующих органов / систем:
1. Сердечно-сосудистая дисфункция	Гипотония, требующая введения допамина более 5 мкг/кг в мин. или любой дозы норадреналина
2. Неврологическая дисфункция	Снижение уровня сознания
3. Дыхательная дисфункция	Соотношение уровней PaO 2 / FiO 2 менее 300
4. Нарушение функции почек	Олигурия, уровень креатина в крови более 2,0 мг/дл
5. Дисфункция печени	МНО более 1,5
6. Гематологическая дисфункция	Количество тромбоцитов менее 100 000 / мм 3
II степень (умеренная стадия ) острого холецистита
Состояние, связанное с любым из следующих условий:
1. Повышенное количество лейкоцитов (более 18 000 / мм 3)
2. Ощутимые боли, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье
3. Продолжительность жалоб более 72 ч
4. Наличие признаков местного воспаления (гангренозный холецистит, перипузырный абсцесс, печеночный абсцесс, желчный перитонит, эмфизематозный холецистит)
I степень (легкая стадия ) острого холецистита
Не соответствует критериям "III степени" или " II степени " острого холецистита. Эта степень заболевания также может быть определена как острый холецистит у здорового пациента без наличия каких-либо дисфункций органов и умеренных воспалительных изменений в желчном пузыре, что делает холецистэктомию безопасной с низким уровнем риска оперативного вмешательства [62-67].

Существуют исследования, где приводятся и оцениваются критерии тяжести острого холецистита согласно градаций TG07. В соответствии с этими публикациями, тяжесть заболевания распределяется следующим образом: 39.3-68.5% случаев были классифицированы как I степень, 25.5-59.5% - II степень и 1.2-6% как III степень [68,69].

Кроме того, есть сообщения, показывающие, что своевременная стратификация больных по тяжести их состояния способствовала уменьшению сроков госпитализации [70].

Одно проспективное исследование [71] показывает, что предикторами неэффективности консервативного лечения являются: возраст выше 70 лет, сахарный диабет, тахикардия и пальпируемый желчный пузырь при поступлении. Кроме того, лейкоцитоз более 15000 клеток/мкл, повышенная температура тела и возраст старше 70 лет, оказались предсказателями неудачи консервативного лечения при 24-ч и 48-ч наблюдении.

Оптимальное хирургическое лечение острого холецистита

В зависимости от стадии тяжести острого холецистита рекомендуется оптимальное хирургическое лечение следующим образом: