|
РФ Министерство здравоохранения ____________________________ Название учреждения ____________________________ Отделение Палата №___________________ Переведен в отделение________ |
Группа крови_______________ Резус-принадлежность________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Дата и час обращения в приемный покой_____________ Дата и час госпитализации ___________________________ Дата и время выписки (смерти)____________________ Проведено к/д_______________ |
Медицинская документация Форма № 003/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 № 1030 |
КАРТА №__________ стационарного больного М/Ж
-
Фамилия, имя, отчество__________________________________________________
-
Число, месяц, год рождения «_____»_______________________ 200___ г.
-
Постоянное местожительство: город, село (подчеркнуть) _____________________
__________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, населенный пункт, адрес
__________________________________________________________________________
родственников и номер телефона)
-
Место работы, профессия и должность______________________________________
(для учащихся – место учебы, для детей – название
__________________________________________________________________________
детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет (подчеркнуть)
-
Кем направлен больной___________________________________________________
(название лечебного учреждения)
-
Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
-
Название страховой организации__________________________________________
-
Вид медицинского страхования___________________________________________
(обязательное, добровольное)
-
Серия и номер страхового полиса_________________________________________
-
Побочное действие лекарств______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Диагноз направившего учреждения________________________________________
__________________________________________________________________________
-
Диагноз при поступлении________________________________________________
__________________________________________________________________________
-
Диагноз клинический____________________________________________________
_
____________________________________________________
Даты установления
_____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Патологоанатомическое (гистологическое) заключение
Патоморфологический диагноз:
а) основной__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б)осложнение
основного__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
в) сопутствующий___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись врача____________________________________________
-
Диагноз заключительный клинический
а)
основной_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б)осложнение основного__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
В)
сопутствующий___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
-
Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего__________________________________________раз.
-
Хирургические операции, методы обследования и послеоперационные осложнения:
Название операции
Дата, час
Метод обезболивания
Осложнения
Оперировал
1
2
3
4
5
-
Другие виды лечения (указать)____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
№_________ с _________ по _________ №_________ с __________ по __________
№_________ с ________ по _________ №_________ с __________ по __________
-
Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением, переведен в другое учреждение________________________________
__________________________________________________________________________
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла беременная после 28 недель беременности, роженица, родильница.
-
Для застрахованных: трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)_________________________________________________
__________________________________________________________________________
-
Для поступивших на экспертизу – заключение_______________________________
__________________________________________________________________________
-
Особые отметки_________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лечащий врач ______________________ Зав. отделением _____________________
подпись подпись
___________________ _____________________________________________
№ карты фамилия, имя, отчество больного, № палаты