1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________________

2. Пол (1 – женский, 2 – мужской)____ Дата рождения (гггг/мм/чч)________________

Вес при рождении для детей в возрасте от 0 до 1 года (в граммах)_______________

2а. Возраст (подчеркнуть)

0-6 дней 7 дней 8-29 дней 1-5 мес. 6-11 мес. 1-2 года 3-6 лет 7-14 лет

0 1 2 3 4 5 6 7

15-17 лет 18-19 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет

8 9 10 11 12 13 14

14а. Травма автодорожная бытовая – 3; уличная – 4; школьная – спортивная прочая – 7

3. Проживаетпостоянно (адрес)______________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Житель (1 – города, 2 – села, 3 – г. Читы)____________________________________

5. Житель другой территории (1 – да, 2 – нет)__________________________________

__________________________________________________________________________

6. Место работы (учебы)____________________________________________________

7. Категория льготности; 9 – ребенок инвалид 10 – инвалид с детства

8. Наименование страховой организации________________________ Код

9. Серия____________________ Номер страхового полиса_______________________

10. Кем направлен больной___________________________________________________

11. Профиль коек_________________________

12. Доставлен в стационар по экстренным 16. Результат лечения

показаниям:

1 – да; 2 – нет. __________________________

13. Через сколько часов после заболевания __________________________

(получения травмы) подчеркнуть: __________________________

1 – в первые 6 часов; __________________________

2 – 7-24 часа; 17. Дата выписки (смерти)

3 – позднее 24 часов. 200__ г. _________ месяц

14. Дата поступления в стационар ________________число______

200____ г. _________________________ месяц 18. Проведено дней__________

_____________________ число__________ час. из них в реанимации__________

15. Исход заболевания (подчеркнуть): 19. Госпитализирован в данном

1 – выписан; году по данному заболеванию:

2 – умер; 1 – впервые;

3 – переведен в другое учреждение; 2 – повторно;

4 – переведен в другое отделение; 3 – более 2-х раз.

5 – незаконченное лечение

20. Диагноз стационара

Основной		Осложнения	Сопутствующие заболевания	Шифр по МКБ
				Основного	Сопутствующего
Клинический заключительный
Степень тяжести	Обычная Обычная с сопутствующим Средней тяжести Тяжелая
Патологоанатомический

21. Хирургические операции

Дата, час	Название операции	Вид обезболивания	Осложнения
				Фамилия хирурга

22. Обследование на RW 200___ г._______________________ месяц___________ число Результат_________________________________________________________________

23. Коэффициент качества медицинской помощи________________________________

Стоимость лечения больного подсчитана экспертом.

Лечащий врач____________________________

(фамилию разборчиво)