Справочные и теоретические материалы

Выделение возбудителя тифа и паратифов имеет важное диагнос­тическое и эпидемиологическое значение. Оно позволяет быстро гос­питализировать больного и провести необходимые мероприятия по предупреждению распространения инфекции. Определить вид возбуди­теля можно только при лабораторном исследовании, так как по течению не всегда отличают брюшной тиф от паратифа А и В. Еще большую роль играет лабораторная диагностика при стертых и атипических формах болезни.

Основными методами лабораторного исследования являются:

- бактериологический;

- серологический

Только бактериологическое обследование позволяет с высокой степенью достоверности поставить точный диагноз заболевания, уста­новить источники инфекций и факторы её передачи.

Выбор исследуемого материала зависит от стадии патогенеза брюш­ного тифа (см.табл. 7).

Указанные сроки представляют схематическое обобщение и могут колебаться в каждом индивидуальном случае в зависимости от тяжес­ти болезни, возникновения рецидивов. Обнаружение возбудителя брюшного тифа и паратифов в крови всегда является показателем острого заболевания. У здоровых людей или людей выздоровевших микробы в крови не циркулируют. Обнаружение возбудителей тифа и паратифов в желчи, моче или испражнениях служит свидетельством или острого заболевания, или показателем временного или хронического бактерионосительства. Выделение чистой культуры проводят по одной и той же схеме, не зависимо от вида доставленного материала. Различия заключаются лишь в способе забора материала и выборе сред для первичного посева.

Метод гемокультуры (выделение культуры возбудителя из крови больного) является методом ранней диагностики, так как возбудителя можно выделить из крови с первого дня болезни. Кровь для исследования берут стерильным шприцом из локтевой вены и засевают на одну из накопительных сред сразу у постели больного. Кровь берут на высоте лихорадочного периода в объеме 10 мл, при понижении температуры количество бактерий в крови уменьшается, поэтому объем крови для исследования увеличивают (объем определяют так: неделя болезни, умноженная на 10 мл). Чтобы избежать действия бактерицидных веществ и антител крови на бактерии, ее разводят питательной средой в соотношении 1:10. Для посева используют жидкие питательные среды с желчью, так как в ее присутствии тифозные и паратифозные бактерии размножаются быстро, кроме того, желчь нейтрализует действие антител, что также способствует размножению бактерий.

Таблица 7

Исследуемый материал и методы диагностики тифа

и паратифов в зависимости от патогенеза

Период болезни	Фаза патогенеза	Материал для иссле- дования	Метод исследования
Первая неделя болезни	Бактериемия	Кровь	Гемокультура
Вторая неделя болезни	Паренхиматозная диффузия	Кровь Сыворотка испражнения	Гемокультура Реакция Видаля Копрокультура
Третья неделя болезни	Выделительно-аллергическая	Кровь Испражнения Моча Желчь Сыворотка крови	Гемокультура Копрокультура Уринокультура Культура из желчи Реакция Видаля
Четвертая неделя болезни	Реконвалесценция	Желчь Испражнения Моча Сыворотка крови	Культура из желчи Копрокультура Уринокультура Реакция Видаля

Метод копрокультуры (выделение возбудителя из испражнений). Пробы испражнений следует отбирать из последней, более жидкой порции (из верхних отделов кишечника), непосредственно после дефекации. Их собирают стерильным деревянным шпателем или стерильной стеклянной палочкой из судна, обработанного кипяченой водой в широкие короткие пробирки. Посев испражнений производят двумя способами –прямым – на агар Эндо или Плоскирева и на среды обогащения

Метод уринокультуры (выделение возбудителя из мочи). Мочу в количестве 20–25 мл собирают в стерильную посуду с соблюдением правил, исключающих внесения посторонней флоры и доставляют в лабораторию. Перед посевом мочу центрифугируют и осадок засевают в среду обогащения и на плотные дифференциальные среды.

Метод дуоденокультуры (выделение культуры из дуоденально­го содержимого). Зондирование производят тонким зондом. Натощак забирают две (А и В) или три порции (А, В и С) в стерильные пробирки. Посев можно сделать из каждой порции или предварительно их смешать и посеять смесь.

Серологический диагноз брюшного тифа и паратифов основан на обнаружение антител (агглютининов) к сальмонеллам тифа и паратифов. Агглютинины у больных появляются к 4 дню болезни, а к 8–10 дню количество их резко нарастает, достигая максимума к началу выздоровления. Серологическое исследование может быть использовано для ретроспективного диагноза. Наиболее часто антитела определяют в реакции агглютинации – реакции Видаля. Реакция Видаля характеризуется простой постановки, это делает ее доступной для любой лаборатории. Для постановки реакции Видаля из крови больного получают сыворотку. Для этого из подушечки пальца или локтевой вены берут 2–3 мл крови в стерильную пробирку, ставят в термостат на 20–30 минут для свертывания, чтобы лучше отделилась сыворотка, пробирку ставят на 30-40 минут на холод. Отделившуюся сыворотку отсасывают и готовят основное разведение сыворотки 1:50. Чтобы получить это разведение, нужно взять 0,1 мл сыворотки и добавить 4,9 мл физиологического раствора. Из основного разведения готовят рабочее разведение сыворотки от 1:100 до 1:800–1:1600 и т.д. К каждому разведению добавляют антиген. Учитывая, что по клинической картине трудно отличить брюшной тиф от паратифов, реакцию ставят с тремя диагностикумами: брюшнотифозным, паратифозным А и В, готовя для каждого антигена ряд разведений сыворотки.

При оценке полученных результатов необходимо учитывать индивидуальные отклонения. В ослабленном организме антитела вырабатываются медленно и слабо, сопутствующие заболевания также могут задержать их образование. Поэтому при отрицательном результате нель­зя исключать заболевание. Диагностическим считают титр реакции 1:200, у некоторых людей с проявлениями клиники заболевания положительной считают реакцию в титре 1:100.

Реакция Видаля может быть положительной при любом лихорадочном заболевании у прежде переболевших брюшным тифом (анамнестический Видаль) и у привитых людей (прививочный Видаль).

Диагностическая значимость реакций Видаля может быть доказана, если эту реакцию поставить в динамике. Ни при «анамнестическом» ни при «прививочном» Видале нарастания титра антител не наблюдают.

При серологическом обследовании бактерионосителей диагности­ческое значение имеет обнаружение Ви-антител. Ви-антитела опреде­ляют в испытуемой сыворотке, которую разводят от 1:10 до 1:320–1:640. Высокой чувствительностью характеризуется реакция непрямой Ви-агглютинации с эритроцитарным Ви-диагностикумом.

Для профилактики брюшного тифа и паратифов используются: химическая сорбирования тифо-паратифозно-столбнячной вакцина ТАВte; брюшнотифозная спиртовая вакцина, обогащенная Ви-антигеном; химическая сорбированная брюшнотифозная вакцина с секстанатоксином; поливалентный брюшнотифозный бактериофаг.

В результате самостоятельной работы студент должен знать:

1. Современную классификацию бактерий рода Salmonella возбудителей тифа и паратифов

2. Эпидемиологию, патогенез, восприимчивостьherichia и иммунитет при брюшном тифе и паратифов

3. Основные клинические проявления заболевания при брюшном тифе

4. Методы лабораторной диагностики брюшного тифа

5. Препараты для идентификации, лечения и профилактики брюшного тифа и паратифов

Уметь:

1. Дифференцировать возбудителей брюшного тифа и паратифов А и В по биохимическим и аггютинабельным свойствам

2. Интепретировать результаты серологических реакций при брюшном тифе

3. Классифицировать бактериальные препараты в соответствии с их назначением при брюшном тифе и паратифам

ЗАНЯТИЕ 6

ТТЕМА. Сальмонеллы. Salmonella. Возбудители сальмонеллезов. Морфология, биология, культуральные, биохимические и антигенные свойства сальмонелл – возбудителей острых гастроэнтеритов (сальмонеллезов). Роль сальмонелл в возникновении внутрибольничных инфекций. Бактериологический диагноз сальмонеллезов