Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 521

Познавательная деятельность снижена в основном в сфере планирования и предвидения результатов для себя и общества.

Согласно МКБ-10, диагноз требует присутствия двух или более из сле­ дующих черт.

A. Значительно сниженная способность справляться с целенаправленной деятельностью, особенно требующей длительного времени и не быстро при­ водящей к успеху.

Б. Измененное эмоциональное поведение, характеризующееся эмоциональ­ ной лабильностью, поверхностным неоправданным весельем (эйфория, неадек­ ватная шутливость), которое легко сменяется раздражительностью, кратков­ ременными приступами злобы и агрессии, В некоторых случаях яркой чер­ той может быть апатия.

B. Выражения потребностей и влечений могут возникнуть без учета по­ следствий или социальных условностей (больной может совершать антисо­ циальные акты — воровство, неадекватные сексуальные притязания, прожор­ ливость, неряшливость и т. д.).

Г. Когнитивные нарушения в форме подозрительности, параноидных мыс­ лей, чрезмерной озабоченности одной абстрактной темой.

Д. Выраженные изменения в темпе и потоке речевой продукции, с черта­ ми случайных ассоциаций, вязкость и гиперграфия.

Е. Измененное сексуальное поведение (гипосексуальность или измене­ ние сексуального предпочтения).

Этот синдром может быть диагностирован чаще в позднем подростковом возрасте, когда завершается формирование личности.

F07.1 Постэнцефалитический синдром резидуальные изменения, появляющиеся вслед за выздоровлением от вирусного или бактериального энцефалита.

Психические нарушения при этом неспецифичны, имеют тенденцию к об­ ратимому течению. Помимо них, обычно имеют место неврологические сим­ птомы в виде параличей, глухоты, афазии, апраксии, акалькулии. Степень выраженности деменции может быть различной, зависит и от возраста, в ко­ тором перенесен процесс, и от преморбидных особенностей личности.

A.Выявляются общие критерии F07:

1.Объективные данные (физического и неврологического обследования

илабораторных тестов) и (или) анамнестические сведения о церебральном заболевании, повреждении или дисфункции.

2. Отсутствие расстройства сознания или существенного нарушения памяти.

3. Отсутствие достаточных данных об альтернативной обусловленности личностных или поведенческих расстройств, которые оправдали бы отнесе­ ние их к секции F6.

Б.Резидуальные неврологические симптомы, проявляющиеся минимум одним из следующих: паралич; глухота; афазия; конструктивная апраксия; акалькулия.

B. Синдром обратим и его продолжительность редко превышает 24 месяца.

522 • Глава 13

Примечание. Критерий В является главной отличительной чертой от орга­ нического расстройства личности (F07.0).

Резидуальная симптоматика и поведенческие изменения, развивающиеся после вирусного или бактериального энцефалита, являются неспецифическими и не дают достаточного основания для клинического диагноза. Они могут включать: общее недомогание, апатию или раздражительность; некоторое сни­ жение когнитивного функционирования (трудности усвоения нового матери­ ала); расстройства ритма сна-бодрствования, изменение полового поведения.

F07.2 Посткоммоционный синдром. Примечание. Нозологическое по­ ложение этого синдрома неясно и критерий G1 во введении к этой рубрике не всегда может быть установлен. Тем не менее, для исследователей этого со­ стояния рекомендуются следующие критерии:

A.Выявляются общие критерии F07.

Б.Анамнестические сведения о травме головы с потерей сознания перед развитием симптоматики в период до 4 недель (объективные подтвержде­ ния поражения мозга со стороны ЭЭГ, картирования мозга и окулонистагмографии могут отсутствовать).

B.Минимум три признака из числа следующих:

1) жалобы на неприятные ощущения и боли, такие как головная боль, головокружение (обычно без характеристик истинного вертиго), общее не­ домогание и повышенная утомляемость или непереносимость шума;

2)эмоциональные изменения, такие как раздражительность, эмоциональ­ ная лабильность (как легко провоцируемая, так и усиливаемая эмоциональным возбуждением или стрессом), некоторая степень депрессии и (или) тревоги;

3)субъективные жалобы на трудности сосредоточения внимания и при выполнении умственных нагрузок, а также на нарушение памяти (при от­ сутствии четких объективных данных, например, по психологическим тестам

овыраженном нарушении);

4)бессонница;

5)снижение толерантности к алкоголю;

6)озабоченность вышеперечисленными симптомами и страх хронического поражения мозга до степени ипохондрических сверхценных идей и приня­ тия роли больного.

Диэнцефальные синдромы по классификации В. В. Ковалева и нервнопсихические расстройства при детских церебральных параличах рассматри­ ваются в курсе невропатологии.

Синдромы психического и психофизического инфантилизма рассматри­ ваются в разделе «задержки развития».

ЛЕЧЕНИЕ

Учитывая, что при резидуально-органических поражениях головного моз­ га имеют место нарушения развития мозга или его повреждения, терапия носит характер восстановительной, стимулирующей развитие мозга и ликвидиру-

Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 523

ющей последствия его повреждения. Кроме того, ряд специфических синд­ ромов требуют назначения соответствующей терапии. Терапия обычно дли­ тельная, приоритет в ней отдается препаратам ноотропного ряда, обязатель­ но проводятся по показаниям курсы дегидратационной терапии.

Важную роль играет в реабилитации этих больных организация и спе­ цификация в соответствии с возможностями пациента процесса его обуче­ ния, включение в программы реабилитации физиотерапевтических и водных процедур.

Однако на одном из первых мест следует отметить семейное консульти­ рование и семейную психотерапию, так как семья для данной категории боль­ ных может быть основной реабилитационной средой либо, наоборот, декомпенсирующей. Из методов семейной психотерапии наиболее подходящей яв­ ляется модель когнитивно-поведенческой (которая может быть и индивиду­ альной), так как семья ребенка с резидуально-органическим поражением головного мозга нуждается в расширении диапазона понимания особеннос­ тей своего ребенка и соответственно расширения воспитательных подходов с учетом его особенностей на каждом этапе личностного развития.

Контрольные вопросы

1.Дайте определение резидуально-органических поражений головного мозга у детей и подростков.

2.Какие существуют общие признаки резидуально-органических рас­ стройств головного мозга?

3.Какая классификация этой группы расстройств предложена В. В. Кова­ левым?

4.Какие синдромы резидуально-органического поражения головного моз­ га характерны для детей до 3 лет?

5.Каковы синдромы резидуально-органического генеза у детей от 3 до 11 лет?

6.Какими нарушениями проявляют себя резидуально-органические пора­ жения головного мозга в подростковом возрасте?

7.Перечислите основные принципы лечения резидуально-органических по­ ражений головного мозга.

Список рекомендуемой литературы

1.Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. Изд.2-е, переработанное и дополненное. — М.: Медицина, 1995. — 560 с.

2.Международная классификация болезней (10-й пересмотр). — СПб.: «Аддис», 1994. - 300 с.

3.Психотерапия детей и подростков (пер. с нем.) / Под ред. X. Ремшмидта. - М.: Мир, 2000. - 656 с.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ, И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

526 • Глава 14

Неврозы возникают на пороге отчего дома. 3. Фрейд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Невроз — психогенное (конфликтогенное) заболевание (расстройство

вМКБ-10) личности вследствие неразрешенных / неразрешаемых внутри-

имежличностных конфликтов и проявляющееся симптомами невротическо­ го регистра реагирования при отсутствии психотических симптомов [Карвасарский Б. Д., 1980, 1985; Эйдемиллер Э. Г., 2000].

До сих пор является спорным фактом — обладает ребенок личностью или только темпераментом и предпосылками личности, и вследствие этого на­ сколько адекватно определение невроза, сформулированное Б. Д. Карвасарским и Э. Г. Эйдемиллером?

Мы придерживаемся точки зрения, что поскольку процесс формирования личности является динамическим и сложным и простирается с момента фан­ тазий о собственном поле трехлетних детей, которые в будущем, минуя под­ ростковый возраст с фантазиями о своем предназначении и своем поле, ста­ нут родителями, то приведенное определение невротических расстройств при­ менимо к детям и подросткам.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Больные с невротическими и соматоформными расстройствами составляют от 3-5% до 10-20% населения. Точные данные о количестве больных отсут­ ствуют в связи с тем, что это количество зависит от степени развитости рын­ ка психотерапевтических услуг и доминирования определенных психотера­ певтических идеологий.

Наиболее часто встречаются у детей, подростков и взрослых диссоциа­ тивные (конверсионные) расстройства (F44), которые ранее диагностирова­ лись как истерический невроз.

По данным А. И. Захарова (1982), невроз является женской моделью психического расстройства, однако убедительного подтверждения эта точка зрения не получила, хотя женщины в 3 раза чаще мужчин заболевают невро­ тическими и соматоформными расстройствами.

ЭТИОЛОГИЯ

Наибольшее распространение в настоящее время получили психодина­ мические и когнитивно-поведенческие теории личности и происхождения не­ врозов.

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства • 527

Согласно первым [Фрейд А., 1936; Мясищев В. Н., 1961; Захаров А. И., 1982; Фрейд 3., 1990; Эйдемиллер Э. Г., 1994], невротические расстройства являются следствием неразрешенного невротического конфликта как внут­ ри-, так и межличностного. Конфликт потребностей создает эмоциональное напряжение, сопровождаемое тревогой. Потребности, которые длительно сцеп­ лены друг с другом в конфликте, не имеют возможности быть удовлетворен­ ными, но длительно персистируют во внутриличностном пространстве. Персистирование конфликтов требует большого количества энергии, которая вместо того, чтобы быть направленной на развитие личности /организма, тра­ тится на энергетическое поддержание его. Именно поэтому универсальным симптомом при всех формах неврозов у детей, подростков и взрослых явля­ ется астения.

Выдающийся вклад в понимание природы неврозов в рамках психодина­ мической парадигмы сделал В. Н. Мясищев (1961), который является крупной фигурой, предопределившей развитие «патогенетической психотерапии» (лич- ностно-ориентированной, реконструктивной психотерапии Б. Д. Карвасарского,

Г.Л. Исуриной и В. А. Ташлыкова) и семейной психотерапии в СССР.

Всовременной психоневрологии заметное место заняла теория полифак­ торной этиологии невротических и соматоформных расстройств, в которой психологическому фактору отводится ведущая роль.

Внаибольшей степени содержание психологического фактора раскрыто в патогенетической концепции неврозов и «психологии отношений», разработанных В. Н. Мясищевым, согласно которой психологическим ядром личности является индивидуально-целостная и организованная система субъективно-оценочных, активных, сознательных, избирательных отношений с окружающей средой. Сейчас распространено мнение, что отношения могут быть и неосознанными (бессознательными).

В.Н. Мясищев видел в неврозе глубокое личностное расстройство вслед­ ствие нарушений системы отношений личности. При этом «отношение» рас­ сматривалось им как центральный системообразующий фактор среди мно­ гих психических свойств. «Источником невроза и физиологически, и психо­ логически, — считал он, — являются трудности или нарушения во взаимо­ отношениях человека с другими людьми, с социальной действительностью и с задачами, которые перед ним ставятся этой действительностью» [Мяси­ щев В. Н., 1960].

Какое место в истории занимает концепция «психологии отношений»? Эта концепция развивалась в условиях тоталитарного общества. В. Н. Мя­ сищев, унаследовав научный методологический потенциал своих учителей —

В. М. Бехтерева, А. Ф. Лазурского и своего коллеги М. Я. Басова, обратился

ктому живому, что было в философии К. Маркса, — к тезису К. Маркса

отом, что «сущность человека есть совокупность общественных отношений». По мнению Л. М. Вассермана и В. А. Журавля (1994), это обстоятельство помогло В. Н. Мясищеву возвратить в научный обиход теоретические пост­ роения А. Ф. Лазурского и известного российского философа С. Л. Фран­ ка об отношениях личности к себе и к окружающей среде.

528 • Глава 14

Если понятие «отношение» для И. Ф. Гарбарта, Г. Гефтинга и В. Вундта подразумевало «связь», зависимость между частями внутри целого — «пси­ хики», то для В. М. Бехтерева понятие «отношение» («соотношение») озна­ чало не столько целостность, сколько активность, то есть способность психи­ ки не только отражать среду, но и преобразовывать ее.

Для А. Ф. Лазурского понятие «отношение» имело три значения:

1)на уровне эндопсихики — взаимная связь сущностных единиц пси­ хики;

2)на уровне экзопсихики — феномены, появляющиеся в результате взаимодействия психики и среды;

3)взаимодействие эндо- и экзопсихики.

М. Я. Басов — до последнего времени почти не известный широкому кругу психиатрической общественности ученик В. М. Бехтерева и коллега В. Н. Мясищева, — стремился создать «новую психологию» на основе того подхода, который позже получил название системного. Он считал «расчле­ нение единого реального процесса жизни на две несоединимые половины — физическую и психическую — одной из самых удивительных и роковых иллюзий человечества». Отношения организма/личности и среды взаимны, причем среда представляет собой объективную реальность в ее отношении к организму/личности.

Схематически это может выглядеть так (рис. 19).

В своем учении В. Н. Мясищев не только интегрировал идеи В. М. Бех­ терева, А. Ф. Лазурского и М. Я. Басова, но и выдвинул свои собственные. Он выделял уровни (стороны) отношений, которые формируются в онтогенезе:

1)к другим лицам в направлении от формирования отношения к ближ­ нему (мать, отец) к формированию отношения к дальнему;

2)к миру предметов и явлений;

3)к себе.

О — возможности объекта в роли матери С — возможности объекта в роли сына

O1 — новые возможности объекта в роли матери С1 — новые возможности объекта в роли сына

Рис. 19. Взаимоотношения организма и среды.

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства • 529

Отношение человека к самому себе, по Б. Г. Ананьеву (1968, 1980), явля­ ется наиболее поздним образованием, но именно оно обеспечивает целостность системы отношений личности. Отношения личности, объединенные между со­ бой через отношение к себе, образуют иерархическую систему, которая играет направляющую роль, определяя социальное функционирование человека.

Вструктуре отношений выделяют три компонента [Карвасарский Б. Д., 1980]: когнитивный, эмоциональный и поведенческий. В норме человек на когнитивном уровне знает нечто об объекте, на эмоциональном — пережива­ ет соответствующую знанию эмоцию, на поведенческом — строит поведение/ реакцию, соответствующие знанию и эмоции. В патологии компоненты отно­ шений, как правило, не согласованы. Отсюда невротическое расстройство (в понимании школы В. Н. Мясищева) — психогенное заболевание, в кото­ ром определенная констелляция симптомов (синдром, или форма) обуслов­ лена определенными типами психологического конфликта, нарушениями

всистеме отношений личности и несогласованностью компонентов этих от­ ношений. Расстройство системы отношений, приводящее к неврозу, — это на­ рушение целостности системы отношений (их иерархической структуры); наличие противоречивых отношений, одинаково значимых для личности; нарушение связи между блоками отношений и качественное или количе­ ственное изменение таких характеристик отдельных отношений, как актив­ ность, избирательность, сознательность (что приводит к неадекватности от­ ношений к объекту). Все это является источником невротических конфлик­ тов и нервно-психического напряжения, которое до известной степени конт­ ролируется с помощью механизмов психологической защиты и канализиру­ ется с помощью формирования симптомов. Основное значение при невротической декомпенсации приобретает нарушение отношения к себе, проявляющееся в пониженной и противоречивой самооценке на всех этапах онтогенеза личности [Исурина Г. Л., 1984; Эйдемиллер Э. Г., 1994].

Впатогенетической концепции неврозов предложена типология невротиче­ ских конфликтов с учетом личностных механизмов их развития — концеп­ ции личностных профилей в форме личностных радикалов у детей и акцен­ туаций личности у подростков и взрослых [Гарбузов Б. И., 1977; Леонгард К., 1981; Эйдемиллер Э. Г., 1994].

В.Н. Мясищев предложил разделить невротические конфликты на три типа: истерический, неврастенический и обсессивно-психастенический. Исте­ рический конфликт — это бессознательное неразрешимое противоречие между «хочу» (завышенный уровень претензий) и «могу» (недооценка своих воз­ можностей и реальной ситуации). Неврастенический конфликт характери­ зуется, напротив, повышенными требованиями к себе, превышающими реаль­ ные возможности личности (конфликт между «должен» и «могу»). Обсес­ сивно-психастенический — связан с невозможностью сделать выбор между актуализирующимися влечениями и нормативными установками (конфликт между «должен» и «хочу»).

В настоящее время при отмечаемом клиническом патоморфозе неврозов [Абабков В А., 1994] невротические конфликты в чистом виде не встречают-

530 • Глава 14

ся, и исследователи говорят о многомерном невротическом конфликте [Карвасарский Б. Д., 1990].

Длительное персистирование неразрешенных/неразрешаемых невроти­ ческих конфликтов приводит к нарастанию эмоционального напряжения, ко­ торое часто проявляется повышением уровня тревоги.

Формирование невротических симптомов способствует канализации из­ быточного эмоционального напряжения, вследствие чего у пациентов насту­ пает относительное субъективное облегчение, получившие название в рабо­ тах А. Адлера, А. Кемпинского, В. Н. Мясищева и Б. Д. Карвасарского пер­ вичной условной выгодности симптома.

Вторичная условная выгодность невротических симптомов связана с при­ обретением больным выгод в социальном функционировании — сочувствие и помощь близких, либерализация требований и др.

Исследование личностных параметров и заявляемых психологических проблем у врачей-психотерапевтов, медицинских и школьных психологов в процессе их функционирования в группах личностного роста на кафедре дет­ ской психиатрии и психотерапии СПб МАПО показало значительное сходство психологических проблем и личностных параметров с таковыми у больных не­ врозами [Александрова Н. В., Тарабанова В. А., Эйдемиллер Э. Г., 1999].

Различие было лишь в том, что самооценка у психотерапевтов была не­ сколько выше, а психологические защиты и копинг-стратегии были более гиб­ кими и дифференцированными, а отдельные невротичекие симптомы не скла­ дывались в клиническую картину невроза [Эйдемиллер Э. Г., 1994; 2003]. Сами испытуемые не идентифицировали себя больными.

На основании данного исследования нами выделены 3 вида условной выгодности невротических симптомов.

1. Первичная. В первые месяцы жизни ребенка формируется первичная реакция организма и сопровождающая ее первичная копинг-стратегия («век­ тор преимущественного реагирования» по Э. Г. Эйдемиллеру (2003). Эти реакции бывают либо нормально-физиологическими и нормально-психоло­ гическими, носящими обратимый характер и исчезающие по мере прекраще­ ния фрустрации, либо патологическими, имеющими тенденцию к хронизации.

2.Вторичная. Канализация избыточного эмоционального напряжения

спомощью формирования невротических сипмтомов.

3.Третичная. Обретение выгод с помощью болезни в социально-психо­ логическом функционировании личности.

Исходя из перечисленных положений, непременным условием восстанов­ ления нарушенных отношений при проведении «патогенетической» или лич- ностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии является осозна­ ние внутренних противоречий и вербализация эмоционального компонента отношений, обучение клиента тестированию реальности, включая импульсы и ощущения в собственном теле, пониманию окружающей действительности и собственных целей.

Подытоживая сказанное, можно констатировать взаимосвязь и взаимное обусловливание внешней и внутренней (по отношению к личности) систем