Фтизиопульмонология-Мишин-2007-497с
.pdf
Туберкулез в особых клинических ситуациях |
425 |
токсикации. Если источником инфекции являются очаговые изменения в легочной ткани, то в половине случаев заболевание развивается постепенно, а в их клинической симптоматике преобладают локальные нарушения.
Вцелом трудности диагностики туберкулеза обусловлены:
•острым и не всегда типичным началом заболевания;
•длительным течением туберкулеза под маской другого заболевания;
•наличием сопутствующей синдромно-сходной патологии;
•поздним обращением пациента к врачу;
•несвоевременным направлением больных к врачам — специалистам по сопутствующим заболеваниям;
•тяжелым состоянием больного, развитием сердечно-сосудистой декомпенсации;
•неправильной трактовкой рентгенологических данных. Своеобразие клинической симптоматологии у больных данной груп-
пы объясняется возрастными особенностями, а также наличием сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречаются тахикардия, кашель с мокротой, одышка, исхудание, боль в груди, кровохарканье и легочное кровотечение, субфебрильная температура, потливость. Из сопутствующих заболеваний у каждого второго больного отмечаются поражения бронхов, эмфизема, диффузный пневмосклероз; у каждого третьего — выраженная миокардиодистрофия, атеросклеротический кардиосклероз, хроническое легочное сердце; у каждого десятого — болезни органов же- лудочно-кишечного тракта, гипертоническая болезнь и др. Бактериологическое исследование мокроты на присутствие МБТ остается наиболее простым, доступным и информативным методом диагностики туберкулеза у лиц пожилого возраста. Кашель с выделением мокроты у больных преклонного возраста отмечается даже чаще, чем у молодых (70—90% случаев), а возбудители туберкулеза при повторной бактериоскопии мазков мокроты обнаруживают в 60% случаев.
Рентгенологические изменения при туберкулезе легких у больных пожилого и старческого возраста, по мнению большинства современных авторов, отличаются значительной распространенностью и частотой атипичной локализации, в том числе нижнедолевой. Полости распада обнаруживают у 50—80% таких больных. Нехарактерность рентгенологических изменений при старческом туберкулезе обусловлена не только частотой аденогенного генеза процесса, но и развитием его на фоне выраженного пневмосклероза и эмфиземы, а нередко на фоне
426 |
Глава 17 |
застойных изменений в легких. Существенное влияние на клинико-рен- тгенологическую симптоматику старческого туберкулеза оказывают поражения бронхов, которые регистрируют у значительного большинства больных (до 70% случаев, в том числе специфические у 35%).
Лечение пожилого больного представляет трудную задачу. Каждый пациент требует специфического нестандартного подхода с учетом целого ряда его особенностей. Ведение больного предусматривает использование как медикаментозных, так и немедикаментозных методов терапии, психологической поддержки. Необходима коррекция нарушений сердечно-сосудистой, центральной нервной, дыхательной, пищеварительной, половой, иммунной и эндокринной систем, органов зрения. Существуют различные подходы к лечению больных пожилого и старческого возраста. Основным методом является химиотерапия, причем при ее проведении данная категория людей относится к группе низкой результативности лечения. В этих возрастных группах ограничена возможность использования искусственного пневмоторакса и хирургических вмешательств. Эффективность химиотерапии у лиц старше 60 лет с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких значительно ниже, чем у лиц других возрастов. К особенностям фармакокинетики в пожилом возрасте относятся: снижение моторики кишечника и ослабление кровотока, замедляющие всасывание препаратов; снижение массы тела и относительное обезвоживание тканей, повышающие концентрацию лекарственных средств в них; снижение связывания препаратов с альбуминами вследствие резкого снижения их уровня; ослабление метаболической и экскреторной функции печени и почек по отношению к лекарственным средствам; уменьшение количества и свойств рецепторов и медиаторов в ЦНС, извращающих действие препаратов.
Отмеченные особенности фармакокинетики у лиц пожилого и старческого возраста позволяют причислить их к группе чрезвычайного риска при проведении противотуберкулезной химиотерапии, объясняют осторожный подход к ее проведению. Ранее применяемые схемы лечения предусматривали исключение приема сразу многих лекарственных препаратов, частое снижение дозировок противотуберкулезных средств и предпочтительно дробное назначение на длительный срок. В связи с изменившейся эпидемической ситуацией и быстрым нарастанием частоты лекарственной устойчивости в настоящее время принято интенсивное лечение больных, направленное на возможно более быстрое прекращение бактериовыделения с мокротой. Оно заключается в максимально интенсивной химиотерапии на I этапе лечения, продолжающемся вплоть
