Фтизиопульмонология-Мишин-2007-497с

•нарушения системы гемостаза;

•полиорганная дисфункция/недостаточность. Нарушениегемодинамикивраннемпериодеразвитияинфекционно-

токсического шока и характеризуется спазмом периферических сосудов, прежде всего артериол и прекапилляров. Клинически это проявляется похолоданием конечностей, развитием акроцианоза. При дальнейшем течении шока снижается сократительная функция миокарда и уменьшается объем циркулирующей крови (ОЦК), что приводит к падению АД и декомпенсации кровообращения.

Расстройствамикроциркуляциисопровождаютсятканевойгипоксией и метаболическим ацидозом. Важное значение имеют также повышение проницаемости сосудистой стенки, выход во внесосудистое пространство жидкой части крови, сладжирование эритроцитов, активация тромбоцитов и тканевых факторов свертывания крови с образованием фибриновых сгустков. При прогрессировании шока вазоконстрикция сменяется вазодилатацией, прежде всего венул и венозной части капилляров с депонированием в них крови и уменьшением ОЦК.

Нарушениясистемыгемостазатакжеимеютфазовыйхарактер.Вначале развития шока наблюдается гиперкоагуляция, обусловленная гиперфибриногенемией и подавлением фибринолиза. В условиях нарушения микроциркуляции, попадании в кровь тканевых и тромбоцитарных факторов свертывания крови, активации тромбоцитов формируются микротромбы и нарушение микроциркуляции прогрессирует.

Полиорганныедисфункция/недостаточностьразвиваютсяуженаран-

нем этапе инфекционно-токсического шока еще до декомпенсации гемодинамики. Это обусловлено тем, что токсины МВТ повреждают клеточные мембраны, нарушают в них энергетические процессы, что приводит к развитию синдрома системного мембраноповреждающего эффекта и генерализованного цитолиза. Синдром проявляется повышением количества в крови многих цитоплазматических ферментов: трансфераз, лактатдегидрогеназы, креатининфосфокиназы, щелочной и кислой фосфатазы и др. Нарушение микроциркуляции, внутрисосудистое тромбообразование, энергетический дефицит и гипоксемия приводят к развитию сначала полиорганной дисфункции, а затем недостаточности.

Дыхательная недостаточность развивается в результате резкого уменьшения дыхательной поверхности легких, обусловленной распространенным туберкулезным поражением и сопровождается тяжелой гипоксией.

ности, отсутствии застоя в легких и достаточном диурезе оптимальный объем инфузий составляет 80—100 мл/кг/сут.

По показаниям применяют и экстракорпоральные методы детоксикации. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют введением расчетных доз гидрокарбоната натрия.

КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровохарканье и легочное кровотечение являются грозными осложнениями в клинике пульмонологии и фтизиатрии, при которых не только ошибки, но даже промедление в оказании врачебной помощи могут привести к летальному исходу. В связи с этим врач любой специальности должен уметь оказать неотложную помощь при возникновении кровотечения. Количество крови может варьировать от прожилок до массивного профузного кровотечения.

Основными причинами кровохарканья и кровотечения являются разрывы стенок кровеносных сосудов легких вследствие гипертензии в малом круге кровообращения, нарушения свертывающей системы крови (гипокоагуляция), активации фибринолиза и повышения проницаемости стенок сосудов на участке патологического процесса. Обычно во время легочных кровохарканий и кровотечений имеет место сочетание нескольких причинных факторов, однако наиболее постоянным из них является гипертензия в системе легочной артерии.

Легочным кровотечением называется выделение из дыхательных путей значительного количества крови в чистом виде или в виде обильной примеси к мокроте. Кровотечения при заболеваниях легких чаще всего протекают с кашлем и возникают при повреждении артериальных или венозных сосудов. Они различаются по цвету: кровь из легочных артериальных сосудов темная, венозная; из бронхиальных сосудов — алая.

Кровохарканье — откашливание крови из дыхательных путей в виде отдельных прожилок или небольшой примеси в мокроте ярко-красного цвета. Кровохарканье — признак легочного кровотечения, и разница между ними только количественная: если выделилось до 50—100 мл — это кровохарканье; если больше — кровотечение. Легочное кровотечение и кровохарканье являются симптомами различных заболеваний органов дыхания. Предрасполагающими моментами являются травма груди, острое повышение внутригрудного давления, психоэмоциональное напряжение, нарушение целости сосудистой стенки. Кровотечение из дыхательных путей следует отличать от носового, из ротовой полости и