Часть 2
.PDFСОКРАЩЕНИЯ
АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление
АКТГ — адренокортикотропный гормон АМФ — аденозинмонофосфат
АТФ — аденозинтрифосфорная кислота, аденозинтрифосфат АТФаза — аденозинтрифосфатаза ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ГБ — гипертоническая болезнь
ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа ГНТ — гиперчувствительность немедленного типа
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ИЛ-1 — интерлейкин 1 ИМ — инфаркт миокарда γ-ИФ — интерферон-гамма КМП — кардиомиопатия
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция ОСФ — оксигеназа со смешанной функцией РНК — рибонуклеиновая кислота
PC-инфекция — респираторно-синцитиальная инфекция PC-вирус — респираторно-синцитиальный вирус
р-РНК — рибосомальная РНК СД — сахарный диабет
СКВ — системная красная волчанка СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита СТГ — соматотропный гормон
ТФР-β — трансформирующий фактор роста β ФНО — фактор некроза опухоли ХИБС — хроническая ишемическая болезнь
ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания легких цАМФ — циклический аденозинмонофосфат цГМФ — циклический гуанозинмонофосфата ЦНС — центральная нервная система
ШИК-реакция — по названию реактива Шиффа + йодная кислота ЭКГ — электрокардиограмма
CD8 — кластер дифференцировки 8 лимфоцитов
Fc-фрагмент Ig — кристаллизующийся фрагмент иммуноглобулина HAV — вирус гепатита А
HBСAg — ядерный антиген вируса гепатита В
14 |
Сокращения |
HBЕAg — антиген E вируса гепатита В
HBSAg — поверхностный антиген вируса гепатита В, «австралийский» антиген HBV — вирус гепатита В
НСV — вирус гепатита С HDV — вирус гепатита дельта
HLA — человеческие лейкоцитарные антигены НР — Helicobacter pylori
HTLV — Т-лимфотропный вирус человека
IgG — иммуноглобулин класса G (относительно крупный со сложным строением)
IgE — иммуноглобулин E
IgM — макроиммуноглобулин (c высокой молекулярной массой) NAD — никотинамидадениндинуклеотид
NADH — восстановленная форма NAD NK-клетки — натуральные клетки-киллеры
TTV — transfusion transmitted virus, вирус посттрансфузионного гепатита
ПРЕДИСЛОВИЕ
«Патологическая анатомия» — классический учебник, написанный в лучших традициях отечественных авторов, ведущих специалистов в различных областях медицины. Его структура, объем, текст и иллюстрации оптимальны для учебника и соответствуют программе и учебному плану по специальности «Патологическая анатомия». Кроме того, изложение обширного материала отвечает принципам педагогики и особенностям преподавания в вузе. Это выгодно отличает учебник от всех последующих попыток создания учебника по патологической анатомии и патологии. Именно поэтому он выдержал 5 изданий.
С момента написания учебника прошло около 30 лет. За это время в медицине в целом и в патологической анатомии в том числе появились новые методы исследования, медицина обогатилась новыми знаниями, возможностями в диагностике, лечении и профилактике болезней. Патологическая анатомия, помимо классических методик, стала использовать электронную микроскопию, иммуногистохимию, методы молекулярной патологии, генетики и др. Это позволило расширить взгляд на причины и механизмы развития ряда патологических процессов и болезней, обосновать новые подходы
иметоды лечения многих заболеваний. Кроме того, за эти годы появились болезни, которых не было 30 лет назад, под влиянием современного лечения изменилась морфология многих заболеваний. Именно поэтому студенты должны знать и понимать тонкие механизмы развития патологических процессов, которые стали доступны врачам в настоящее время.
Опыт последних лет показывает, что студенты медицинских вузов остро нуждаются в учебнике, отвечающем цели подготовки врача общего профиля, который, приходя на вскрытие тела умершего больного, понимал бы особенности течения его болезни и причины смерти. Врач общей практики нуждается также в четком, конкретном и понятном заключении по биопсии. Ему должен быть понятен патолого-анатомический диагноз, а также причины расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов, что нередко происходит в клинической практике. Все это потребовало новой редакции
инекоторой модернизации учебника «Патологическая анатомия».
Крадикальному пересмотру раздела «Болезни детского возраста» привлечена проф. Н.И. Бубнова — один из ведущих специалистов в этой области. Раздел «Патология орофациальной области» любезно согласилась модернизировать доц. Л.Е. Кременецкая — соавтор А.И. Струкова в написании этого раздела в учебнике. Большинство черно-белых рисунков заменены цветными иллюстрациями, часть из которых предоставили проф. О.В. Заратьянц
ипроф. О.Д. Мишнев, за что им приношу искреннюю благодарность. Вместе с тем это не новый учебник, а лишь современная редакция классического учебника А.И. Струкова и В.В Серова. При работе над учебником я не считал возможным в какой-либо степени стать соавтором моего учителя А.И. Струкова и старшего коллеги В.В. Серова и старался лишь придать учебнику современный уровень на основе его классического содержания.
Проф. В.С. Пауков
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
За последние несколько лет патологическая анатомия значительно обогатилась благодаря применению современных методов исследования, позволивших получить новые факты. Это отразилось на преподавании дисциплины в медицинских институтах и побудило к созданию нового учебника. Структура учебника соответствует новой программе по патологической анатомии, утвержденной ГУУЗ Министерства здравоохранения СССР.
Все главы составлены с учетом достижений мировой науки.
Структурные основы общепатологических процессов и болезней описаны на разных уровнях — органном, тканевом, клеточном и субклеточном. Широко использованы материалы, полученные с помощью гистохимического, электронно-микроскопического и иммуногистохимического методов исследования.
Учебник состоит из введения и двух частей: общей и частной патологической анатомии. Он предназначен студентам лечебного, педиатрического, санитарно-гигиенического и стоматологического факультетов. Главы первой части обязательны для изучения студентами всех факультетов. Во второй части есть главы для студентов педиатрических факультетов — «Болезни детского возраста», санитарно-гигиенических факультетов — «Профессиональные болезни» и стоматологических факультетов — «Болезни зубочелюстной системы и органов полости рта». Остальные главы второй части предназначены студентам всех факультетов.
Авторы благодарны за критические замечания, полученные как от студентов, так и от преподавателей.
Акад. АМН СССР, проф. А.И. Струков, Член-кор. АМН СССР проф. В.В. Серов
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
Во втором издании структура учебника сохранена, он состоит из двух частей: общей патологической анатомии (общей патологии человека) и частной патологической анатомии. Первая часть обязательна для изучения студентами всех факультетов. Во второй части есть главы для студентов педиатрических факультетов — «Болезни детского возраста», санитарно-гигиенических факультетов — «Профессиональные болезни» и стоматологических факультетов — «Болезни зубочелюстной системы и органов полости рта».
В связи с новыми фактами и концепциями в общей и частной патологии, появившимися со времени выхода в свет первого издания учебника, многие главы его существенно переработаны («Воспаление», «Опухоли», «Болезни органов дыхания», «Болезни зубочелюстной системы и органов полости рта»), другие — дополнены («Иммунопатологические процессы», «Болезни сердечно-сосудистой системы», «Ревматические болезни», «Болезни желудка», «Болезни почек», «Болезни детского возраста»). Часть рисунков заменена более демонстративными.
Морфология патологических процессов и болезней человека описана в учебнике на разных уровнях — макроскопии, светооптической микроскопии, ультраструктуры. Приведены материалы, полученные с помощью разных методов исследования, — гисто- и цитохимические, иммунолюминесцентные, электронно-микроскопические, радиоавтографические.
Учебник составлен в соответствии с новой программой по патологической анатомии, утвержденной ГУУЗ Министерства здравоохранения СССР,
и предназначен студентам всех факультетов медицинских институтов.
Акад. АМН СССР, проф. А.И. Струков, Член-кор. АМН СССР проф. В.В. Серов
ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ
В1988 г. мой учитель и соавтор учебника А.И. Струков ушел из жизни.
Всвязи с этим над третьим изданием учебника я работал один. В новом издании структура учебника сохранена. Он состоит из двух частей: общей патологической анатомии (общей патологии человека) и частной патологической анатомии. Общая патология человека как теоретическая база медицины необходима студентам медицинского вуза независимо от профиля факультета. Во второй части учебника, где изложена патологическая анатомия болезней человека, помимо большинства глав, необходимых студентам всех факультетов, есть разделы и главы, предназначенные студентам педиатрического, санитарно-гигиенического и стоматологического факультетов.
Учебник значительно дополнен новыми сведениями. В курс общей патологии человека вошли новые главы и подглавы: «Патология клетки», «Шок», «Склероз» и др. Курс частной патологической анатомии значительно расширен за счет новых глав и подглав: «Тромбоцитопении и тромбоцитопатии», «Цереброваскулярные заболевания», «Васкулиты», «Острый бронхит», «Интерстициальный нефрит», «Болезни костно-мышечной системы», «Болезни центральной нервной системы», «СПИД», «Иерсиниоз». Переработано большинство глав учебника.
При изложении патологических процессов и болезней человека рассмотрены их этиология, пато- и морфогенез, морфология. Широко использованы результаты биопсийных исследований. Морфологические проявления патологических процессов и болезней описаны на разных структурных уровнях, приведены материалы, полученные с помощью современных методов морфологического анализа (гисто- и цитохимии, иммуногистохимии, электронной микроскопии, радиоавтографии).
Учебник составлен в соответствии с новой программой по патологической анатомии.
Акад. РАМН В.В. Серов
ВВЕДЕНИЕ
Содержание и задачи патологической анатомии
Патологическая анатомия — составная часть патологии (от греч. рathos — болезнь), которая представляет собой обширную область биологии
имедицины, изучающую различные аспекты болезни. В патологической анатомии используются данные многих медицинских дисциплин: анатомии, гистологии, биохимии, нормальной и патологической физиологии, микробиологии, генетики, иммунологии и молекулярной биологии. Благодаря этому она имеет возможность выявлять морфологические основы болезней и связывать с ними нарушения функций органов человека и организма в целом. Именно патологическая анатомия определяет и демонстрирует врачам сущность болезни, изучает и показывает структурные основы болезни с учетом общебиологических закономерностей жизни на Земле и общих реакций человека как биологического вида, их преломления у каждого человека, т.е. общебиологических и индивидуальных закономерностей развития болезни. Знание этих закономерностей делает патологическую анатомию теорией медицины. Она исследует специфические изменения морфологии при каждой болезни и поэтому необходима в клинической практике, являясь клинической морфологией. При этом патологическая анатомия анализирует связь изменений структуры с проявлениями болезни в виде ее симптомов и синдромов, и это определяет ее клинико-анатомический характер, что является отличительной чертой отечественной патологической анатомии.
Как теория медицины патологическая анатомия доказала ряд принципиальных положений, позволяющих понять сущность болезней. Она научно обосновывает причины и условия возникновения заболеваний, закономерности реакций на них организма, позволяет предвидеть динамику патологического процесса и на этой основе разрабатывать методы профилактики и лечения болезней. Закономерности реакций организма в норме
ив условиях патологии — основа медицины, компонент любой болезни. Они представляют общую патологическую анатомию — составную часть общей патологии человека.
Одна из закономерностей — исключительная целесообразность всех реакций организма, которая лежит в основе единства физиологических
ипатологических реакций человека. Одни и те же процессы обеспечивают жизнь в пределах физиологического гомеостаза, а в условиях патологии они же требуют медицинского вмешательства. Так, физиологическая реакция свертываемости крови предотвращает гибель человека от кровопотери. Однако при атеросклеротическом поражении коронарной артерии эта реакция ведет к образованию тромба, нарушению питания сердечной мышцы
иразвитию инфаркта миокарда.
Другая важная закономерность, лежащая в основе всех реакций организма, — диалектическое единство структуры и функции. Каждая функция
20 |
Введение |
осуществляется определенной морфологической структурой. Без материального субстрата функция не существует. Без функции отпадает необходимость в каком-либо материальном субстрате.
Из этих закономерностей вытекает важное положение общей патологии — стереотипность реакций организма, выработанная в ходе эволюции. Существует относительно незначительное количество стереотипных физиологических и патологических реакций, которыми организм отвечает на различные воздействия. Реакции, обеспечивающие гомеостаз, — норма. В патологии их называют общепатологическими, или типовыми патологическими, реакциями. На различные внешние и внутренние воздействия организм отвечает комплексом этих типовых общепатологических реакций, и их комбинация зависит от причины, вызвавшей заболевание, реакции организма на нее. Этим и определяется специфика каждой болезни.
Знание закономерностей реакций человека, обеспечивающих как нормальную жизнь, так и жизнь в условиях болезни, позволяет изучать морфологические особенности болезней и специфические изменения функций организма. Этим вопросам посвящена частная патологическая анатомия.
При изучении патологических процессов и болезней патологическую анатомию интересуют причины их возникновения (этиология), механизмы развития (патогенез), морфологические основы этих механизмов (морфогенез), осложнения, различные исходы болезни, выздоровление и его механизмы (саногенез), инвалидизация, а также смерть и механизмы ее наступления (танатогенез).
Задача патологической анатомии — разработка учения о диагнозе. Кроме того, патологическая анатомия уделяет особое внимание изменчивости болезней — патоморфозу, возникающему либо спонтанно, либо в связи с профилактикой и лечением заболеваний. Патоморфоз — широкое понятие, отражающее, с одной стороны, изменения в структуре заболеваемости
илетальности, связанные с изменениями условий жизни человека, т.е. изменения общей панорамы болезней, с другой — стойкие изменения клиникоморфологических проявлений определенного заболевания, возникающие обычно в связи с применением лекарственных средств — терапевтический патоморфоз.
Без патологической анатомии трудно понять ятрогении — заболевания
иих осложнения, связанные с медицинскими манипуляциями: профилактическими мероприятиями, медикаментозным лечением, инвазивными методами диагностики, операциями. Это важно, так как в основе ятрогений нередко лежит врачебная ошибка или ошибка медицинского персонала. Для того чтобы отличить врачебную ошибку от медицинского преступления, необходимо знать, какие изменения и почему произошли в организме больного под влиянием медицинской манипуляции или в связи с отсутствием медицинской помощи.
Таким образом, патологическая анатомия — чрезвычайно емкая и объемная дисциплина, без знания которой трудно сформировать у студентов клиническое мышление, без которого врач не сможет стать профессионалом, понимающим логику развития болезни.
Введение |
21 |
Объекты, методы и уровни исследования патологической анатомии
Материал для исследования патологическая анатомия получает при вскрытии трупа, в результате операции, при биопсии (прижизненном иссечении фрагмента тканей) и эксперимента.
При вскрытии трупов умерших — секции или аутопсии (от греч. autopsia — видение собственными глазами) — находят как далеко зашедшие изменения, которые привели больного к смерти, так и начальные изменения, которые обнаруживают часто лишь при последующем микроскопическом исследовании тканей. Это дает возможность изучить стадии развития многих заболеваний. Органы и ткани, взятые при аутопсии, изучают с помощью не только макроскопических, но и микроскопических методов исследования. При этом используют преимущественно светооптическое исследование, так как трупные изменения (аутолиз) ограничивают применение более тонких методов морфологического анализа.
При вскрытии подтверждают клинический диагноз или выявляют диагностическую ошибку, устанавливают причины смерти больного, особенности течения болезни, выявляют эффективность применения лечебных препаратов, диагностических манипуляций, составляют статистику смертности, летальности.
Операционный материал (удаленные органы и ткани) позволяет патологоанатому изучить морфологию болезни на разных стадиях ее развития, подтвердить предоперационный диагноз и использовать при этом разнообразные методы морфологического исследования.
Биопсия (от греч. bios — жизнь и opsis — зрение) — прижизненное взятие ткани с диагностической целью. Материал, полученный при биопсии называется, биоптат. Почти 200 лет назад, как только появился световой микроскоп, патологоанатомы начали изучать материал биопсии, подкрепляя клинический диагноз морфологическим исследованием. В настоящее время нельзя представить лечебное учреждение, в котором не используют биопсию для уточнения диагноза. Ее проводят каждому третьему больному, причем нет такого органа и ткани, которые не были бы доступны биопсии.
Расширяют не только объем и методы биопсии, но и задачи, которые с ее помощью решают клиницисты. Нередко диагноз, поставленный патологоанатомом по биоптату на ранней стадии болезни, определяет тактику обследования и лечения больного. Посредством биопсии клиницисты получают объективные данные, подтверждающие диагноз и позволяющие определить динамику процесса, характер течения болезни и прогноз, эффективность лечения и возможное побочное действие лекарственных средств. Таким образом, патологоанатом — клинический патолог, полноправный участник диагностики, лечения и прогнозирования заболевания. В отличие от исследования тканей, полученных от трупа, биопсия дает возможность изучить начальные и тонкие изменения клеток и тканей с помощью электронного микроскопа, гистохимических, иммуногистохимических и молекулярногенетических методов. Изучают начальные изменения при болезнях, клинические проявления которых еще отсутствуют вследствие состоятель-
22 |
Введение |
ности компенсаторных и приспособительных процессов. В таких случаях лишь патологоанатом располагает возможностями ранней диагностики. Те же современные методы позволяют дать оценку функциональным изменениям различных структур при болезни, получить представление не только о сущности и патогенезе процесса, но и о степени компенсации нарушенных функций. Таким образом, биоптат в настоящее время — один из основных объектов исследования в решении как практических, так и теоретических вопросов патологической анатомии и составляет основной объем работы патологоанатома.
Эксперимент очень важен для выяснения патогенеза и морфогенеза болезни. Хотя в эксперименте трудно создать модель, адекватную заболеванию человека, тем не менее модель многих болезней позволяет увидеть ранние этапы патологического процесса, наблюдать проявления компенсаторных и приспособительных реакций. На экспериментальной модели изучают действие лекарственных препаратов, разрабатывают методы хирургических вмешательств, прежде чем они найдут клиническое применение. Таким образом, современная патологическая анатомия — это клиническая патология.
Структурные основы болезни изучают на разных уровнях.
•Организменный уровень позволяет видеть болезнь всего организма в ее многообразных проявлениях, во взаимосвязи всех органов и систем.
•Системный уровень — изучение патологии какой-либо системы органов или тканей, объединяемых общностью функций (например, системы соединительной ткани, системы крови, системы пищеварения и др.).
•Органный уровень позволяет обнаружить изменения органов, которые обычно хорошо видимы невооруженным глазом.
•Тканевый и клеточный уровни — изучение тканей, клеток и межклеточного вещества светооптическими, гистохимическими и иммуногистохимическими методами исследования.
•Субклеточный уровень позволяет изучать с помощью электронного микроскопа ультраструктуру клетки и межклеточного вещества — в большинстве случаев первые морфологические проявления болезни.
•Молекулярный уровень — изучение болезни возможно при использовании комплексных методов исследования с привлечением электронной микроскопии, иммуногистохимии, цитохимии, радиоавтографии.
Таким образом, углубленное морфологическое исследование болезни требует всего арсенала современных методов — от макроскопического до молекулярного.
Знание патологической анатомии позволяет врачу понимать диалектику развития болезни и формирует у него клиническое мышление, без которого он не сможет стать настоящим профессионалом, понимающим логику развития событий в условиях патологии, позволяющую ставить точный диагноз и определять подходы к лечению больного человека. Одна из основных задач патологической анатомии как учебной дисциплины — формирование у студентов клинического мышления, т.е. своеобразного логического мышления, делающего из студента врача.