3. Організація змісту|вмісту| учбового матеріалу.

Функціональними захворюваннями травної системи називають захворювання, яким властиві зміни який-небудь з функцій травної системи – моторики, секреції, переварювання (мальдигестія), всмоктування (мальабсорбція), стану мікрофлори (дисбіоз), активності імунної системи за відсутності органічних змін.

На симпозіумі в рамках|у рамках| гастроентерологічного тижня 23 травня 2006 року в Римі, який спонсорувався Американською асоціацією гастроентерологів, була прийнята класифікація і нові критерії діагностики функціональних гастроінтестінальних| розладів (ФГР) у дітей (Римські критерії діагностики ІІІ).

Згідно прийнятої класифікації, функціональні гастроінтестінальні| розлади у дітей були розділені на 2 групи: G і H. До групи G були віднесені ФГР, які зустрічаються у|біля| новонароджених і дітей раннього віку, а до групи Н – ФГР, які зустрічаються у дітей і підлітків.

Класифікація функціональних гастроіинтестінальних| розладів у дітей

G. Дитячі функціональні гастроінтестінальні| розлади:

Новонароджені та діти раннього віку

G1|. Регургітація у|біля| новонароджених

G2|. Синдром румінації| у|біля| новонароджених

G3|. Синдром циклічної блювоти

G4|. Коліки у|біля| новонароджених.

G5|. Функціональна діарея.

G6|. Дішезія у|біля| новонароджених.

G7|. Функціональний закреп

Н. Дитячі функціональні гастроіинтестінальні| розлади:

Діти та підлітки

Н1. Блювота і аерофагія

Н1а. Синдром румінації| у підлітків.

Н1в. Синдром циклічної блювоти.

Н1с. Аерофагія.

Н2. Абдомінальний біль, пов'язаний з функціональними гастроінтестіиальними| розладами

Н2а. Функціональна диспепсія.

Н2в. Синдром подразненого|знервованого| кишечника.

Н2с. Абдомінальна мігрень.

Н2d. Дитячий функціональний абдомінальний біль.

Н2d1. Синдром дитячого функціонального абдомінального болю.

Н3. Закреп і нетримання|недержання| калу.

Н3а. Функціональний закреп.

Н3в. Нетримання|недержання| калу.

Ключовим|джерельним| захворюванням групи функціональних захворювань кишечника безумовно є|з'являється| синдром подразненого|знервованого| кишечнику (СПК) – одне із захворювань, що найчастіше зустрічаються в світовій практиці, зокрема у дітей. Частота захворювання - 8-19% населення.

В даний час СПК розглядають як групу захворювань, які супроводжуються функціональними порушеннями, при яких болі в животі поєднуються з патологічними змінами дефекації, частоти і характеру стільця, метеоризмом, постійно або періодично впродовж 3 і більше місяців.

Класифікація. Клінічна класифікація, згідно якої відповідно до домінуючого синдрому захворювання виділяють 3 основних його варіанти:

1. СПК, що перебігає з|із| переважанням болю.

2. СПК,що перебігає з|із| переважанням закрепу

3. СПК, що перебігає з|із| переважанням діареї.

Етіологія СПК багато в чому до кінця не вивчена.

Передбачається|припускається| вплив декількох груп чинників|факторів|:

1. Розлади психоемоційної сфери.

2. Моторно-евакуаторні порушення.

3. Дісбіотичні зміни|зсуви|.

Серед чинників|факторів|, сприяючих розвитку СПК, виділяють патологію вагітності і пологів, ранній перехід|переведення| на штучне вигодовування, алергічні реакції на продукти харчування, гіпотрофія на першому році життя.

Передбачається|припускається| певне значення у формуванні| СПК генетично обумовлених особливостей нервово-вегетативних реакцій, секреторній функції шлунку і підшлункової залози, а також схильності до розвитку алергії. Безперечну роль серед етіологічних|етіологія| чинників|факторів| грає підвищена чутливість рецепторів стінки кишки до розтягування. Моторика і чутливість рецепторного апарату кишечника порушуються при незбалансованому і нераціональному живленні|харчуванні|, а також вследствии| перенесених кишкових інфекцій, при гельмінтозі.

Патогенез.

Основні механізми патогенезу СПК:

1. Дисфункція центральної та вегетативної нервової системи.

2. Порушення кишкової моторики.

3. Розвиток дисбіоза| кишечника.

Дія стресового чинника|фактору| призводить до патологічного ланцюжка реакцій > викид нейромедіаторів (КХА, кортикостероїди, серотонін і ін.) > порушення кишкової моторики > зміна складу химуса|, що забезпечує стан|достаток| слизистої оболонки і мікробіоценоз товстої кишки > зміна тонусу і моторики > зрив механізмів адаптації кишкового тракту. Таким чином, виникає розлад регуляції між центральною нервовою системою і автономною ентеральною нервовою системою, що викликає|спричиняє| порушення секреції, моторики і підвищене сприйняття нервових імпульсів.

Клініка СПК.

Найбільш характерні|вдача| клінічні симптоми:

Клінічні симптоми	Характеристика
1. Біль та /або дискомфорт в животі (локалізуються частіше у клубовій делянці або в області пупка)	- проходять|минають| після|потім| акту дефекації; - пов'язані із зміною частоти стільця (закрепом, проносом або їх чередуванням; - зв'язані зі змінами консистенції калу.
2. Зміна частоти стільця	Частіше, ніж 3 рази на день або рідше, ніж 3 рази на тиждень
3. Зміна консистенції калу	- рідкий; - твердий, «овечий»; - може бути гетерогенний характер калу: після щільного слідує кашкоподібний і рідкий.
4. Зміни акту дефекації	Частіше закреп
5. Імперативні позиви
6.Відчуття неповного спорожнення кишечника
7. Додаткові зусилля при дефекації
8. Виділення слизу з калом
9. Здуття живота, метеоризм
10. Бурчання в животі.

Також приєднуються:

1. Симптоми інтоксикації: млявість, підвищена стомлюваність, дратівливість.

2. Симптоми вегетативної дисфункції: дисфункції серцево-судинної і дихальної систем, порушення терморегуляції, потовиділення|випоту|, психопатичні розлади.

3. Симптоми функціональної диспепсії: відчуття|почуття| тяжкості|тягаря| і переповнювання в області шлунку, нудота, відрижка.

Об'єктивне обстеження:

1. Астенічний тип статури.

2. Язик|язик| обкладений|оподатковувати| білим нальотом.

3. Болісність|болючий| при пальпації живота може бути по ходу товстого кишечника, максимально виразна|виказувати| в делянці поперечно-ободової і сигмовидної кишок, бурчання під час пальпації.

Діагностика.

1. Дані анамнезу захворювання.

2. Результати об'єктивного обстеження.

3. Ректороманоскопія і морфологічне дослідження слизової оболонки товстої кишки дозволяють виключити наявність органічної патології.

4. Ірігографія і электроколонографія| – для оценки стану кишкової моторики.

5. Копрологічне дослідження – для оцінки характеру|вдачі| травної і всмоктувальної| функцій кишечника.

Диференціальна діагностика.

1. Хронічний неспецифічний невиразковий|виразковий| коліт.

2. Неспецифічний виразковий коліт.

3. Хвороба Крону.

4. Рідше: глистні інвазії, лямбліоз, долихосигма|, целіакия|, синдром мальабсорбції.

Лікування.

1. Адекватний гигієно-дієтичний| режим (захист|обгороджування| від психотравмуючих ситуацій, боротьба з гиподінамією, сприятливий мікроклімат в сім'ї і дитячому колективі та ін.)

Дієта №3 (варіант із|із| закрепом) або дієта № 4 (варіант з|із| проносом) 5-6 разів на день, невеликими порціями.

2. Психотерапія.

3. ЛФК, масаж.

4. Фізіотерапевтичні методи лікування (гальванічні струми|токи|, теплові процедури, діатермія, грязелікування і ін.).

5. Послаблюючі препарати (рослинного походження, целюлоза, лактулоза|, нормазе-сироп|, дуфалак|, кофеол|, форлакс|).

6. Прокінетики (мотиліум|, периліум|, координакс|).

7. Фітотерапія, вітамінотерапія.

8. Пробіотіки (энтерол-250|, лінекс|, біфі-форм|, хілак| форте).

9. При больовому синдромі – міотропні спазмолітитики| (но-шпа, папаверин, дуспаталин|, метеоспазміл|, ріабал|).

Функціональний закреп.

Етіологія.

1. Аліментарний чинник|фактор| – порушення режиму і характеру|вдачі| харчування|харчування|, ранній перевод|переведення| дитини|дитяти| на змішане або штучне вигодовування.

2. Психогенний чинник|фактор| – за наявності у дітей-невропатів астенічного, депресивного, істеричного або фобічеських| синдромів.

3. При хронічних захворюваннях травної, ендокринної, нервової систем.

Патогенез.

Порушення моторної діяльності кишечника>гіпокінетична| дискінезия>зниження| тонусу кишкової стінки>порушення| центральної і вегетативної регуляції процесів травлення>гормональні| порушення>хронічна| гіпоксія>м’язова| гіпотонія, гіподінамія.

Клініка.

Види функціональних закрепів і їх клінічні симптоми

Вигляд	Характеристика	Клінічні прояви
1.Кологенний закреп	Уповільнення пасажу по товстій кишці	1. Синдром інтоксикації: зниження апетиту, слабкість, стомлюваність, субфебрильна температура тіла). 2. Диспепсичний синдром: відрижка, неприємний смак у роті|у роті|, здуття живота, метеоризм, бурчання живота). 3. Симптоми вегетативних дисфункцій: головний біль, болі в серцевій делянці. 4. Больовий синдром: гіперкінетична форма – розлиті переймоподібні болі у всіх відділах шлунково-кишкового тракту; при гіпокінетичній формі – відчуття тяжкості, яке зникає після акту дефекації.
2. Проктогенний закреп	Порушення акту дефекації	1.Дискомфорт, відчуття тиснення|тиснення| або розпирання в прямій кишці, відчуття|почуття| неповного її спорожнення|звільняти|. 2.Затруднення|скрута| і болісність|болючий| акту дефекації: може бути кілька разів за добу малими порціями. 3.Виділення щильного сухого калу, часто фрагментованого.
3. Змішаний (колопроктогенний) закреп	Порушення акту дефекації і уповільнення пасажу по товстій кишці	Поєднання симптомів кологенного і проктогенного закрепів.

Лікування.

1. Дієтотерапія – стіл № 3 + режим боротьби з гіподінамією.

2. ЛФК, масаж, фізіотерапія.

3. Послаблюючі препарати (див. вище).

4. Прокінетики.

5. Психокорекція.

Неспецифічний виразковий коліт (НВК) – хронічне захворювання з прогресуючим перебігом, в основі якого лежить запальний процес в товстій кишці з вираженими деструктивними змінами слизової та підслизової оболонок. Частота у дітей складає близько 1%.

Етіологія і патогенез.

Є|з'являється| поліетіологічним| захворюванням. Основні чинники|фактори| ризику виникнення НВК:

1. Спадкова|спадкоємна| схильність.

2. Сенсибілізація різними видами антигенів.

3. Психотравми.

Основні ланки патогенезу:

1. Зміна кишкової мікрофлори з|із| розвитком дисбактеріозу.

2. Аутоімунні процеси.

3. Реакції гіперчутливості сповільненого|уповільненого| типу|типа|.

4. Порушення мікроциркуляції в слизовій оболонці кишечника.

У наслідок |унаслідок| пригноблення захисної функції фагоцитарної системи в кишечнику різко збільшується кількість патогенних та умовно-патогенних|патогенних| бактерій, що сприяє активному надходженню|вступу| в кров мікробних метаболитів| з|із| розвитком алергізації організму і важких|тяжких| токсичних реакцій > при контакті зі|із| специфічним антигеном (мікроорганізми, паразити, харчові інгредієнти) утворюються сенсибілізовані Т-лімфоцити > розвиток реакцій гіперчутливості сповільненого|уповільненого| типу|типа|, утворюються антитіла до антигенів слизової оболонки товстого кишечника > запальна реакція і процеси, близькі до кризу відторгнення.

Зміни з боку імунної системи:

1. Підвищення концентрації Ig| G і зниження рівню Ig| А в сироватці крові.

2. Зниження абсолютноі кількості лімфоцитів, зменшення вмісту|вмісту| Т-супресорів.

3. Пригноблення фагоцитарної функції нейтрофілів.

Класифікація

Форма хвороби	Ступінь тяжкості	Протяжність поразки товстої кишки	Перебіг хвороби	Фаза хвороби
Безперервний коліт Рецидивуючий коліт	Легкий коліт Середньотяжкий коліт Тяжкий коліт	Сегментарний Тотальний коліт	Блискавичне Гостре Хронічне	Активна фаза Ремісія

Клініка.

1. Поява домішок|нечистоти| крові до оформленого або кашкоподібногокалу.

2. Через 2-3 міс. або піздніше приєднуються інші симптоми коліту такі як діарея, нападоподібний біль в животі.

Ускладнення НЯК – місцеві:

1. Важка|тяжка| кишкова кровотеча.

2. Перфорація кишки з|із| розвитком|виходом| перітоніту.

3. Токсична ділятація товстої кишки.

4. Стриктура товстої кишки.

5. Параректальні свищі.

6. Аноректальні ускладнення (слабкість сфінктерів, энкопрез|, анальні тріщини, кондиломи, парапроктит).

Загальні|спільні|: пораження|ураження| суглобів, шкіри, печінки, нирок, центральної і периферичної нервової системи.

Клінічні симптоми НВК у дітей залежно від ступеню|міри| тяжкості|тягаря|

Ступінь тяжкості	Час-тота стільця	Домішки крові	Домішки слизу, гною	Біль в животі	Синдром інтоксикації і інші симптоми	Рівень Hb	ШОЕ
Легка	3-4 рази на добу	Згуст-ки та мазання (небагато)	Слиз	Переймоподібні болі у лівій полови-ні живота	Субфебрильна температура тіла, зниження апетиту, блідність шкіряних покровів	нижче за 100 г/л	Підвищення до 16-30 мм/г
Середня	5-6 рази на добу	Помірна к-ть	Багато слизу	Помірно виражена болісність	Субфебрильна температура тіла, зниження апетиту, блідність шкіряних покровів, зниження тургору тканин, адинамія, зниження маси тіла	83 г/л і нижче	25-30 мм/г
Важка	8-10 разів на добу	Кров’яні виді-лення (багата кількість)	Багато слизу і гною	Інтенсивна біль по ходу кишечника	Анорексія, фебрильна температура тіла, значна втрата маси тіла, відставання у фізичному розвитку, блідність і сухість шкіряних покровів, зниження тургору тканин, лабільність пульсу, приглушеність серцевих тонів.	Виражена анемія	50-70 мм/г

Діагностика.

1. Ретельний збір|збирання| анамнезу.

2. Скарги (частота і характер випорожнень|вд).

3. Загальний|спільний| огляд + огляд анальної області.

4. Ректороманоськопічне дослідження.

5. Дослідження показників периферичної крові в динаміці.

6. Копрологічне дослідження.

7. Бактеріологічне дослідження калу.

8. Біохімічне дослідження крові.

9. Колонофіброскопія.

10. Ірігографія.

11. За необхідністю – біопсія слизової оболонки товстої кишки.

Диференціальна діагностика.

1. Дизентерійний і інші гострі бактеріальні коліти характеризуються гострим початком, виразними проявами |виказувати| синдрому інтоксикації і гемоколітом|. При НВК початок захворювання характеризується появою домішок|нечистот| в калі без ознак інтоксикації, відсутній ефект від антибактеріальної терапії, при ректороманоскопії – підвищена зернистість і кровоточивість слизової оболонки кишечника.

2. Хвороба Крону – за даними ректороманоскопії| та ірігографії| характерна|вдача| осередкована поразка|ураження| з|із| чіткими межами|кордонами| між незмінними та ураженими ділянками слизової оболонки за типом «бруківки».

3. Хронічний НВК (проктосигмоідіт|) рідко супроводжується|супроводжується| гемоколітом|, для нього не притаманен|вдача| синдром інтоксикації, підвищення ШОЕ, часті рецидиви, при адекватній терапії визначається швидка позитивна динаміка. При ректороманоскопії відсутня| контактна кровотеча, характерні |вдача| субатрофічні зміни слизової оболонки.

4. Захворювання аноректальної| делянки (поліпи товстої кишки, геморой, гемангіома прямої кишки, папілома) – огляд аноректальной| області і ректоскопія.

Лікування.

1. У стадії загострення постільний режим.

2. Дієта №4, №4б, №4в послідовно, прийом їжі 5-6 разів на добу.

3. Препарати групи 5-амінсаліцилової| кислоти (сульфасалазін|, салазопірідін|, месалозін|, асакол|, олсалазін|, пентаса|, салазінал|), що мають протизапальну, антибактеріальну, проти алергічну дію. Добова доза сульфасалазіна| для дітей 3-5 років – 1-2,5 грама; 5-7 років – 1,5-3,5 грама; старше 7 років – 2,5-7 грама на 3-6 прийомів.

Первинна|початкова| доза зберігається до отримання|здобуття| клінічного ефекту, потім зменшується на третину. Якщо впродовж|упродовж| 2 тижнів стан|достаток| дитини|дитяти| не погіршає, добову дозу знов|знову| знижують на третину, поступово| підбирають|добирають| мінімальну дозу, що забезпечує клінічну ремісію і використовують її до кінця курсу лікування в стаціонарі, а потім|і тоді| і в амбулаторних умовах: при легкій і середньо-тяжкій | формах – не менше 2-4 міс., при важкій|тяжкій| – не менше 6 міс.

4. Глюкокортикоїди призначають при гострому перебігу НВК; важкій|тяжкій| формі захворювання; відсутності ефекту від двотижневого курсу терапії препаратами 5-АСК|; системних (позакишкових) проявах|виявах| НВК. Преднізолон, метілпреднізолон| спочатку у дозі| 1-1,5 грами на 1 кг маси тіла до отримання|здобуття| клінічного ефекту, після чого дозу знижують щонеділі|щотижня| на 2,5г. Підтримуючу дозу 2,5-5 грамів призначають на 1 міс.

5. Цитостатіки – азатіопрін| – 1,5-2 міліграми|міліграм-еквіваленти| на 1 кг маси тіла 2-4 рази на добу|.

6. Антибактеріальна терапія (гентаміцин|, амікацин|, цефалоспоріни 10 днів у вікових дозах.

7. Ентеросептол|, інтестопан|, мегсаза| 1 т. 3-4 рази на добу курсами по 7-8 днів з|із| інтервалом 3-4 тижні – всього 2-3 курси лікування.

8. Ентеросорбенти: смекта|, энтеросгель|.

9. Ферментні препарати, що не містять|утримують| жовчні кислоти: панкреатин, креон|.

10. Пробіотики – бифидо-| і лактобактерин|, хилак-форте| 3-6 тижнів.

11. Вітаміни С, В1, В2, В6, А.

12. Адаптогени, імуномодулятори і препарати, які нормалізують мікроциркуляцію.

13. Інфузійна терапія при вираженому|виказувати| токсикозі з|із| эксикозом|.

14. При анемії – препарати заліза: феррум-лек| і ін.