Elizarova_Osnovnye_zabolevania_slizistoy_obolochki_polosti_rta_u_detey_PDF_2007

эти были получены позднее, когда в эпителиальных клетках пораженных участков слизистой полости рта стали обнару­ живать антигены вируса простого герпеса.

По международной статистической классификации бслезней и проблем, связанных со здоровьем, последнего, де­ сятого, пересмотра (Женева, 1995), это заболевание регистри­ руется как острый герпетический стоматит (МКБ ю).

Острый герпетический стоматит не только занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта, но и входит в лидирующую группу среди всей инфекци­ онной патологии детского возраста. При этом у каждого 7-10 ребенка острый герпетический стоматит очень рано перехо­ дит в хроническую форму с периодическими рецидивами.

Эпидемиология и патогенез.

Вирус простого герпеса очень широко распространен в природе. Он вызывает различные заболевания центральной периферичес­ кой нервной системы, печени, других паренхиматозных органов, глаз, кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, по­ ловых органов, а также имеет определенное значение во внутриут­ робной патологии плода. Нередко в клинике наблюдается сочета­ ние различных клинических форм герпетической инфекции.

Острый герпетический стоматит имеет среди неиммунных лиц сравнительно высокую контагиозность.

Распространение заболевания в возрасте от б месяцев до 3 лет объясняется тем, что в этом возрасте у детей исчезают ан­ титела, полученные от матери интерплацентарно, а также от­ сутствием зрелых систем специфического иммунитета и веду­ щей роли неспецифической защиты. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже вследствие при­ обретенного иммунитета после перенесенной герпетической инфекции в ее разнообразных клинических проявлениях.

Заражение происходит воздушно-капельным, контактно-быто вым путем (через игрушки, посуду и другие предметы домашнего обихода), а также от лиц, страдающих рецидивирующим герпесом.

В развитии герпетической инфекции, проявляющейся пре имущественно в полости рта, большое значение имеют структу ра слизистой оболочки рта у детей в разном детском возрасте и

активность местного тканевого иммунитета. Наибольшая распростаненность острого герпетического стоматита в период до

3 лет может быть обусловлена возрастно-морфологическими показателями, свидетельствующими о высокой проницаемости

в этот период гистогематических барьеров и понижении морфологических реакций иммунитета: тонким эпителиальным по-

кровом с низким уровнем гликогена и рибонуклеиновых кислот, рыхлостью и низкой дифференцировкой базальной

мембраны и волокнистых структур соединительной ткани (обильной васкуляризацией, высоким уровнем содержания

тучных клеток с их низкой функциональной активностью и т.д.). Вопросы патогенеза острого герпетического стоматита в на-

стоящее время изучены недостаточно полно. Во всех случаях вирусная инфекция начинается с адсорбции вирусных частиц и проникновения вируса в клетку. Дальнейшие пути распростра­ нения внедрившегося вируса по организму сложны и мало изу­ чены. Существует ряд положений, указывающих на распространение вируса гематогенным и невральным путями. В острый период стоматита у детей имеет место вирусемия.

В устойчивости организма к заболеванию и в его защитных реакциях определенную роль занимает иммунологическая за­ щита. В иммунологической реактивности играют роль как спе­ цифические, так и неспецифические факторы иммунитета. Ис­ следования неспецифической иммунологической реактивности установили нарушение защитных барьеров организма, которые отражали форму тяжести болезни и периоды ее развития. Сред нетяжелая и тяжелая формы стоматита приводили к резкому уг­ нетению естественного иммунитета, который восстанавливался через 7-14 дней после клинического выздоровления ребенка.

Клиническая картина. Острый герпетический стоматит, как и многие другие детские инфекционные заболевания, протекает в легкой, среднетяжелой и тя­ желой формах. Инкубационный период длится от 2 до 17 дней, а у новорожденных он может продолжать ся и до 30 дней. Развитие болезни проходит четыре периода: продромальный, период развития болезни угасания и клинического выздоровления. В периоде развития болезни можно выделить две фазы - ката­ ральную и высыпания элементов поражения.

Симптомы поражения слизистой оболочки рта по­ являются в третьем периоде развития болезни. Появляется интенсивная гиперемия всей слизис­ той оболочки полости рта, через сутки, реже двое, в полости рта, как правило, обнаруживаются эле­ менты поражения.

Тяжесть острого герпетического стоматита оценива­ ется по выраженности и характеру симптома токси­ коза и симптома поражения слизистой оболочки по­ лости рта.

Легкая форма острого герпетического стоматита характеризуэтся внешним отсутствием симптомов интоксикации ор-

ганизма, продромальный период клинически отсутствует. Болезнь начинается как бы внезапно повышением температуры

до 37-37,5°С. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. У ребенка иногда обнаруживаются незначительные явления воспаления слизистой оболочки носа, верхних дыхательных путей. Иногда в полости рта возникают явления гипе-

ремии, небольшого отека, главным образом в области десневого края (катаральный гингивит). Длительность периода - 1-2 дня. Стадия везикула обычно просматривается родителями и врачом, т.к.пузырек быстро лопается и переходит в эрозию-

Тяжелая форма острого герпетического стоматита встречается значительно реже, чем среднетяжелая и легкая,

Впродромальный период у ребенка имеют место все признаки начинающегося острого инфекционного заболе­ вания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперстезия и артралгия и др. Нередко наблюдаются симг - томы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- л тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипо­ тония. У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения, тошнота, рвота, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфоузлов.

Впериод развития болезни температура поднимается до 3940°С. У ребенка появляется скорбное выражение губ, страдальче­ ские запавшие глаза. Может быть нерезко выраженный насморк, покашливание, несколько отечны и гиперемированы конъюнкти­ вы глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. В полости рта слизистая отечна, ярко гиперемирована, резко выраженный гингивит.

Через 1-2 суток в полости рта начинают появляться элементы по­ ражения до 20-25. Часто высыпания в виде типичных герпетичес­ ких пузырьков появляются на коже приротовой области, коже ве< и конъюнктиве глаз, мочке ушей, на пальцах рук, по типу панари­ ция. Высыпания в полости рта рецидивируют, и поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывают около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизис­ той. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое не­ бо, но и десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвен­ но-некротический. Резкий гнилостный запах изо рта, обильное слюнотечение с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления на слизистой носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани обнаруживаются также прожилки крови, а иногда отмечаются носовые кровотечения. В таком состоянии дети нужда ются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с чем целесообразным является госпитализация ребенка в изолятор пе диатрической или инфекционной больницы.

В крови детей с тяжелой формой стоматита обнаруживается лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, еди ничные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов. V последних очень редко наблюдается токсическая зернистость Герпетические комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции определяются, как правило, всегда.

В слюне - кислая среда (рН 6,55+0,2), которая затем может сменяться более выраженной щелочностью (8,1-8,4). Интерферон обычно отсутствует, содержание лизоцима резко снижено.

Период угасания болезни зависит от своевременно и пра­

­­­­­­­­ назначения лечения и от наличия в анамнезе ребенка сопутствующих заболеваний.

Несмотря на клиническое выздоровление больного тяжелой формой острого герпетического стоматита, в период реконвалесценции имеются глубокие изменения гомеостаза.

Диагностика. Диагноз ОГС устанавливается на осно­ вании анамнестических, эпидемиологических дан­ ных, характерных клинических симптомов, а также данных цитоморфологического исследования. Цито­ логически клинический диагноз подтверждался на­ личием в мазках отпечатков, характерных для герпе­ тической инфекции эпителиальных клеток с эозинофильными внутриядерными включениями, а также гигантских многоядерных клеток.

Всем детям, находившимся под наблюдением, прово­ дится комплекс клинико-лабораторных и инструмен­ тальных исследований, включающий клинический анализ крови, иммунологические исследования.

Известно, что иммуносупрессия является одним из ос­ новных факторов реализации герпесвирусной инфек­ ции. В связи с этим изучается состояние местного имму­ нитета слизистой полости рта: содержание лизоцима, уровень иммуноглобулинов (в частности, секреторно­ го иммуноглобулина А) в смешанной слюне.

Определение содержания секреторных иммуног­ лобулинов в смешанной слюне проводят методом радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini. Материалом для исследования служат мазки-отпечат­ ки со слизистой полости рта. Положительными на гер­ петический антиген считаются пробы, в которых ядра клеток окрашены флюоресцином и наблюдаются полиморфноядерные нейтрофилы и макрофаги специфич­ но окрашивающиеся герпетической антисывороткой; проводится также определение наличия вирусспецифических нуклеотидных последовательностей ВПГ в

зо

Отклонения в гемограммах у детей с ОГС с различной тяжестью заболевания (в %)

Отклонения в гемограммах у детей с ОГС с различной тяжестью заболевания (в %)

31

смывах со слизистой полости рта. С этой целью исполь­ зуется метод полимеразной цепной реакции. Сущность ПЦР-диагностики заключается в выявле­ нии возбудителя с помощью индикации специфич­ ных участков генома. Метод обеспечивает высокую чувствительность и специфичность определения ин­ фекционного агента, начиная с самых ранних стадий развития инфекционного процесса.

Материалом для исследования служат соскобы со слизистой полости рта.

Концентрация лизоцима в смешанной июне в зависимости от тяжести ОГС

32 ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ У ДЕТЕЙ

ружены гиперемированным узким венчиком, тогда как остальная слизистая полости рта бледно-розово­ го цвета, без патологических изменений. Общее со­ стояние пациента не страдает.

С многоформной экссудативной эритемой (МЭЭ): кли­ нически весьма похожа на острый герпетический стома­ тит, однако следует заметить, что МЭЭ дает о себе знать в основном в весенне-осеннее время. Заболевание воз­ никает остро, протекает крайне тяжело. Клинически вы­ является генерализованное поражение слизистой обо­ лочки полости рта, тотальная гиперемия, отек, истинный полиморфизм элементов поражения: пузыри, эрозии и язвы крупные, эритема, массивные геморрагические корки на красной кайме губ, трещины. Страдает общее состояние, высокая температура - до 40°С, озноб, мно­ жественные синюшные пятна (кокарды) на коже кистей рук, голени, предплечий, часто с пузырьком в центре.

С медикаментозным аллергическим стоматитом, для которого характерны тотальная гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта, множественные резко болезненные эрозии, пузыри, боль при откры­ вании рта и разговоре. Из анамнеза выявляется при­ ем лекарственных средств накануне.

Лечение. Тактика врача при лечении больных острым герпетическим стоматитом должна определяться фор­ мой тяжести заболевания и периодом его развития.

Комплексная терапия при остром герпетическом стоматите включает в себя общее и местное лече­ ние. При среднетяжелом и тяжелом течении бо­ лезни общее лечение желательно проводить вме­ сте с врачом-педиатром.

В связи с особенностями клинического течения острого герпетического стоматита рациональное питание и правильная организация кормления больного занима­ ют немаловажное место в комплексе лечебных меро­ приятий. Пища должна быть полноценной, т.е. содер­ жать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Учитывая, что болевой фактор часто застав­ ляет ребенка отказываться от пищи, прежде всего, пе-

ред кормлением необходимо обезболить слизистую оболочку полости рта гелем «Холисал», который обес­ печивает быстрое длительное развитие хорошего обез­ боливающего эффекта, топик-анестетиками, 2-5% масляным раствором анестезина или лидохлор гелем. Ребенка кормят преимущественно жидкой или полу­ жидкой пищей, не раздражающей воспаленную сли­ зистую оболочку. Большое внимание необходимо уделять введению достаточного количества жидкос­ ти. Это особенно важно при интоксикации.

Местная терапия при остром герпетическом стома­ тите ставит перед собой следующие задачи:

а) снять или ослабить болезненные симптомы

в полости рта;

б) предупредить повторные высыпания

элементов поражения (реинфекция);

в) способствовать ускорению эпителизации

элементов поражения.

С первых дней периода развития заболевания острого герпетического стоматита, учитывая этиологию забо­ левания в местном лечении, серьезное внимание должно уделяться противовирусной терапии. С этой целью рекомендуется применять бонафтоновую мазь, теброфеновую, мазь ацикловир, алпизариновую мазь (0,5-2%), раствор лейкоцитарного интерферона.

Названные лекарственные препараты рекомендуется при­ менять многократно (5-6 раз в день) не только при посеще­ нии врача-стоматолога, но и дома. Следует иметь в виду, что противовирусными средствами рекомендуется воздейство­ вать и на пораженные участки слизистой, и на области без наличия элементов поражения, так как они в большей степе­ ни обладают профилактическим эффектом, чем лечебным.

Интерферон снижает или полностью подавляет репро­ дукцию вируса в клетке. Интерферон является продуктом клеток и возникает в них в результате особой перестройки под действием вируса.

Эндогенный интерферон является фактором неспецифи­ ческого противовирусного иммунитета и способствует выздо-

ровлению при вирусных заболеваниях. У детей с острым гер­ петическим стоматитом содержание интерферона в слюне резко снижено, особенно при тяжелом течении заболевания.

Противовирусные препараты, мази - мази бонафтон, теброфен, оксолин; действие этих препаратов основано на их хи­ мическом воздействии с гуаниновыми остатками нуклеиновых кислот вирусов. Бонафтон, теброфен, оксолин воздействуют с вирусной частицей в фазе ее внеклеточного существования. Гуаниновые остатки содержатся во всех нуклеиновых кислотах и не являются специфической составной частью вирусов.

Ацикловир - современный противовирусный препарат. Активен в отношении вируса простого герпеса типа 1 и 2.

Белок тимидин-киназа инфицированных вирусом клеток ак­ тивно преобразует ацикловир через ряд последовательных реак­ ций в трифосфат ацикловира, который замедляет репликацию вирусной ДНК, тем самым подавляя размножение вирусов.

Ацикловир проникает только в пораженную клетку, но не за­ трагивает здоровую. Благодаря выраженному сходству по хими­ ческой структуре с естественным компонентом клетки, который вирус использует для воспроизведения себе подобных, ацикло­ вир встраивается в ДНК вируса, тем самым нарушая процесс его размножения. На основе ацикловира получен препарат Зовиракс, создатели которого были удостоены Нобелевской премии.

Алпизарин обладает противовирусным, антибактери­ альным и бактериостатическим действием, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, индуцирующий про­ дукцию гамма-интерферона. Обладает противовоспали­ тельной, кардиотонической и седативной активностью.

При посещении врача полость рта ребенка рекомендует­ ся обработать 1-2% раствором протеолитических фермен­ тов (трипсин, химотрипсин и др.), которые способствуют растворению некротизированных тканей. После этого обра­ батывают слизистую оболочку полости рта, носа и кожу око­ лоротовой области одним из противовирусных препаратов.

В клинике с лечебной целью наиболее широко применяются протеолитические ферменты животного происхождения - трипсин и химотрипсин. Они находятся в каждой клетке, в биологических жидкостях, секрете желез и играют важную роль в таких жизненных процессах, как пищеварение, свертывание крови, регуляция кровя­ ного давления, в аллергических и воспалительных реакциях.

Помимо основного лечебного свойства - некролитического, ферменты усиливают и восстанавливают фагоцитарное действие нейтрофильных лейкоцитов и фибробластов и поэтому способствуют быстрому течению регенераторного процесса.

Дома в период высыпаний элементов поражения реко­ мендуется смазывать противовирусными мазями или оро­ шать соответствующими растворами полость рта через 1520 минут после еды, предварительно очистив ротовую полость от остатков пищи однократным прополаскиванием лизоцимом (один белок куриного яйца на полстакана 0,5% раствора новокаина или раствора поваренной соли) или крепким чаем. Ребенку после обработки рта не рекоменду­ ется есть 1-2 часа. Интерферон и интерфероногены закапы­ вают в нос, глаза и полость рта от 3 до 7 раз в сутки.

В период угасания болезни противовирусные средства и их индукторы можно отменить или сократить их примене­ ние до однократного в первые дни угасания болезни.

Одним из эффективных препаратов для лечения острого герпетического стоматита является гель Холисал, сочетаю­ щий в себе как противовирусную, антибактериальную и противогрибковую активность, так и противовоспалитель­ ный эффект; кроме того, он хорошо обезболивает.

Производит гель Холисал Фармзавод Ельфа А.О. (Польша) Препарат представляет собой бесцветную, прозрачную гелеобразную массу с запахом анисового масла. Действующие вещества: холина салицилат и цеталкония хлорид, а также вспомогательные вещества - глицерин, метилоксибензоат,

гидрооксиэтилцеллюлоза, анисовое масло, очищенная вода. При местном применении главное действующее вещество холина салицилат быстро всасывается слизистой оболочкой по­ лости рта, оказывая местное обезболивающее, противовоспа­ лительное и жаропонижающее действия. Тормозит активность циклооксигеназы, функции макрофагов и нейтрофилов, про­ дукцию интерлейки на-1 и угнетает синтез простагландинов. Об­ ладает также противомикробным и противогрибковым дейст­ вием (в кислой и щелочной среде). Цеталкония хлорид - антисептик, действует на бактерии, а также грибы и вирусы. Гелевая этанолсодержащая адгезивная основа обеспечивает быс­ трое развитие эффекта и длительно удерживает на слизистой оболочке действующие вещества. Очень важным является тот

36 ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ У ДЕТЕЙ

факт, что «Холисал» не содержит сахара и может быть исполь­ зован у детей с сахарным диабетом, для которых герпетические поражения слизистой полости рта - одна из значимых проблем.

Обезболивающее действие наступает через 2-3 минуты, при этом его продолжительность составляет 2-8 часов. Хо­ лисал не содержит сахара, не обладает местно-раздражаю- щим действием и хорошо переносится больными.

Препарат показан для местного применения на слизистые оболочки полости рта в качестве обезболивающего и противо­ воспалительного средства при лечении заболеваний пародонта, повреждений слизистой оболочки, заболеваний, протека­ ющих с воспалительной реакцией и болью, в том числе:

•стоматиты различной этиологии,

•гингивиты,

•пародонтиты,

»повреждения слизистой при ношении зубных протезов,

•травмы слизистой оболочки полости рта,

•боль при прорезывании зубов у детей,

•хейлиты,

•молочница,

•небольшие оперативные вмешательства,

•красный плоский лишай,

»многоформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром

Стивена-Джонсона) - в составе комплексной терапии. Холисал применяют 2-3 раза в день до еды (с целью

обезболивания) или после еды и перед сном. Гель в количе­ стве 1 см для взрослых и 0,5 см для детей выдавливают на чистый палец и втирают легкими массирующими движени­ ями в пораженный участок слизистой оболочки полости рта.

При заболеваниях пародонта гель вводится в карманы или применяется в виде компрессов, или осторожно втирается в дес­ ны 1-2 раза в день. Возможно кратковременное легкое жжение в местах нанесения препарата, проходящее самостоятельно.

Ведущее значение в этот период болезни следует прида­ вать слабым антисептикам и кератопластическим средствам. Это масляные растворы витаминов А, облепиховое масло, масло Витаон, масло шиповника, мази с метилурацилом.

Солкосерил -дентальная адгезивная паста (СДАП) содер­ жит солкосерил (сухое вещество), алифатический анестетик для наружного применения полидоканол, консерванты (мети-

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ ^7

ловый и пропиловый эфиры пара-оксибензойной кислоты и свободная бензойная кислота), ароматизирующие вещества (мятное масло, ментол). Основу пасту составляет желатин, пектин, карбокси метил целлюлоза, парафиновое масло.

Препарат отвечает всем принципам местного лечения при ОГС, то есть оказывает обезболивающее, антисептическое и кератопластическое действие.

Нанесение СДАП необходимо проводить тонким слоем на предварительно очищенную и высушенную ватным тампоном пораженную слизистую. Последующее смачивание водой приводит к образованию желеобразной адгезивной пленки.

Сохранение СДАП на раневой поверхности длительное время (2-3 часа) приводит к тому, что безводная основа пасты поглощает слюну и раневое отделяемое. Входящие в основу пасты компонен­ ты набухают, образуя адгезивную пленку на раневой поверхности, защищают ее во время приема пищи и питья. Длительная адгезия способствует всасыванию активных компонентов препарата.

Исследование состояния местного иммунитета у детей, больных ОГС, позволило уточнить характерную дина­ мику разных факторов местного иммунитета при дан­ ном заболевании. Так, содержание иммуноглобулинов класса А, играющих основную роль в защите слизистой оболочки полости рта, коррелирует с тяжестью и харак­ тером течения патологического процесса. Содержание лизоцима в слюне у больных ОГС зависит от степени вы­ раженности стоматита и гингивита. Выявленные законо­ мерности динамики показателей местного иммунитета полости рта позволяют считать патогенетически обосно­ ванным включение в комплексную схему терапии ОГС препаратов, направленных на их корректировку. К чис­ лу таких препаратов относятся Имудон и Ликопид.

Имудон представляет собой поливалентный антигенный ком­ плекс, состав которого соответствует возбудителям, наиболее часто вызывающим патогенные процессы в полости рта. Имудон усили­ вает фагоцитарную активность за счет повышения качественного и количественного уровня фагоцитоза, увеличивает содержание в слюне лизоцима, известного своей бактерицидной активностью, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток,

ответственных за выработку антител; стимулирует и увеличивает количество slgA, играющих главную роль в системе защиты рото­ вой полости; замедляет окислительный метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов; оказывает двойной терапевтический эффект: лечебный и профилактический; Имудон удобен в применении (таблетки для рассасывания) и обладает приятным вкусом; Имудон легко сочетается с любым видом терапии; не содержит сахара; бе­ зопасен, поскольку оказывает только местное действие. В связи с высокой эффективностью Имудон рекомендован при лечении ОГС у детей как в виде стимулирующего, так и заместительного средст­ ва для коррекции местного иммунитета. Рассасывание таблетки Имудона необходимо проводить не ранее, чем через 30-40 минут после обработки полости рта антисептическими и противовирус­ ными препаратами. Данный препарат не обладает адгезивными свойствами, поэтому после рассасывания таблетки в течение 1 часа нельзя принимать пищу, полоскать рот.

Ликопид. Среди иммунокорректоров для врачей существен­ ный интерес представляет новый отечественный иммуномодулятор Ликопид. Он представляет собой синтезированный активный фрагмент бактериальных клеточных стенок, N-ацетилглюкоза- минил-1-4-N-ацетилмурамил-аланил-D-изоглутамин (ГМДП), обладающий иммуномодулирующим эффектом. Ликопид обла­ дает способностью воздействовать практически на все основные популяции клеток иммунной системы (на макрофаги, Т- и В лим­ фоциты). Ликопид безопасен в применении, хорошо переносит­ ся больными детьми. На фоне приема препарата положительная динамика достигается быстрее, чем при использовании только традиционных методов лечения. После проведения курса иммуномодулирующей терапии Ликопидом снижается частота обост­ рений гнойных инфекций кожи и уменьшается потребность в на­ значении антибактериальных средств. Ликопид является истинным иммуномодулятором, поскольку его воздействие на иммунную систему ребенка зависит от исходного состояния им­ мунной системы. Он оказывает корригирующее действие лишь на исходно измененные показатели иммунитета и не влияет на параметры, находящиеся в пределах возрастной нормы.

При тяжелой степени поражения элементы высыпаний на коже смазывают салицилово-цинковой пастой (Лассара) для образова­ ния тонкой корочки с целью предупреждения осложнений (стреп-

Лечение острого герпетического стоматита