Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ітп)

(Шифр МКХ - 10: D 69.3)

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП) - це захворювання, що, як правило, виникає внаслідок імунного конфлікту, спрямованого на антигени тромбоцитів або мегакаріоцитів, і характеризується зниженням кількості тромбоцитів менш 150 тис./л при відсутності інших відхилень при підрахунку формених елементів крові, нормальним або підвищеним числом мегакаріоцитів у кістковому мозку, відсутністю в пацієнтів клінічних проявів інших захворювань або факторів, здатних викликати тромбоцитопенію (наприклад, СЧВ, ВІЛ-інфекція, лейкоз, мієлодисплазії, а-g-глобулінемія, уроджені й спадкоємні тромбоцитопенії, лікування деякими препаратами), а також різного ступеня виразності геморагічним синдромом.

Класифікація.

По характеру плину виділяють наступні форми ІТП: А. Гострі (триваючі менш 6 місяців); В. Хронічні: - з рідкими рецидивами; - із частими рецидивами; - безупинно рецидивуючий плин. По періоду хвороби виділяють: A. Загострення (криз); В. Клінічну ремісію (відсутність яких-небудь проявів геморагічного синдрому при що зберігається тромбоцитопенії); С. Клініко-гематологічну ремісію.

Ця нозологічна форма має найбільше клінічне значення у дитячому віці та зустрічається приблизно у 1 випадку на 10000 дітей на рік. Вона може мати гострий, хронічний або рецидивуючий перебіг. При гострій формі кількість тромбоцитів нормалізується на протязі 6 місяців після встановлення діагнозу і рецидиви не спостерігаються. При хронічній формі за цей час не відбувається відновлення рівня тромбоцитів, а при рецидивуючій спостерігається повторне зниження рівня тромбоцитів після їх нормалізації.

В дитячому віці частіше спостерігається гостра форма тромбоцитопенії (співвідношення гострої та хронічної становить 5 до 1).

Етіологія

Як при будь-якому ідіопатичному стані точний етіологічний фактор не може бути визначеним.

Патогенез

Утворення антитромбоцитарних антитіл - аутоантитіл проти мембран­них глікопротеінів (GPIIb/IIIa, GPIb/IX, GPIa/IIb та інші). Відбувається руйнування тромбоцитів у кровоносному руслі та посилення їх деструкції у селезінці внаслідок зв’язування з антитромбоцитарними антитілами; в деяких випадках розпад може відбуватись навіть у кістковому мозку відразу після відділення клітин від мегакаріоцитів. Це призводить до значно­го скорочення життя тромбоцитів і до значного зменшення їх кількості у крові. Відсутність тромбоцитів викликає крововиливи - в першу чергу в зонах мікроциркуляції - та кровотечі зі слизових оболонок.

Клініка

Найчастіше хвороба маніфестує у дітей у віці між 2 та 8 роками; у ді­тей молодше 2 років частіше тромбоцитопенія розвивається після попере­днього інфекційного захворювання. Відмічається поступове або раптове виникнення крововиливів у вигляді петехій і екхімозів на шкірі кінцівок та на видимих слизових, спонтанні кровотечі зі слизових оболонок (но­сових, ясеневих, шлунково-кишкових, ниркових; у дівчат старшого віку- менорагій). Хвороба також може маніфестувати у вигляді крововиливів у внутрішні органи. Найбільш небезпечним проявом ІТП є крововилив у головний мозок, який переважно розвивається при зниженні рівня тромбоцитів нижче 10000/мкл і проявляється головним болем, судомами, втра­тою свідомості. Крововиливи частіше за все поверхневі, глибокі гематоми практично не зустрічаються. Нетиповим для ІТП є крововиливи у сугло­би. Анемічний синдром асоціюється лише з попередніми масивними кро­вотечами зі слизових та пов’язаною з цим крововтратою.

Інші клінічні прояви хвороби, крім геморагічного синдрому, практично відсутні.

Діагностика

Основним діагностичним критерієм ІТП є визначення низького рівня тромбоцитів в аналізі крові, при масивному геморагічному синдромі їх кількість менше 20000/мкл. Зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів відмічається лише після масивних кровотеч. У кістковому мозку відміча­ється підвищення рівня мегакаріоцитів, які мають ознаки порушення відшнурування тромбоцитів; інші паростки кровотворення не змінені; інколи має місце еозинофілія.

При дослідженні коагулограми визначається подовження часу кровоте­чі; інші показники переважно без змін. Деколи відмічаються ознаки гіперкоагуляції, що свідчить на користь компенсаторнорних процесів.

Антитромбоцитарні антитіла виявляються дуже складно. Тому в біль­шості випадків діагноз ІТП встановлюється за сукупністю клінічних ознак і показників основних лабораторних тестів.

Диференційна діагностика

Необхідно виключити інші види тромбоцитопеній:

• симптоматична при системних захворюваннях крові (лейкемія, апластична анемія, лімфоми);

• вторинна по відношенню до інфекцій (СНІД, ЦМВ, ЕБВ, вітряна віспа, кір, гепатити, бактеріальні інфекції типу туберкульозу, септичні процеси, тощо);

• асоційована з іншими аутоімунними захворюваннями (синдром Фішера-Еванса, ДЗСТ);

• неімунна (ДВЗ-синдром, вірус-асоційований гемофагоцитарний син­дром, синдром Казабаха-Меріта, ангіопатичні гемолітичні анемії, гіперспленізм);

• конституціональна (амегакаріоцитарна тромбоцитопенія, ТХЛ-синдром);

• вроджена патологія тромбоцитів (синдроми Віскот-Олдрича, Бернара-Сульє).

Лікування

Обсяг лікування при первинно встановленому діагнозі ІТП залежить від рівня тромбоцитів. При помірному геморагічному синдромі (геморагії не масивні та лише на шкірі, відсутність крововиливів та геморагій на слизових), рівень тромбоцитів понад 30000-40000/мкл специфічне лікування може не призначатись. Пацієнтам потрібний лише ретельний нагляд і ре­комендації для зменшення ризику утворення нових геморагій, а саме: при­пинити заняття контактними видами спорту; тимчасове медикаментозне припинення менструацій у дівчат; виключення будь-яких медикаментів, що провокують порушення функції тромбоцитів (ацетилсаліцилова кисло­та, нестероїдні протизапальні препарати, сульфаніламіди, по можливості, антибіотики різних груп).

При нижчому рівні тромбоцитів та/або наявності значного геморагічного синдрому (особливо при наявності кровотеч зі слизових!) при го­стрій формі ІТП призначається лікування препаратами першої лінії, до яких відносяться:

► стероїди

• внутрішньовенний імуноглобулін.

Стероїди призначаються у дозі 2 мг/кг на добу по преднізолону на 2-3 тижні з поступовим зниженням дози кожні 5-7 днів до повної відміни. Також можуть використовуватись більші дози стероїдів коротшими курсами, а також “пульс-терапія” метилпреднізолоном у дозі 30 мг/кг (500 мг/м²) на добу протягом 3 днів, що може викликати збільшення рівня тромбоцитів. Довші та повторні курси терапії стероїдами не підвищують шансів на до­сягнення повної ремісії захворювання (нормалізації рівня тромбоцитів) і не дозволяють уникати рецидиву.

Внутрішньовенний імуноглобулін застосовується у сумарній дозі до 2 г/ кг, тобто по 0,4 г/кг/добу на протязі 5 днів або 1 г/кг/добу за 2 дні.

При хронічній або рецидивуючій формі ІТП призначення стероїдів має на меті лише досягнення короткотривалого ефекту (припинення кровоте­чі або ліквідація крововиливу), оскільки не впливає на загальний перебіг хвороби. В той же час довготривале використання стероїдів супроводжується великою кількістю побічних наслідків (синдром Кушинга, затримка рідини, гіперглікемія, гіпертензія, остеопороз, ризик шлунковокишкової кровотечі, асептичний некроз, тощо). Також стероїди можна поєднувати з одночасним призначенням внутрішньовенного імуноглобуліну. Останній призначається в дозі 1 г/кг/добу на протязі 2 днів з наступними періодич­ними одноразовими інфузіями в дозі 0,4-1 г/кг/добу для підтримки рівня тромбоцитів не нижче 20000/мкл.

При хронічній формі ІТП з рецидивуючими крововиливами/кровотеча­ми можуть призначатись препарати другої лінії:

► ритуксимаб (моноклональні антитіла проти антигену СD20, який має аутореактивні В-лімфоцити) у дозі 375 мг/кг на введення щотижнево до 4 інфузій;

• циклоспорин А (імуносупресант, який діє проти різних ліній імунокопетентних клітин);

• алкалоїди барвінку рожевого (вінбластин, вінкристин);

• азатіоприн.

Використання цитостатичних препаратів, що мають серйозні віддале­ні наслідки (наприклад, циклофосфамід, етопозид, які підвищують ризик розвитку вторинних лейкемій та лімфом), не рекомендуються для викорис­тання при ІТП у дітей.

Спленекюмія лишається показаною при тяжких випадках ІТП, якщо розвиваються значні небезпечні для життя кровотечі/крововиливи, які не вдається припинити іншими методами. Не рекомендується її проведення у дітей молодшого віку та раніше ніж за 2 роки від встановлення діагно­зу. При цьому обов’язковим є проведення попередньої вакцинації,проти мегінгококу, пневмококу, Haemophylus influenze з метою зниження ризику вторинних інфекційних ускладнень (сепсису). Перед здійсненням операції за звичай внутрішньовенно вводиться 500 мг/м² метілпреднізолону. Треба пам’ятати, що при ІТП не рекомендується призначати трансфузії тром­боцитів, навіть для попередження значної кровотечі під час оперативного втручання. Ефективність операції становить до 70%, але у частини паці­єнтів ІТП рецидивує. Це, можливо, пов’язано з наявністю у таких хворих додаткової селезінки.

Як альтернативні методи лікування доцільно призначати курсами пре­парати з ангіопротекторною, проагрегантною дією (етамзілат, препарати магнію). їх доцільно чергувати з курсами фітотерапії - кропива, деревій звичайний (деревій тисячолисний), шипшина, пастуша сумка, арніка та інші). Ця терапія найбільш доцільна при хронічній або рецидивуючій фор­мі ІТП.

Прогноз

У більшості випадків хворі повністю одужують на протязі 6 місяців. Однак, при хронічному/рецидивуючому перебігу (який асоціюється з де­бютом хвороби у віці понад 10 років та переважно жіночою статтю) лише 50-60% хворих відбувається видужування.

Профілактика

Специфічних засобів запобігання розвитку ІТП у дітей немає, однак ре­комендується обмеження використання медикаментозних засобів та кон­такту дітей з токсичними хімічними речовинами.

Диспансеризація

Диспансерний нагляд за даною групою хворих здійснюється дитячим гематологом, а також педіатром або сімейним лікарем відповідно регла­ментуючим документам: “Тимчасові нормативи надання медичної допо­моги дитячому населенню в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів” (Додаток до наказу МОЗ України № 502 від 28.12.2002).

Макроцитарна тромбоцитодистрофія Бернара-Сул’є (геморагічна тромбоцитодистрофія). Причина – первинна аномалія мегакаріоцитів та тромбоцитів, яка проявляється наступними ознаками: гігантськими розмірами тромбоцитів (до 6-8 мкм в діаметрі), помірною тромбоцитопенією, відсутністю в цитоплазматичній мембрані мегакаріоцитів і тромбоцитів глікопротеїна I, який взаємодіє з комплексом «фактор Віллебранда – фактор VIII» та деякими іншими плазменими факторами згортання. Крім того, знижені електричний заряд та вміст сіалових кислот в оболонках тромбоцитів, порушена адгезія цих клітин до колагену та скла. Клінічна картина схожа на тромбастенію Гланцмана. Також єдиним направленням допомги є замісна терапія – трансфузії донрського тромбоконцентрату.

Диференціальний діагноз. Захворювання диференціюють з порушеннями мікроциркуляторного гемостазу (тробоцитопенії, тромбоцитопатії) по характеру геморагічних проявів на шкірі, сталої кількості тромбоцитів і їх функції (нормальні показники проби Д’юка, ретракції кров’яного згустку. Відмежування ГВ від інших системних васкулітів, для яких характерно ураження артерій дрібного та середнього калібрів, втягнення в процес нирок базується на тяжкості цих захворювань, їх прогресуючиму перебігу і артеріальній гіпертензії, пораженні серця при ВП, носоглотки і легень при ГВ з некрозом і легеневими кровотечами. Велике діагностичне значення має дослідження очного дна, при якому виявляють вузловате потовщення і аневризматичне розширення судин при ВП. При ГВ в біоптаті тканин назофарингеальної ділянки відмічають ознаки некротизуючого васкуліту та ін.

Лікування. В гострому періоді захворювання призначають ліжковий режим. Медикаментозна терапія повинна бути строго аргументованою (уникати поліпрагмазії, призначення антибіотиків, сульфаніламідів, вітамінів, антигістамінних препаратів). Базовий метод терапії – гепарин по 200-400 ОД /кг на добу через 6 год підшкірно (в бічну складку шкіри живота в зв’язку з найменшим ризиком попадання в судину) під контролем часу зсідання крові за Лі – Уайтом (подовження в 2-3 рази в порівнянні з вихідним показником). Показана комбінація гепарину з довенним введенням нікотинової кислоти (при гальмуванні фібринолізу) проведення антиагрегантної терапії (трентал, курантил) – важливий напрямок лікувального комплексу.

Преднізолон в середніх дозах призначають короткочасно (3-5 днів) тільки при тяжкому перебізі захворювання (разом з гепарином). Особливості купування ДВЗ при прогресуванні ниркової недостатності – відказ від СЗП, так як при нефропатіях імунного походження при її застосуванні можливе посилення аутоагресії, додаткова загибель нефронів, погіршення функції нирок. В таких випадках показано проведення ПА, а іноді використовують кортикостероїди (30мг/добу) і імунодепресанти (азатіопрін по 1-2 мг/кг) до досягнення клінічного ефекту. Абдомінальний синдром ліквідується через декілька годин після довенної інфузії гепарину. В початковій дозі 1000 ОД/год за допомогою інфузомата, потім добова доза уточнюється по показниках коагулограми. Остаточне висипання на шкірі у вигляді пігментації, як і періодична поява невеликої кількості свіжих елементів на гомілках і тильних поверхнях стоп, при відсутності іншої симптоматики – потребує додаткової терапії.

Також, як і при інших формах ДВЗ – синдрому, при ГВ не повинні призначатися вікасол і інгібітори фібринолізу (іпсилон-амінокапронова кислота).

Профілактика ГВ і його рецидивів полягає в лікуванні вогнищ хронічної інфекції, попередженні сенсибілізації лікарськими препаратами, усуненні контакту з алергенами. Хворим протипоказані щеплення і проби з бактеріальними антигенами (ТВС, тощо). Диспансерне спостереження в гематологічному кабінеті (слідкувати за змінами в сечі і функціональним станом нирок).

Перебіг, ускладнення, прогноз. Як вже вказувалось, за перебігом виділяють блискавичну, гостру, затяжну і хронічну рецидивуючу форми ГВ. Найтяжчою є блискавична пурпура. Захворювання виявляється у дітей у віці від 2 до 8 років. В основі патогенезу цього захворювання – гострий ДВЗ – синдром. Крім зливних геморагій швидко розвивається некроз, характерна висока температура, блювота, судоми, затьмарення свідомості, колапс, можливий летальний кінець.

ВАСКУЛІТ ШЕНЛЯЙНА—ГЕНОХА (ГЕМОРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ)

Васкуліт Шенляйна—Геноха — васкуліт з IgA-імунними депозитами, що уражає дрібні судини (капіляри, венули, артеріоли) і проявляється змінами з боку шкіри, кишок, нирок і суглобів.

Епідеміологія. Васкуліт Шенляйна—Геноха уражає переважно дітей та підлітків і є одним із системних васкулітів, які діагностують найчастіше. Його поширеність сягає 13,5 на 100 тис. осіб віком до 16 років. У ранньому дитячому віці хлопчики хворіють дещо частіше, ніж дівчатка. Пік захворюваності припадає на зимово-весняний період.

Етіологія. У дітей васкуліт Шенляйна—Геноха розвивається переважно після інфекцій верхніх дихальних шляхів, тому його причиною вважають гіперергічну імунну відповідь на бактеріальну чи вірусну інфекцію. Іншими можливими тригерами є щеплення, харчова алергія, укуси комах, переохолодження. У дорослих розвитку хвороби частіше передує вживання ліків (антибіотики, особливо пеніцилінової групи, сульфаніламіди, алопуринол, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, хінідин). Васкуліт може виникати на тлі злоякісних пухлин, вагітності, періодичної хвороби, цирозів печінки.

Патогенез. В основі імунних порушень лежить збільшення кількості IgA- секретувальних клітин. Характерними для васкуліту Шенляйна—Геноха є високий вміст у сироватці крові IgA, IgA-нефропатія, утворення полімерних форм IgA, комплексів IgA-фібронектин і мономерних ЦІК, що містять IgA.

Відбувається ЦІК-опосередкована активізація комплементу, що спричинює міграцію лейкоцитів і підвищення їхньої фагоцитарної активності. Нейтрофіли продукують лізосомальні ферменти та активні форми кисню, унаслідок чого ушкоджуються ендотеліоцити, підвищується проникність судинної стінки, утворюються еритроцитарні екстравазати. Саме запалення стінки судини із супутнім виходом за її межі формених елементів лежить в основі того, що геморагічні елементи на шкірі пальпуються.

Патоморфологія. Гістологічне дослідження біоптатів шкіри виявляє неспецифічне запалення та IgA-депозити в капілярах. Запалення слизової оболонки травного тракту також супроводжується відкладаннями IgA в дрібних судинах і може проявлятися геморагічною чи ерозивною гастродуоденопатією, колітом. Ураження нирок при васкуліті Шенляйна—Геноха морфологічно не відрізняється від IgA-нефропатії. У хворих із ізольованою мікро- чи макрогематурією переважно виявляють мезангіальний чи вогнищевий нефрит. У разі поєднання гематурії з протеїнурією у 75% хворих виявляють "півмісяці", а при нефротичному синдромі звичайним є дифузний гломерулонефрит із "півмісяцями".

Класифікація (табл. 78).

Клінічна картина. У всіх хворих, хоча і не завжди від самого початку хвороби, спостерігають ураження шкіри. Найтиповішими є дрібноплямисті (1—3 мм) геморагічні елементи (пурпура), що пальпуються. Вони зазвичай виникають раптово, симетрично, на гомілках і стопах, у подальшому можуть поширюватись у висхідному напрямку із залученням стегон, сідниць, рідше — живота, спини, рук. Характерним є посилення висипки після тривалого перебування хворого у вертикальному положенні. Поява нових елементів може супроводжуватися незначним свербежем. Пурпура часом поєднується з еритемою, петехіальною висипкою, везикулами. Інколи сусідні геморагічні елементи зливаються, утворюючи некрози і виразки. Неускладнена пурпура через кілька днів блідне і поступово зникає. У разі хронічного, рецидивного перебігу зберігаються ділянки гіперпігментації.

Суглобовий синдром відзначають у 60—80% хворих. Виникає він водночас із геморагічною висипкою, а у дітей може передувати їй. Артралгії чи артрити зазвичай мають нестійкий характер, частіше симетрично уражають надп'ятково- гомілкові та колінні суглоби, рідше — ліктьові і променево-зап'ясткові. Інколи артралгії поєднуються з міалгіями і помірним набряком нижніх кінцівок. Тривалість суглобового синдрому рідко перевищує 1—2 тиж.

Абдомінальний синдром виникає у 60—70% хворих і проявляється спастичним болем у животі, нудотою, блюванням, у тому числі з домішкою крові. Можуть розвиватись інвагінації, кровотечі, іноді — перфорація кишок. У дітей та підлітків виникнення симптомів гострого живота може передувати появі пурпури, що зумовлює проведення не завжди доцільних оперативних втручань. При ендоскопії виявляють геморагічний чи ерозивний дуоденіт, рідше залучаються шлунок, тонка і товста кишки.

Ураження нирок спостерігають майже у половини хворих, частіше воно виникає після появи шкірної висипки. Зазвичай реєструють лише ізольовану мікро- чи макрогематурію, рідше гематурія поєднується з протеїнурією чи розвивається нефротичний синдром. Стійка артеріальна гіпертензія не характерна, ниркова недостатність розвивається рідко, переважно в разі хронізації чи рецидивування процесу. Тяжкість ниркового синдрому слабо корелює з іншими клінічними проявами васкуліту Шенляйна—Геноха.

Інші органи і системи залучаються дуже рідко. Трапляються поодинокі випадки розвитку легеневих геморагій, судинної пневмонії, геморагічного плевриту. Унаслідок імунокомплексного ураження альвеоло-капілярної мембрани може знижуватися дифузійна здатність легень. Проявами патологічних змін з боку центральної нервової системи можуть бути головний біль, судоми, енцефалопатія з незначними порушеннями психічного статусу, крововиливи в мозок чи його оболони.

Лабораторні дані. Серед лабораторних відхилень найважливішим є підвищення вмісту в сироватці крові IgA. У хворих зі шкірною чи шкірно-сугло- бовою формами хвороби зміни ШОЕ та СРП можуть бути незначними або відсутніми, при залученні внутрішніх органів ці показники підвищуються. У 30% дітей збільшені титри ACJI-0, що відображає можливу тригерну роль перенесеної незадовго до васкуліту стрептококової інфекції.

Серед варіантів перебігу безпосередню загрозу для життя становить блискавичний, який характеризується гострим початком зі швидким розвитком усіх клінічних синдромів. Хворий може загинути від кровотечі, тромбогемо- рагічних ускладнень, ураження мозку. При гострій формі васкуліту Шенляйна—Геноха також залучаються кілька органів і систем, однак протягом 2—3 міс. хворий одужує або васкуліт набуває рецидивного перебігу. При хронічно-рецидивному перебігу з інтервалом у кілька місяців чи років виникають загострення хвороби, які частіше проявляються шкірним або шкірно-суглобовим синдромом, рідше — нефропатією. Ступінь активності визначають з урахуванням кількості залучених органів та тяжкості їх ураження. Другорядне значення мають зміни ШОЕ та СРП. Наприклад, активність має бути оцінена як мінімальна, якщо спостерігається лише пурпура на обмежених ділянках шкіри нижніх кінцівок і відсутні суттєві зміни лабораторних показників. За наявності абдомінального синдрому чи розвитку гломерулонефриту з протеїнурією констатують високий ступінь активності незалежно від вираженості змін в аналізах крові.

Діагностика ґрунтується насамперед на клінічних ознаках, серед яких найважливішим симптомом є пурпура, що пальпується, з обов'язковою локалізацією на гомілках. Якщо немає ураження шкіри, трактування абдомінального синдрому чи нефриту без виконання біопсії може становити труднощі. У біопсійному матеріалі мають виявлятися гранулоцити в стінці артеріол, венул чи периваскулярно. До патологічного процесу не повинні залучатися судини більшого калібру. Хоча на васкуліт Шенляйна—Геноха хворіють переважно особи дитячого і підліткового віку, проте приблизно в 30% випадків хвороба дебютує у віці 20 років і більше. У таких хворих біопсія набуває першочергового діагностичного значення (табл. 79).

Для встановлення діагнозу потрібні щонайменше два критерії.

Диференціальна діагностика. Насамперед диференціювання потребує основна клінічна ознака — геморагічна висипка. Буває два її різновиди — телеангіектазії і пурпура (червоне чи буре забарвлення шкіри внаслідок виходу еритроцитів за межі судин). При оцінюванні геморагічної висипки враховують локалізацію та розміри елементів, їхню еволюцію, можливість пропальпувати висипку, реакцію елементів на натискування, вік і стать хворого, супутні клініко-лабораторні дані.

Телеангіектазії на відміну від пурпури бліднуть чи зникають після натискування та при підніманні кінцівки вгору. Вони бувають при системній склеродермії, змішаному захворюванні сполучної тканини, дерматоміозиті, хворобі Рандю—Ослера.

Пурпура, що не пальпується, — прояв незапальної васкулопатії. Спостерігають її при тромбоцитопеніях (у тому числі при хворобі чи синдромі Верльгофа), тромбоцитопатіях і слабкості судинної стінки. Прикладами пурпури, пов'язаної з механічною слабкістю судинної стінки, є глюкокортико'їдна васкулопатія (внутрішньошкірні крововиливи на верхніх та нижніх кінцівках в осіб, які тривалий час лікуються глюкокортикоїдами), застійна пурпура з гемосидерозом шкіри гомілок при хронічній серцевій недостатності, пурпура при амілоїдозі, дефіциті вітаміну С.

Пурпура, що пальпується, свідчить про запалення судинної стінки — васкуліт. У такому разі слід проводити диференціальну діагностику власне васкуліту Шенляйна—Геноха з геморагічним васкулітом як синдромом при інших захворюваннях (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, вузликовий поліартерит, гранульоматоз Вегенера, інфекційний ендокардит), з гіперсенситивним і кріоглобулінемічним васкулітами.

При симптомокомплексі пурпура—артрит—нефрит найчастіше виникає потреба виключити системний червоний вовчак. Для цього захворювання характерні також полісерозит, афтозний стоматит, фотосенсибілізація, еритематозний дерматит, у тому числі "метелик", частий розвиток нефротичного синдрому, цитопенії, позитивні тести на антинуклеарний фактор, антитіла до ДНК, Sm-антигену. У разі васкуліту Шенляйна—Геноха ураження інших органів і систем (крім абдомінального синдрому) спостерігають дуже рідко, а перерахованих лабораторних змін практично не виявляють. На відміну від ревматоїдного артриту суглобовий синдром при васкуліті Шенляйна—Геноха нестійкий, дрібні суглоби зазвичай інтактні. Потреба у диференціальній діагностиці з вузликовим поліартеритом, гранульоматозом Вегенера виникає рідко, оскільки появі пурпури майже завжди передує розвиток іншої типової для цих васкулітів симптоматики. Значно більшу проблему в диференціально-діагностичному плані становить інфекційний ендокардит, при якому геморагічна висипка може бути єдиною зовнішньою ознакою захворювання. Слід уважати правилом проведення ехокардіографії (у сумнівних випадках — черезстравохідної) двічі з інтервалом у 2—3 тиж. всім хворим зрілого і похилого віку з пурпурою неясного генезу. Крім того, важливе значення має характерна для інфекційного ендокардиту гарячка гектичного типу; при васкуліті Шенляйна—Геноха можливий лише субфебрилітет. Якщо геморагічний васкуліт виникає без явних причин у пацієнтів віком понад 40 років, слід виключати його паранеопластичне походження.

Перебіг і ускладнення. У більшості хворих васкуліт Шенляйна—Геноха має доброякісний перебіг і нерідко, особливо при шкірній та шкірно-суглобовій формах, навіть не потребує медикаментозних втручань. Приблизно у 40% хворих можуть виникати рецидиви захворювання. У дітей частіше відзначають абдомінальний синдром і гарячку, які можуть імітувати картину низки гастроентерологічних захворювань, у тому числі хірургічних, інфекцій, отруєнь. У дорослих хворих на васкуліт Шенляйна—Геноха частіше, ніж у дітей, виникають збільшення ШОЕ, нирковий та суглобовий синдроми. До найвірогідніших ускладнень належать шлунково-кишкові кровотечі, інвагінації, перфорації, хронічна ниркова недостатність.

Лікування. У гострій фазі хвороби важливим є дотримання ліжкового режиму. У частини хворих, навіть із нефритом, можливі спонтанні ремісії захворювання без будь-якого лікування. При ураженні шкіри і суглобів достатньо буває застосування НПЗП. Абдомінальний синдром, ураження нирок, легень, нервової системи, тяжкий перебіг шкірного синдрому є показаннями до призначення глкжокортикоїдів, наприклад преднізолону у дозі 1 мг на 1 кг маси тіла на добу перорально або у 3—5 разів вищій дозі парентерально. Застосовують також гепарин по 5—10 тис. ОД підшкірно кожні 6 год або низькомолекулярні гепарини протягом 1—1,5 місяця. Можлива комбінація прямих антикоагулянтів з антиагрегантами (тиклопідин, дипіридамол, пентоксифілін), які вживають у подальшому принаймні протягом 6 міс. У гострий період при тяжкому перебігу васкуліту Шенляйна—Геноха, ознаках синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові водночас із застосуванням гепарину протягом 3—4 днів проводять струминні інфузії сві- жозамороженої плазми по 300—400 мл щодня.

У разі прогресивного нефриту, особливо при нефротичному синдромі, на додаток до глкжокортикоїдів, антикоагулянтів і дезагрегантів призначають цитостатики — циклофосфан або азатіоприн у дозі 1—2 мг на 1 кг маси тіла на добу.

Амінохінолінові похідні (гідроксихлорохін по 0,2—0,4 г на добу) застосовують у разі хронізації легких форм васкуліту Шенляйна—Геноха — шкірно-суглобовому синдромі, нефриті з помірною протеїнурією та гематурією. За наявності ознак активної інфекції проводять антибактеріальну терапію. Санацію вогнищ хронічної інфекції краще відкласти на період ремісії васкуліту. Застосування вітамінів (аскорбінова кислота, рутин), анти гістамін них препаратів не має наукових обґрунтувань. Ураховуючи етіопатогенез і відсутність доказів ефективності будь-якого методу лікування васкуліту Шенляйна—Геноха, слід уникати поліпрагмазії.

Прогноз при васкуліті Шенляйна—Геноха в цілому сприятливий. Маніфестація хвороби нерідко завершується спонтанною ремісією чи навіть одужанням через 1—2 тиж. П'ятирічна виживаність при васкуліті Шенляйна— Геноха становить майже 100%, повне одужання протягом перших 2 років відзначають у 90% захворілих дітей і дорослих. Більш сприятливий перебіг відзначають у разі таких пускових чинників, як інфекції верхніх дихальних шляхів та вживання ліків. Імовірний хронічний рецидивний перебіг васкуліту Шенляйна—Геноха, в окремих випадках у подальшому розвивається тяжка ниркова патологія. Персистивну нефропатію вважають головним прогностично несприятливим чинником.