Хвороби сімейного генезу з віддаленим несприятливим прогнозом
У цьому розділі представлені родинний нефротичний синдром (НС), гемолітико-уремічний синдром та гіпертензивний нефросклероз. Ці хвороби передаються спадково, клінічно маніфестують лише в дорослому віці та мають несприятливе закінчення незважаючи на сучасну терапію. Родинний гормонорезистентний НС розвивається в дорослому віці на тлі дефекту гену альфа-актину 4 (АСТ4) хромосоми 19q13 при фокальносегментарному гломерулосклерозі першого типу (FSGS1) та невизначеного гену хромосоми 11q21-22 - при фокальносегментарному гломерулосклерозі другого типу (FSGS2). Нефротичний синдром є гормонорезистентним, нечутливим до цитостатичної терапії і лікування циклоспорином А, завжди прогресує до ХНН. При трансплантації нирки рецидиву НС не буває (Fuchshuber A., 2000). Гемолітико-уремічний синдром (ГУС) - гостра гемолітична анемія із фрагментованими еритроцитами, тромбоцитопенія та гостра ниркова недостатність. ГУС буває первинним (класичний ГУС з діареєю - Д-ГУС і атиповий ГУС (без діареї) та вторинним. Виділяють також Н-ГУС з дефіцитом або дисфункцією фактору Н комплементу (частіше має сімейний характер). Причиною діареї найчастіше є кишкова паличка (О157:Н7, О111) із шига-подібним ліпосахаридним токсином, збудник дизентерії та сальмонела із веротоксином, S.Pneumonia із нейромінідазою. Вторинний ГУС розвивається на тлі вагітності, трансплантації, раку, гломерулонефриту, системних захворювань, прийому медикаментів (циклоспорин А, митоміцин-С, оральні контрацептиви, кокаїн, аміноглікозиди). Диференційна діагностика типового та атипового ГУСу наведена в таблиці.
На тлі підвищеної чутливості специфічних рецепторів канальців до дії кишкового токсину формуються гломерулярні порушення при класичному ГУСі. Атиповий ГУС, імовірно, теж має спадкову основу, що реалізується в артеріолярній системі у підлітковому віці і у дорослих. Ці види синдрому будуть розглянуті в іншому розділі книги. Але існує сімейний ГУС, який є генетично детермінованим з аутосомнорецесивним, аутосомнодомінантним, невизначеним типом успадкування та дефектом кобаламіну С. Коротка характеристика цієї патології наведена в таблиці (Kaplan, 1995)
Гастроінтестінальними проявами ГУСу є: біль у животі із діареєю, блювота із геморагічним вмістом, ішемічний коліт та ентероколіт, перитоніт, перфорація, стриктури, гострий панкреатит, некроз кишки, гепатит. Гематологічні ознаки ГУСу: тромбоцитопенія із збільшенням розмірів тромбоцитів та зниженням їх агрегаційної функції, гостра гемолітична анемія, фрагментація еритроцитів, ретикулоцитоз, підвищення непрямого білірубіну, низький гаптоглобін, негативний тест Кумбса, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Проявами з боку нирок є: ГНН, гіпертензія (спочатку може бути гіпотензія). Диференціальна діагностика ГУС з іншими синдромами, які супроводжуються розвитком ГНН, наведена в таблиці .
Лікування ГУСу передбачає проведення діалізу за наявності органічної ГНН та посиндромної терапії. В терапії ГУСу не є остаточним розуміння призначення преднізолону, застосування свіжозамороженої плазми, антитромбоцитарних агентів. Застосування токоферолу та плазмоферезу вважається недоцільним.
В разі розвитку ХНН трансплантація нирки є ефективною, хоча рецидив ГУСу трапляється у 10-45% випадків, частіше у дітей. Гіпертензивний нефросклероз, як хвороба сімейного характеру, має патологічний невизначений генотип (Zarif L., 2000). Це розвиток тотального склерозу нирок внаслідок тривалої системної та внутрішньоклубочкової гіпертензії. Частота цього стану разом з первинними серцево-судинними захворюваннями сягає 30% серед причин ХНН (друге місце після діабетичної нефропатії). Підставою задля визначення діагнозу є наявність прогресуючого нефросклерозу за даними серійних біопсій нирок. Клінічними ознаками гіпертензивного гломерулосклерозу є наявність гіпертензії у батьків чи родичів першого ступеню спорідненості, гіпертензії (систолічний тиск понад 140 мм рт. ст., діастолічний - понад 90 мм рт. ст.), яка передує розвитку ХНН, гіпертрофії лівого шлуночку (що документується за даними ехокардіографії і/або електрокардіографії), добової протеїнурії до 0,5 г (менше ++ по індикаторному папірцю) та відсутності наявних попередніх захворювань нирок токсичного, вродженого, набутого або системного характеру. Згідно до інших критеріїв (Zarif L., 2000), направлення на біопсію нирки для підтвердження гіпертензивного нефросклерозу отримують пацієнти 18-70 років з діастолічною гіпертензією більше 95 мм рт. ст., співвідношенням білку до креатиніну <2,0 за відсутності імунокомплексних захворювань та цукрового діабету. Ефективних методів лікування гіпертензивного нефросклерозу не має. Вважається перспективним застосування ІАПФ, антагоністів рецепторів до ангіотензину 11, ендотеліну та кальцієвих блокаторів пролонгованої дії.
|
Спадкові хвороби сечових органів. Лікування |
|
|
Окрім вад розвитку сечових органів, котрі належать до синдромів хромосомних хвороб або можуть бути одиничними вродженими вадами розвитку генетичного або тератогенного походження, а також полікістозу нирок та нефрологічної симптоматики, що супроводжує майже всі синдроми патології обміну речовин, необхідно виділити спадкові тубулопатії.
Ці порушення бувають у дітей різного віку значно частіше, ніж вважають. Вони залишаються недіагностованими і призводять до інвалідизації та ранньої смерті.
Первинна тубулопатія характеризується важкою остеопатією, нефрокальцінозом, нефролітіазом. Головними симптомами цієї патології виступають поліурія, полідипсія, гіпоізостенурія, лужна реакція сечі, різко виражений метаболічний ацидоз, значний дефіцит гідрокарбонатів у крові, зміна іонограми крові (гіпокаліємія, гіпокальціємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія тощо). Такі діти відстають у фізичному розвитку. В основі патогенезу спадкової тубулопатії лежить генетичне зумовлена неспроможність нирок знижувати рН сечі.
Розрізняють 2 типи ураження канальців:
проксимальний, що визначає дефект реабсорбції гідрокарбонатів;
дистальний, за якого обмежений транспорт Н+ іонів через клітинні мембрани дистальних канальців.
Вторинна гіперфункція прищитовидних залоз зумовлює підвищення рівня фосфатів. Виділяють такі, найбільш часті, форми патології.
Нирковокам'яна хвороба - генетичне зумовлена патологія обміну кальцію. Солі кальцію виводяться із сечею. Розвиваються гіпокальціємія, остеомаляція, уповільнюється окостеніння хрящів, спостерігається їх потовщення. Найсерйознішим симптомом є прихований та явний ацидоз, котрий вимагає корекції. При нирковокам'яній хворобі необхідне введення великої кількості рідини, солей магнію та фосфатів, які поліпшують розчинність солей кальцію. Якщо є набряки, замість NaCl слід застосовувати солі калію. У випадку значної остеомаляції вводять кальцій та кальциферол (до 50 000 ОД на день).
Ацидоз нирковий канальцевий дорослих (синдром Баттлера-Олбрайта) - починається викривленням ніг, болем у кінцівках. Розвиваються нефрокальциноз, пієлонефрит, тубулопатія дистального типу. Відзначається відставання у фізичному розвитку. Успадковується дане порушення за АД- або АР-типом (різні форми).
Ацидоз нирковий канальцевий інфантильний (синдром Лайтвуда) - уперше відзначається у віці 1-18 міс, часто у зв'язку з початком прикорму (сир, коров'яче молоко). Симптоми хвороби - апатія, спрага, слабкість, блювання, ексикоз, поліурія, втрата маси тіла, нерідко судоми, гіпокаліємія. Тип успадкування - ХР або частково обмежений статтю (70% хворих - хлопчики). Прогноз сприятливий.
Синдром де Тоні-Дебре-Фанконі (рахіт нирковий, канальцевий) - проявляється в будь-якому віці, частіше на 2-му році життя. Дитина стає млявою, з'являються субфебрилітет, спрага, поліурія, гіпотонія м'язів. Спостерігаються остеопороз, викривлення трубчастих кісток, спонтанні переломи, а також глюкозурія, аміноацидурія, фосфатурія. Характерний АД-тип успадкування з різною експресивністю. Зараз цей синдром також розглядають у групі мітохондріальних хвороб.
Синдром Альпорта (нефрит гематуричний, хронічний, спадковий) - починається в дитячому віці, проявляється слабкістю, частими гострими респіраторними інфекціями, що ускладнюються гематурією. Перебіг торпідний, пізні й рідкі симптоми - артеріальна гіпертензія, набряки. Синдром характеризується природженими катарактами ністагмом, міопією, а головне - глухотою, сферофакією, переднім лентиконусом, тапеторетинальною дегенерацією. Виявляють такі біохімічні зміни, як гіпераміноацидурія та гіпераміноацидемія, або тільки гіпераміноацидурію, або збіднення спектру амінокислот крові й сечі. Розрізняють 6 типів синдрому, що успадковуються за АД-, АР-, ХР-типом. Відкриті мутації в генах колагену. Тубулопатія при цьому синдромі є вторинною.
Глюкозурія ниркова - проявляється виділенням глюкози із сечею (до 50 - 60 г за добу). Концентрація глюкози в крові не змінена, навантажувальні криві нормальні. Розрізняють глюкозурію типу А, за умови якої знижені межа фільтрації глюкози та її реабсорбція, і типу Б, яка супроводжується зниженням межі фільтрації глюкози за нормальної реабсорбції. Описані АД- і АР-типи успадкування.
Нирковий нецукровий діабет - проявляється на З - 6 міс життя значним діурезом, схильністю до закрепів, блюванням, підвищенням температури тіла. Відчуття спраги у маленьких дітей може не бути, проте поліурія різко виражена: діурез у грудної дитини часом досягає 2 л за добу.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров’я України
від 03.11.2008 № 627