Факты о заикании

• Заикание в мире встречается в 3 раза чащеу мужского пола, чем у женщин.

• Число больных составляет около 0,5 – 10 %.

• У заикающихся обычный интеллект.

• Заикание не приобретается при подражании заикающимся людям.

• Тактика лечения зависит от возраста пациента.

• Нет  100%  лекарства от заикания.

Причины заикания

Причины патологии не выяснены. Существуют только теории, каждая из которых в определенной мере объясняет этот дефект, но при этом ни одна конкретно не получила широчайшего распространения.

Сейчас ученые наиболее склонны к тому, что причины данной патологии кроются в головном мозге. Так кактам расположены центры, ответственные за речь. У детей младше  5 лет легче спровоцировать заикание, так кактогда в мозге начинают формироваться центры речи, когда между нимипроисходит синхронизация. В результате сбоя центры речи работают не синхронно, в результате человек начинает заикаться.

Причина заикания обычно в ослабленности нервной системы, которая обусловлена действием неблагоприятных факторов: болезни нервной системы родителей; алкоголизм, курение матери; нарушение мозгового кровотока у плода; возникновение сразу после рождения нарушений снау ребенка, раздражительности, плаксивости; в раннем детстве  могут бытьночные страхи, сильные эмоциональные реакции, физическаяослабленность, энурез.

Непосредственными причинами заикания могут быть:  ушибы и сотрясения головного мозга, истощение нервной системы в результате инфекций, испуг.

Симптомы и типы заикания Ученые выделяют три типа заикания:

• Первый тип – для людей с патологией нервной системы (НС). Причины такого типа:  родовая травма, частые заболевания в первый год жизни, наследственность. При обследовании у невролога у больных детей находят отклонения (вплоть до признаков повышения внутричерепного давления), хотя внешне ребеноквыглядит вполне здоровым.

• Второй тип – обнаружен у людей-правшей, но ведущий глаз которых – левый. Это момент, когда ребенок учится рисовать и писать (в 5-7 лет), но его переучили на правшу. Такой тип заикания бываетпримерно у 60% людей с таким речевым дефектом.

• Третий тип  свойственен около 10% заик.Свою болезнь дети приобретают в результате переутомлений, стрессов: ребенок расстроился из-зазаболеваний, перетрудился в школе, испугался собаки. У таких людей заикание усиливается при психологическом возбуждении. Поэтому им очень сложно выступать перед публикой.

Заикание включает в себя: повторение слов, либо протяженное произношение звуков речи, некоторые группы людей, страдающих заиканием, ощущают напряжение, когда пытаются заговорить. В определенных случаях речь может просто остановиться, даже заблокироваться.

 Заикание, которое очень часто является симптомом невроза, возникающего вследствие психической травмы, испуга и пр., с успехом может быть устранено гипнотическим воздействием.

При остром истерическом возникновении заикание поддается и суггестивной терапии в состоянии бодрствования.

При заикании показано, кроме гипноза, применение медикаментозных средств (малые дозы бромистого кальция), общеукрепляющее лечение, физкультура, ритмика, постановка правильного дыхания.

Психотерапию рекомендуется проводить с больными коллективами заикающихся.

Обычно в коллективе происходит перенос внимания со своего “я” на других, а это способствует ослаблению эгоцентризма заикающегося.

Довольно стройную систему лечения заикания разработал В. М. Шкловский. В ней сочетаются логотерапевтические занятия и активная психотерапия (суггестивные методы и работа по перестройке нарушенных отношений личности). Таким образом, работа проводится в тесном контакте врача-психотерапевта с логопедом и невропатологом. Весь курс лечения делится на этапы: 1) диагностический, 2) перестройка патологических речевых навыков и нарушений отношений личности, 3) закрепление лечебных результатов; 4) диспансеризация и профилактика рецидивов. Продолжительность лечения три с половиной – четыре месяца.

А. Г. Шембель рекомендует комплексную этапную методику. Она начинается вступительной конференцией, на которой разъясняется сущность нарушения речи и возможность ее устранения; подчеркивается ответственная роль самих заикающихся в процессе всей работы; происходит демонстрация магнитофонных звукозаписей, писем бывших заикающихся, овладевших нормальной речью. Следующий этап — режим молчания, во время которого проводится тренировка сознательного, самостоятельного расслабления мышц. Далее формируется речеручной рефлекс, состоящий в том, что речь сопровождается плавными ритмическими движениями руки. После этого проводится специальная речевая практика в различных жизненных ситуациях, направленная на выработку у заикающихся навыка владения собой, своей речью. Заключительный этап — конференция, на которой бывшие заикающиеся выступают с докладами и получают одобрение окружающих. Курс лечения 2 мес.

Ю. В. Некрасов и С. Ф. Орловская и другие с успехом применяют аутогенную тренировку. Этот вид лечения показан субъектам с психастеническими чертами характера, с мнительностью, с чувством тревоги, страха речи.

Обычно у этих больных наблюдается напряжение отдельных групп мышц тела, артикулярно-голосово-дыхательного аппарата во время речи и др. Авторы применяют словесные формулы, направленные на расслабление мышц артикулярного аппарата. В состоянии покоя проводятся речевые занятия, соединяющие формулу покоя с интонационной формулой речи. Индивидуальная формула покоя сочетается с усложнением речевых заданий от сопряженной речи с мотивированным самовнушением через вопросно-ответную речь к спонтанной.

Мы в своей практике применяем комбинированный метод лечения заикания, сочетающий психотерапию (разъяснительную), внушение в гипнозе, назначение лекарств (микстура Бехтерева и др.). Для снятия депрессивного синдрома как реакции на болезнь можно применять седуксен, хлорпротиксен, триптизол, тазепам, нуредал, элениум, этаперазин и другие.

В некоторых случаях все это комбинируем с логопедическими занятиями (выработка медленной речи); всем больным рекомендуем самовнушение путем повторения примерно следующих фраз: “С каждым днем моя речь становится все лучше и лучше”, “Я не буду думать о своем заикании, не буду испытывать страха” и т. п.

147. Психотерапия острой реакции на стресс

Особенностью психических и поведенческих реакций в экстремальных ситуациях является строгая последовательность сменяющих друг друга стадий

Первая стадия: «Витальные реакции».

При внезапной и мощной психической травме протяженность стадии составляет от нескольких секунд до 15 минут. В этот период нарушается восприятие времени, силы внешних и внутренних раздражителей. Моральные установки значительно ослабляются, поэтому достаточно типичны преимущественно инстинктивные формы поведения, ориентированные в первую очередь на спасение самого себя, затем - своей семьи своего имущества. В дальнейшем происходит переход в состояние оцепенения, выход из которого связывается с внешним побуждением.

Вторая стадия: «Острый эмоциональный шок с явлениями сверхмобилизации».

Как правило, она начинается вслед за состоянием оцепенения и длится от трех до пяти часов. Отличается общим психическим напряжением, предельной мобилизацией психических и физиологических резервов организма и личности, обострением восприятия, увеличением скорости мыслительных процессов, проявлениями безрассудной смелости , «преимущественно при спасении близких и своей собственности», при одновременном снижении способности критической оценки ситуации, но сохранении возможности целесообразной деятельности (в ряде случаев реализуемых хаотически)

Третья стадия: « Психофизиологическая демобилизация»

Продолжается в среднем до трех суток. В этот период приходит более ясное осознание масштабов трагедии, которые сочетаются с заметным ухудшением психоэмоционального состояния и определенной аутизацией (уходом в себя), преобладанием чувства растерянности и отчаяния, отдельными паническими реакциями - особенно при утрате близких. Резко снижается эффективности любой деятельности и мотивации к ней, страдают функции внимания и памяти, преобладают депрессивные тенденции. Возрастает количество ошибочных действий, тенденций. Возможны ситуационно обусловленная тяга к алкоголю и импульсивные действия, ярко выраженная потребность найти виновных.

Четвертая стадия: « Разрешения»

Наступает через три- двенадцать суток после предыдущей стадии. При этом постепенно стабилизируется самочувствие и способность к рациональным решениям и деятельности. Тем не менее, у большинства пострадавших (до 70%) сохраняется пониженное эмоциональное состояние, склонность к медлительности, а так же выраженная потребность в воспоминаниях о пережитом. Одновременно с этим  наблюдается рост психосоматических жалоб, связанных с сердечно – сосудистой и нервной системами, а так же желудочно-кишечным трактом. Характерны признаки острого эмоционального«выгорания» и хронического переутомления, даже если для них нет явных причин.

Пятая стадия: « Восстановление психофизиологических функций, включая активное социальное функционирование».

Она начинается преимущественно с конца второй недели после психической травмы и наиболее отчетливо проявляется в поведенческих реакциях. А именно: интенсифицируются и становятся более адекватными межличностные отношения, постепенно восстанавливается активная жизненная позиция и формируются предпосылки для планов на будущее.

В то же время, состояние и соматической сферы на протяжении многих месяцев может оставаться без существенных позитивных изменений.

В последующем у 10-12% пострадавших возможно развитие транзиторных и стойких психофизиологических расстройств, которые можно  объединить понятием «отставленных реакций», развивающихся примерно через месяц (шестая стадия ) и затем переходящих в седьмую стадию - « отдаленных последствий».

Различают следующие формы острых реакций на стресс:  • гиперкинетическая форма («двигательная буря» по E. Kretschmer 1924) - поведение больных теряет целенаправленность; на фоне быстро нарастающей тревоги, страха возникает хаотическое психомоторное возбуждение с беспорядочными движениями, бесцельными метаниями, стремлением куда-то бежать (фугиформная реакция); ориентировка в окружающем нарушается; продолжительность двигательного возбуждения невелика, оно, как правило, прекращается через 15—25 мин. • гипокинетическая форма («мнимая смерть» E. Kretschmer 1924) - характерны состояния резкой двигательной заторможенности, доходящей до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор); больные обычно остаются на том месте, где возник аффект страха; они безучастны к происходящему вокруг, взгляд устремлен в пространство; продолжительность ступора от нескольких часов до 2—3 дней; переживания, относящиеся к острому периоду психоза, обычно амнезируются; по выходе из острого психоза наблюдается выраженная астения, длящаяся 2—3 недели.

     Острые реакции на стресс характеризуются быстро проходящими не психотическими расстройствами любого характера, которые возникают как реакция на экстремальную физическую нагрузку или психогенную ситуацию и обычно исчезают спустя несколько часов или дней. Эти реакции протекают с преобладанием эмоциональных нарушений (состояния паники, страха, тревоги и депрессии) или психомоторных нарушений (состояния двигательного возбуждения, заторможенности).

ТЕХНИКИ ЭКСТРЕННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

     Прежде, чем приступить к оказанию психологической помощи, необходимо предпринять ряд важных мер, исходя из сложившейся ситуации.

·      При ярко выраженной гиперкинетической реакции необходимо вызвать бригаду скорой психиатрической помощи, т.к. в данной ситуации требуется специализированная медицинская помощь и медикаментозное лечение.

·      Вывести человека из «опасной» зоны  для снижения уровня эмоционального напряжения, что дает ему возможность мобилизовать внутренние ресурсы.

·      При гиперкинетических проявлениях психоза, если не помогают уговоры и другие психотерапевтические меры, необходимо удерживать пострадавшего, а в исключительных случаях приходится прибегать к иммобилизации.

Ступор.

     Ступор одна из самых сильных защитных реакций организма. Она наступает после сильнейших нервных потрясений (взрыв, нападение, жестокое насилие), когда человек должен затратить на выживание столько энергии, что сил «на контакт» с окружающим миром уже нет.

     Ступор может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Поэтому, если не оказать помощь и пострадавший пробудет в таком состоянии достаточно долго, это приведет к его физическому истощению. Так как контакта с окружающим миром нет, пострадавший не заметит опасности и не предпримет действий, чтобы ее избежать.

     Основными признаками ступора являются:

• резкое снижение или отсутствие произвольных движений и речи;

• отсутствие реакций на внешние раздражители (шум, свет, прикосновения, щипки);

• «застывание» в определенной позе, оцепенение (numbing), состояние полной неподвижности;

• возможно напряжение отдельных групп мышц.

    

В данной ситуации:

 

 

1.  Кончиками большого и указательного пальцев массируйте пострадавшему точки, расположенные на лбу, над глазами ровно посредине между линией роста волос и бровями, четко над зрачками.

 

2. Ладонь свободной руки положите на грудь пострадавшего. Подстройте свое дыхание под ритм его дыхания.

3. Человек, находясь в ступоре, может слышать и видеть. Поэтому говорите ему на ухо тихо, медленно и четко то, что может вызвать сильные эмоции (лучше негативные). Необходимо любыми средствами добиться реакции пострадавшего, вывести его из оцепенения.

 

 

4. В случае неэффективности предпринятых мер, возьмите пострадавшего за плечи и сильно, резко потрясите в течение 10–15 секунд.

 

5. Продолжайте разговаривать с ним четко, ясно и медленно , иначе он может воспринять ваши действия как нападение.

 

Двигательное возбуждение.

 

 

    Иногда потрясение от критической ситуации (взрывы, стихийные бедствия) настолько сильное, что человек просто перестает понимать, что происходит вокруг него. Он не в состоянии определить, где враги, а где помощники, где опасность, а где спасение. Человек теряет способность логически мыслить и принимать решения, становится похожим на животное, мечущееся в клетке.

 

    Основными признаками двигательного возбуждения являются:

• резкие движения, часто бесцельные и бессмысленные действия;

• ненормально громкая речь или повышенная речевая активность (человек говорит без остановки, иногда абсолютно бессмысленные вещи);

• часто отсутствует реакция на окружающих (на замечания, просьбы, приказы).

 

 

     В данной ситуации:

 

1.  Используйте прием «захват»: находясь сзади, просуньте свои руки пострадавшему под «мышки», прижмите его к себе и слегка опрокиньте на себя.

 

 

2.    Изолируйте пострадавшего от окружающих.

 

 

 

3. Массируйте «позитивные» точки. Говорите спокойным голосом о чувствах, которые он испытывает: «Тебе хочется что-то сделать, чтобы это прекратилось. Ты хочешь убежать, спрятаться от происходящего.»

 

 

 

4.  Не спорьте с пострадавшим, не задавайте вопросов, в разговоре избегайте фраз с частицей «не», относящихся к нежелательным действиям («Не бегай», «Не размахивай руками», «Не кричи»).

 

 

 

5. Помните, что пострадавший может причинить вред себе и другим.

 

6. Двигательное возбуждение обычно длится недолго и может смениться нервной дрожью, плачем, а также агрессивным поведением (см. помощь при данных состояниях).

Страх.

     Ребенок просыпается ночью от того, что ему приснился кошмар. Он боится чудовищ, которые живут под кроватью. Однажды попав в автомобильную катастрофу, мужчина не может снова сесть за руль. Человек, переживший землетрясение, отказывается идти в свою уцелевшую квартиру. А тот, кто подвергся насилию, с трудом заставляет себя входить в свой подъезд. Причиной всего этого является страх.

К основным признакам страха относятся:

• напряжение мышц (особенно лицевых);

• сильное сердцебиение;

• учащенное поверхностное дыхание;

• сниженный контроль над собственным поведением.

Панический страх, ужас может побудить к бегству, вызвать оцепенение или, наоборот, возбуждение, агрессивное поведение. При этом человек плохо контролирует себя, не осознает, что он делает и, что происходит вокруг.

В этой ситуации:

1. Положите руку пострадавшего себе на запястье, чтобы он ощутил ваш спокойный пульс. Это будет для него сигналом: «Я сейчас рядом, ты не один!».

2. Дышите глубоко и ровно. Побуждайте пострадавшего дышать в одном с вами ритме.

3. Если пострадавший говорит, слушайте его, выказывайте заинтересованность, понимание, сочувствие.

4. Сделайте пострадавшему легкий массаж наиболее напряженных мышц тела.

Нервная дрожь.

     После экстремальной ситуации появляется неконтролируемая нервная дрожь (человек не может по собственному желанию прекратить эту реакцию). Так организм «сбрасывает» напряжение.

     Если эту реакцию остановить, то напряжение останется внутри, в теле, и вызовет мышечные боли, а в дальнейшем может привести к развитию таких серьезных заболеваний, как гипертония, язва и др.

Основные признаки данного состояния:

·         дрожь начинается внезапно – сразу после инцидента или спустя какое-то время;

·         возникает сильное дрожание всего тела или отдельных его частей (человек не может удержать в руках мелкие предметы, зажечь сигарету);

·         реакция продолжается достаточно долго (до нескольких часов);

·         потом человек чувствует сильную усталость и нуждается в отдыхе.

 

 

В данной ситуации:

 

1. Нужно усилить дрожь.

2. Возьмите пострадавшего за плечи и сильно, резко потрясите в течение 10–15 секунд.

3. Продолжайте разговаривать с ним, иначе он может воспринять ваши действия как нападение.

4. После завершения реакции необходимо дать пострадавшему возможность отдохнуть. Желательно уложить его спать.

5. Нельзя:

• обнимать пострадавшего или прижимать его к себе;

• укрывать пострадавшего чем-то теплым;

• успокаивать пострадавшего, говорить, чтобы он взял себя в руки.

Плач.

     Когда человек плачет, внутри у него выделяются вещества, обладающие успокаивающим действием. Хорошо, если рядом есть кто-то, с кем можно разделить горе.

     Основные признаки данного состояния:

• человек уже плачет или готов разрыдаться;

• подрагивают губы;

• наблюдается ощущение подавленности;

• в отличие от истерики, нет признаков возбуждения.

     Если человек сдерживает слезы, то не происходит эмоциональной разрядки, облегчения. Когда ситуация затягивается, внутреннее напряжение может нанести вред физическому и психическому здоровью человека.

 

 

     В данной ситуации:

 

1. Не оставляйте пострадавшего одного.

2. Установите физический контакт с пострадавшим (возьмите за руку, положите свою руку ему на плечо или спину, погладьте его по голове). Дайте ему почувствовать, что вы рядом.

3. Применяйте приемы «активного слушания» (они помогут пострадавшему выплеснуть свое горе): периодически произносите «ага», «да», кивайте головой, то есть подтверждайте, что слушаете и сочувствуете; повторяйте за пострадавшим отрывки фраз, в которых он выражает свои чувства; говорите о своих чувствах и чувствах пострадавшего.

4. Не старайтесь успокоить пострадавшего. Дайте ему возможность выплакаться и выговориться, «выплеснуть» из себя горе, страх, обиду.

5. Не задавайте вопросов, не давайте советов. Ваша задача – выслушать.

Агрессивное поведение.

     Агрессивное поведение – один из непроизвольных способов, которым организм человека «пытается» снизить высокое внутреннее напряжение. Проявление злобы или агрессии может сохраняться достаточно длительное время и мешать самому пострадавшему и окружающим.

    Основными признаками агрессии являются:

• раздражение, недовольство, гнев (по любому, даже незначительному поводу);

• нанесение окружающим ударов руками или какими-либо предметами;

• словесное оскорбление, брань;

• мышечное напряжение;

• повышение кровяного давления.

    

В данной ситуации:

1. Сведите к минимуму количество окружающих.

2. Дайте пострадавшему возможность «выпустить пар» (например, выговориться или «избить» подушку).

3. Поручите ему работу, связанную с высокой физической нагрузкой.

4. Демонстрируйте благожел

148.

Проживание горя, или «работа скорби», представляет собой длительный процесс, имеющий определённые закономерности. Сроки его, если не рассматривать патологическую реакцию горя, в среднем составляют 1-1,5 года [3, 5, 6].

.2 Этапы горя и особенности психотерапевтической помощи на каждом этапе

В психотерапевтической работе в настоящее время принята следующая классификация этапов проживания горя [18, 19]:. Шок и оцепенение (или слёзы и истерика).. Отрицание и отстранение.. Признание и боль.. Принятие и возрождение.

По данным ряда исследователей, наиболее эффективным при работе с переживанием утраты является мультимодальный подход с использованием нескольких доступных психотерапевту направлений, среди которых названы эмпатическое слушание, пересказ, рациональная психотерапия, когнитивно-бихевиоральная психотерапия (выявление и проработка иррациональных убеждений, десенсибилизация травматических воспоминаний, переживаний и фантазий, обучение самонаблюдению), экзистенциальная психотерапия, гештальт-терапия, подходы НЛП, эриксоновский гипноз, телесно-ориентированная психотерапия, символдрама, метод активного воображения, транзактный анализ, психосинтез, семейная психотерапия, библиотерапия, синематерапия [3, 5, 6, 8, 10, 12, 16, 17, 18, 19, 23, 26, 27, 28, 30, 31]. С.В. Ковалёв (1999), работающий с реакцией горя в модальности НЛП, сообщает об эффективности техники написания «исцеляющих писем» [10, 11]. Н.В. Брычева (2002) говорит о необходимости в максимально ранние сроки проводить психокоррекционную работу с пациентами в условиях стационара, переживающими горе [1].

Частота и количество сессий могут варьировать в зависимости от многих факторов, в том числе от личностных особенностей; этапа реакции горя, на котором начато лечение; длительности горевания; психотерапевтического запроса. Как правило, в начале терапии необходимо провести около десяти сессий с частотой 1-2 раза в неделю, в последующем сокращая до 1-2 раз в месяц, далее - по потребностям пациента. Важно научить переживающего утрату самонаблюдению, чуткому отношению к своему состоянию и методикам самопомощи. Врачу желательно быть достаточно разотождествлённым со страхом потерь, чтобы наиболее эффективно оказывать помощь пациентам. Но собственный уровень проработанности не даёт возможности вложить в сознание пациента своё понимание, видение ситуации. Пришедшего за помощью надо подводить к осознанию и освобождению постепенно, шаг за шагом, чтобы это были его понимание и достижения.

.2.1 Шок и оцепенение (или слёзы и истерика)

Первая реакция на стресс - шок и оцепенение или истерические рыдания. Доминируют чувства удивления («За что?»), смущение («Почему я?»), обеспокоенность («Что же делать?»), далее - чувство вины («Всё ли я сделал для умершего?»). Продолжительность стадии, в среднем, до двух недель. Оцепенение - рефлекторное действие, закрывающее систему чувств. Это первая передышка перед долгой дорогой страданий к возрождению чувства радости. Первые дни после потери человек испытывает потрясение. Проявление могут быть различными - истерика или спокойствие, «замороженность». Позже человек с трудом вспоминает, что он испытывал.

Одной из важных составляющих похоронного обряда в нашей и во многих других культурах являлось народное голошение, помогавшее быстро «выплеснуть» болезненные эмоции и уравновесить своё душевное состояние [13, 33]. В нашем современном обществе, особенно в городах, не принято ярко проявлять переживание горя и говорить о нём (особенно мужчинам). Однако молчание затрудняет восстановление. Поэтому на начальном этапе задача психолога или психотерапевта - дать пациенту защиту и поощрять проявления чувств; активизировать яркие воспоминания. Если человеку трудно плакать, можно применить дыхательные техники, при которых выдох идёт со звуком - это поможет разблокировать рыдания. Нередко пациентам неловко включаться в такие упражнения; в таких случаях психотерапевт может помочь, присоединяясь дыханием и голосом, в некотором смысле выполняя функцию «плакальщика». Также важно просить пациента проговаривать сны, страхи, фантазии, поскольку они могут быть настолько страшные, что пациент не может их озвучить даже себе. Важно объяснять пациенту и его близким, что бурная эмоциональная реакция на потерю нормальна и желательна и что процессу горевания должно быть уделено внимание. Также здесь психотерапевту необходимо принять иллюзию вины пациента, как реальность, т. е. встать на позицию горюющего и не разубеждать его в том, что он виноват.

Если переживающий утрату включён в групповую психотерапевтическую работу, то основная цель заключается в установлении атмосферы безопасности и покоя. Каждый участник описывает свою утрату, которую он переживает, в любых подробностях. Необходимо поощрять людей называть имя умершего. Главная цель этого этапа - чтобы участники группы рассказывали о своих проблемах и видели, что их слушают и понимают.

Реакция утраты часто сопровождается обезвоживанием организма, ощущением физического и эмоционального истощения. Поэтому пациентам необходимо рекомендовать обильное питьё и сон.

Людям, переживающим горе, важно рекомендовать воздержаться от приёма психотропных препаратов, смягчающих душевную боль (при отсутствии серьёзных соматических заболеваний), поскольку такое «притупление» чувств приводит к увеличению сроков горевания и может включить патологические способы переживания утраты (о которых будет сказано ниже).

Хороший результат дают домашние задания, например, написать и расклеить по дому листочки со словами поддержки: «Я не всегда буду чувствовать себя так, как сейчас», «Горе не принесёт мне вреда», «Я преодолею утрату, как это сделали другие».

С самого начала психотерапевтической работы важно договориться с пациентом о том, чтобы он, по крайней мере, в течение полугода не принимал важных решений (свадьба, развод, крупная покупка, продажа), поскольку в этот период решения могут быть неадекватными, в последующем вызывающими сожаление.

В тех случаях, когда смерть произошла на глазах у пациента, при чрезвычайных обстоятельствах, и воспоминания этого момента болезненны и навязчивы, необходимо применять методики, направленные на десенсибилизацию, например десенсибилизацию и переработку движениями глаз и её модификацию (ДПДГ и МДПДГ), лобно-затылочную коррекцию (ЛЗК, модальность психотерапевтическая кинезиология) [21, 30, 31, 32].

На первой стадии переживания утраты до пациента важно донести мысль, что его жизнь не станет такой, какой она была до потери, но она будет не хуже и не лучше, а просто другая.

1.2.2 Отрицание и отстранение

На второй стадии, длящейся, в среднем, от двух недель до трёх месяцев, переживающий утрату проявляет раздражение, осуждение, злость, язвительную критику, мстительность, неистовство, склонен обвинять в случившемся внешние обстоятельства, конкретных людей или весь несправедливый мир, систему, правительство, Бога. Всеми силами души пациент отвергает случившееся, не признавая реальность утраты. Страх перед смертью порождает иррациональную веру в телесное бессмертие и свою избранность. Когда реальность утраты становиться частью жизни, то детская часть психики начинает бунтовать: «Нет, этого не может быть!», «Этого не могло произойти со мной». У пациентов могут возникнуть стойкие убеждения или фантазии, что это недоразумение и что умерший жив; ожидания, что он вернётся, с последующим включением неистовой злости и острого чувства несправедливости. Активно идут фантазии и сны с участием умершего (о загробной жизни, о том, как он может вернуться). Могут возникнуть связанные с ушедшим зрительные и слуховые галлюцинации, которые в последующем бесследно редуцируются, если реакция утраты не пойдёт по патологическому пути, при котором происходит замена реального образа умершего фантастическим фантомом. Признаки отрицания свершившегося факта потери нужно уметь распознавать. Оно может камуфлироваться как чувством злости на умершего за то, что он «ушёл», «обманул», «бросил», так и чрезмерной его идеализацией. Гнев может быть и на врача, и на тех, кто находились рядом в момент гибели, и на Бога. Иногда происходит чрезмерный упор на религию, бегство в неё. С этим часто бывает трудно что-то сделать, это - выбор пациента. Но по возможности нужно помогать горюющему сохранять критику к негативным постулатам православной церкви (например, к утверждению о том, что страдание - это наказание за грехи и одновременно - цена последующего пребывания в Раю; причём греховность декларируется как изначальная, заключённая уже в самом факте рождения человека). Может возникнуть когнитивный диссонанс между верой в справедливость Бога и гибелью близкого человека. Пациент может выбирать различные способы уменьшения этого диссонанса, например:

·решить, что Бог не добрый и не справедливый, а жестокий и карающий;

·решить, что Бога вовсе нет и всё подвержено закону случайности;

·решить, что Бог справедлив и, следовательно, покарал за грехи (самого человека или умершего);

·решить, что Бог добр и справедлив, потому и отнял самое дорогое, чтобы преподать какой-то важный урок, помочь что-то осознать;

·решить, что близкого отнял не Бог, а какие-то тёмные силы;

·решить, что Бог справедлив, и поэтому умерший сейчас в Раю, т.к. он был хорошим человеком, а в Раю лучше, чем здесь;

·продолжать верить в справедливость Бога, сказав себе, что на данном этапе нет возможности судить о причинах тех или иных Его действий по отношению к нам, т.к. Он - Бог, а значит непостижим;

·не рассматривать свою веру в справедливость Бога и факт потери во взаимосвязи; вытеснять то одно, то другое.

Врач должен помогать человеку освобождаться от самообвинительных, суеверных способов разрешения этого когнитивного диссонанса, обращаясь к разуму, к логике пациента, с учётом его умственного развития, особенностей среды, представлений о мире. С верующими надо говорить на языке их конфессии, разъяснять смысл некоторых ритуалов. Например, блины на поминках - образ Солнца; яйца - символ зарождения новой жизни; кутья - образ зерна в состоянии смерти, которое может ожить и дать колос, а также символ душевной боли, которую разделяют со скорбящими все пришедшие на поминки, съедая это блюдо поровну [13]. В ведической традиции также присутствует ритуал предложения пищи большому количеству людей, призванный не только облегчать горюющим боль утраты, но и способствовать восхождению умершего в высшие миры (благодаря мысленному присвоению усопшему плодов благого деяния, каковым в данном случае является кормление людей) [29]. Эти ритуалы, даже не будучи понятыми, способны действовать на подсознательном уровне, давая чувство облегчения и победы жизни над смертью.

На этой стадии продолжает нарастать физическое и эмоциональное истощение, могут проявиться различные психосоматические расстройства.

Как в индивидуальной, так и в групповой работе даётся домашнее задание - написать письмо горю. Суть упражнения - персонификация утраты. Давая характеристики горю, пациент разотождествляется со своей болью, отреагирует её не на самого умершего, а на фантом горя. Письмо начинается словами: «Дорогое горе». Упражнение имеет продолжение: пишется письмо-ответ от имени горя, начинающееся словами: «Здравствуй! Я пришло для того, чтобы …», «Смысл страданий был в том, чтобы…». Эффект этих писем огромен. Пробуждение зрелой части психики через осознание, покаяние и принятие даёт стимул к росту личности пациента.

.2.3 Признание и боль

Это самый тяжёлый, рекуррентный этап, продолжительность которого может составить годы. Без психотерапевтической помощи большинство людей проходят его долго, то убегая в фантазии, то идеализируя или обесценивая утраченное.

Признание реальности утраты является важнейшим шагом в восстановлении психических сил и возвращении полной ответственности за свои чувства. Однако признание утраты приносит сильнейшую боль, и потому временами пациент испытывает чувство тоски, безысходности, безнадежности, загнанности в угол, беспомощности, разочарования. Присутствует депрессивная установка с убеждением: «Жизнь бесполезна». Происходит периодический возврат к предыдущим стадиям горевания. Особенно остро пациент это ощущает, когда после улучшения состояния (обычно через полгода после утраты) происходят события, возвращающие к переживанию потери: знакомая мелодия, запах или человек, похожий на умершего. И тогда боль с новой силой возрождается, могут возникнуть суицидальные мысли. Именно для таких случаев врач помогает пациенту сформировать «аптечку скорой помощи», в которой помимо лекарств могут быть телефоны специалистов и близких людей, способных поддержать и выслушать; талисманы, ароматические масла, книги, кассеты с любимой музыкой, карточки с текстами, дающими силу и оптимизм; фотографии людей, животных, которым необходима любовь пациента сейчас, в реальном мире.

При суицидальных мыслях поддержкой может оказаться идея цели, миссии на Земле, которая ещё не окончена. Необходимо побуждать клиента формулировать свою экзистенциальную цель (она может быть какая угодно, от заботы о ребёнке или домашнем животном до служения людям через свою профессию или как-то иначе, или цель собственного развития, обретения мудрости), рекомендовать клиенту чаще обращаться к этой цели, писать её на бумаге и вешать на стены или класть под подушку.

Здесь своевременно побуждение пациента к осознанию и вербализации переживаний, связанных с утратой, перечислению всего того, что ушло из жизни вместе с умершим человеком. Можно попросить пациента написать список того, что он потерял вместе с ушедшим (любовь, защиту, свободу, уверенность и т. п.) и потом предложить вспомнить все ситуации из прошлого, когда чувствовал сходную потерю, от самого младшего возраста, и те ресурсы, качества своей личности, способы действия, с помощью которых он тогда справился, вышел из ситуации.

Человек, переживающий острое горе, даже приходя к врачу за помощью, часто рассуждает так: «Если я не могу помочь себе, как мне может помочь кто-то другой?». В таких случаях важно объяснить пациенту, что у него есть неисчерпаемый ресурс внутри, но иногда необходимы внешние стимулы и ресурсы, чтобы его активизировать. Мощным ресурсом является телесный контакт. Поэтому при работе с утратой показаны любые доступные врачу методики телесно-ориентированной психотерапии.

Если пациент пришёл к врачу на третьей стадии горя, но при беседе выясняется, что предыдущие этапы не были полноценно пройдены (больной запрещал себе как-либо выражать боль утраты), то необходимо, прежде всего, помочь отреагировать горе. В этом случае в начале психотерапии задачи будут аналогичны тем, что стоят при работе с переживающими первый этап горевания. Здесь можно давать домашнее задание поплакать: оставшись одному дома, зажечь свечи, включить тихую, печальную музыку, достать фотографии умершего, вспоминать утраченное, прижимая к себе подушку (дающую одновременное ощущение тепла, мягкости и инородности). В этом случае идёт воздействие на все сенсорные каналы, и освобождение от болезненных переживаний происходит наиболее полно. К тому же, нет «зрителей», перед которыми необходимо быть сильным. Продолжать отреагирование следует до полной разрядки эмоций горя и агрессии. И после этого следует включить свет, радостную музыку, принять душ, выпить как можно больше жидкости и лечь спать. Как правило, такую работу необходимо проводить неоднократно, с интервалом в несколько дней, до тех пор, пока пациент не почувствует, что больше нет потребности этого делать и что теперь он в состоянии спокойно смотреть на фотографии умершего и говорить о нём, называя его по имени. Такая работа - своего рода, ритуал, и он эффективен, поскольку на подсознательном и, возможно, архетипическом уровне человек нуждается в ритуалах, каковыми в прошлые века сопровождались все значимые события (рождение, возрастные переходы, свадьба, проводы близких и собственная смерть).

Если пациент пережил в прошлом несколько потерь, идущих одна за другой, необходима психотерапия малыми, поступательными движениями. Пациент пишет список тех, кого потерял, выбирает из него того, воспоминания о ком наиболее болезненны, и идёт работа с этой потерей.

На третьем этапе реакции горя можно рассказать пациенту о субличностях, среди которых есть «друзья» и «враги», и дать задание написать список этих двух групп качеств. Потом важно выбрать среди дружеских субличностей самую сильную и поощрять её проявления, чаще обращаться к ней; а вражеские не игнорировать, а просто знать в лицо, отслеживать - тогда они теряют свою силу (хотя их можно и проработать методом символдрамы, если пациент к этому готов). Необходимо научиться делать выбор, в каких ситуациях через какую субличность проявляться. Это стимулирует в пациенте осознание своего стержня, взрослого начала. Необходимо побуждать горюющего отслеживать свои слова: что он говорит себе, о себе, наедине с собой; ведь мы проявляем себя через то, что говорим себе. При этом важно поощрять человека быть натуральным, не замуровывать себя, не превращать в оловянного солдатика, позволять себе и мучиться, и плакать.

Важной рекомендацией на данном этапе горя является предложение провести инвентаризацию текущих контактов с другими людьми и, по возможности, ограничить или прекратить общение с теми, кто способствует погружению в самосожаление, толкает к деструктивному поведению.

.2.4 Принятие и возрождение

Первый знак того, что пройден самый тяжёлый участок пути, - это смена вопросов, которые задаёт пациент врачу. Со времени утраты самый настойчивый вопрос: «Почему это случилось со мной?». Но наступает день, когда возникает новый вопрос: «Как мне жить дальше после потери?». С этого момента пациент начинает принимать новую жизнь без того человека, которого потерял. Вопрос «Почему?» не имеет ответа. Пациенту кажется несправедливым случившееся, ему хочется узнать причину. И есть иллюзия, что, узнав причину, он почувствует облегчение. Однако этого не происходит. Вопрос «Как?» указывает на то, что пациент признал реальность утраты. И теперь психотерапевтическая работа направлена на формирование образа будущего.

Своевременными становятся трансовые методики простройки будущего, проговаривания стратегий новой жизни. Необходимо создать яркую картинку будущего. Можно спросить у пациента, о чём он мечтал до утраты, предложить написать целый список и начать реализовывать цели по шагам, оговаривая сроки реализации. Желательно, чтобы в окружении пациента начали появляться новые люди, не связанных с периодом жизни до потери.

Здесь происходит завершение работы горя. Пациент обретает возможность вспоминать положительные, смешные ситуации, связанные с ушедшим; его образ переходит в эстетическую категорию, становится ресурсной частью внутреннего мира. Поэтому необходимо символически завершить все прерванные взаимодействия с умершим, простить его и проститься. Здесь эффективны такие подходы, как методика «горячий стул» (один из инструментов гештальт-терапии), сессии символдрамы, активного воображения, позволяющие осуществить встречу «лицом к лицу» переживающего утрату с образом умершего или взаимодействие двух конфликтующих, полярных частей психического мира пациента.

Если с умершим были сложные, конфликтные отношения, пациенту зачастую не удаётся найти позитивных воспоминаний и всплывают только обиды. В таких случаях своевременно дать задание написать ушедшему «Письмо-прощение». На большом листе бумаги пишется «Письмо-прощение моего …, ФИО». И далее: «Я прощаю тебя за то, что ты…» (идёт перечисление всего, что всплывает в памяти). Параллельно пишется «Письмо-просьба о прощении», в котором после слов «Прости меня за то, что я…» перечисляется всё, в чём пациент чувствует себя виновным перед ушедшим. Эти письма можно писать неограниченное время. И однажды наступает момент, когда больше нечего написать - значит, прощение состоялось.

На завершающем этапе пережившему утрату необходима помощь в преодолении культурных барьеров, затрудняющих завершение работы горя (например, представление о том, что длительность горя является мерой любви к умершему). Именно на этой стадии пациенты часто высказывают запрос на работу с целью личностного роста, поскольку пережитая утрата меняет отношение к жизни, вынуждает пересмотреть её смысл.

При работе с пациентами, переживающими утрату, применялись следующие психотерапевтические направления и методы: рациональная психотерапия, метод десенсибилизации и переработки движениями глаз в сочетании с его модификацией (ДПДГ/МДПДГ) в рамках когнитивно-бихевиоральной психотерапии, недирективная суггестивная психотерапия, методики телесно-ориентированной психотерапии, психотерапевтической кинезиологии (лобно-затылочная коррекция - ЛЗК), символдрама, метод активного воображения, психосинтез, экзистенциальная психотерапия, библиотерапия, синематерапия.

149. Лечение нервной анорексиии

При лечении нервной анорексии большое значение имеет психотерапия, в которую будут включены сеансы индивидуальной, семейной и групповой терапии.  Длительность психотерапии зависит от состояния пациента. Психотерапия в некоторых случаях может длиться более года.

Как правило, психотерапевт старается убедить пациента, что тому необходимо уделять время семье, учебе или работе, участвовать в жизни общества и т.д. Это помогает отвлечься от болезненных переживаний, связанных с несовершенством своего тела. Методы когнитивной психотерапии помогают сформировать у пациента адекватную самооценку, не связанную с формами тела и весом. Пациент постепенно учится контролировать свое поведение и адекватно воспринимать себя.

Индивидуальная психотерапия помогает выяснить причины нервной анорексии, установить более тесный контакт с пациентом.

Семейная психотерапия дает наибольший эффект в тех случаях, когда заболевание отмечается у маленьких детей. Обычно при этом имеют место перемены в семье, которые сказываются на отношении ребенка к себе и к своей внешности. Семейная психотерапия  необходима с первых дней терапии нервной анорексии, поскольку в большинстве случаев родители недооценивают тяжесть того психического расстройства, которым страдают дети. Приверженцы семейной терапии считают, что нервная анорексия является психосоматической болезнью. Запутанные семейные отношения, ригидность, повышенная опека и стремление избегать конфликты способствуют развитию симптомов нервной анорексии с самого детства.

Современная психодинамическая терапия нервной анорексии предполагает акцент на объективных отношениях, анализ конфликтов и формирование адекватных представлений о собственной личности. Она направлена на коррекцию убеждений больных, обучение навыкам контроля за своим состо янием и повышение устойчивости к стрессу.

Большинство современных лечебно-реабилитационных программ для больных с нарушениями пищевого поведения (НПП) включает приемы и методы поведенческой психотерапии. Интеграция принципов поведенческой психотерапии в систему личностно-ориентированной психотерапии может способствовать повышению эффективности лечения больных с основными фор­мами НПП — нервной анорексией (НА) и нервной булимией (НБ).

В настоящем сообщении анализируется опыт использования приемов поведенческой психотерапии при лечении 106 больных с пограничными психическими заболеваниями с синдромами НА и НБ. Целями психотерапевтического воздействия явля­лись: 1) коррекция патологического стереотипа пищевого по­ведения; 2) формирование навыков рационального питания. Приемы поведенческой психотерапии были центрированы на основные проявления НА и НБ: сознательное самоограничение пищевого рациона, приступы переедания, компенсаторное «очи­стительное» поведение.

Обязательным для каждого больного являлось ведение днев­ника самонаблюдения, который состоял из нескольких разде­лов. В одном из разделов фиксировался суточный пищевой ра­цион, время и ситуация приема пищи. В специальной графе отмечалось психоэмоциональное состояние (ощущения, эмоции, мысли, поведение) во время приема пищи. В отдельном раз­деле дневника регистрировалось компенсаторное поведение (самоиндуцированные рвоты, прием мочегонных и слабитель­ных), направленное на предотвращение прибавки массы тела. Больные с приступами булимии фиксировали в дневнике ти­пичные ситуации и состояния, провоцировавшие возникнове­ние приступов. В дневник заносились результаты еженедель­ных контрольных взвешиваний.

Сознательное самоограничение пищевого рациона было свя­зано с болезненной убежденностью в чрезмерной полноте либо страхом прибавки веса. На начальном этапе лечения пищевой режим больных был жестко регламентирован. Контроль за пи­щевым поведением больных осуществлялся средним медицин­ским персоналом. Продукты с высокой энергетической цен­ностью, богатые жирами и углеводами, вызывавшие у больных усиление дисморфоманических переживаний, тревожных опасе­ний, включались в рацион постепенно. Количество жидкости ограничивалось с целью уменьшения ощущения переполнения желудка. Особое значение имел контроль за поведением боль­ных после приема пищи. Наблюдение медицинского персонала исключало возможность провоцирования рвоты, приема слаби­тельных или мочегонных препаратов.

Приступы булимии отмечались у 64% больных с НПП. Важной задачей психотерапии являлась выработка у больных навыков поведения, предупреждавшего развитие приступа. У 79% больных приступы булимии провоцировались диетиче­скими ограничениями, голоданием. Регулярное питание, отказ от разгрузочных дней предупреждали приступы. Кроме того, больные должны были выполнять специальные задания для их предупреждения. Рекомендовалось делить пищу на небольшие порции, делать  кратковременные,   до  30 сек паузы   во время еды.

Психогенная провокация приступов была отмечена у 30% больных. Приступы возникали после конфликтов, ссор с окру­жающими. В 25% наблюдений возникновению приступов спо­собствовали ситуационные факторы. Приступы переедания про­воцировались доступностью пищевых продуктов, определенными видами деятельности (просмотр телевизионных передач, раз­говор по телефону и т.д.). Предупреждению приступов спо­собствовала выработка у больного навыков конкурирующего, альтернативного поведения, не совместимого с приемом пищи. На основании дневника самонаблюдения составлялся перечень ситуаций, провоцировавших развитие приступа. Выбор вида альтернативной деятельности проводился с учетом интересов и увлечений больного. При столкновении с ситуациями и фак­торами, провоцировавшими приступ, больным рекомендовались альтернативные формы активности: гигиенические процедуры (ванна, душ), занятие физическими упражнениями, пешеход­ные прогулки. Овладение навыками альтернативного поведе­ния способствовало повышению самооценки больных.

Применение методик положительного и отрицательного под­крепления способствовало выработке желательного стереотипа пищевого поведения. При нормализации пищевого поведения постепенно снимались режимные ограничения. Больным раз­решались дополнительные встречи с родными, прогулки, до­машние отпуска. Важное значение имело положительное под­крепление в виде похвалы, поощрения поведения больных зна­чимыми для них лицами. Родственникам рекомендовалось использовать различные формы материального поощрения (финансовая помощь, подарки), с учетом интересов и наклон­ностей больных.

При нарушении врачебных предписаний больные лишались свиданий с родными и друзьями, переводились в палаты огра­ничительного наблюдения. Несомненное значение имело осуж­дение, негативная оценка патологического пищевого поведения больных медицинским персоналом и родственниками.

Таким образом, использование приемов и методов поведен­ческой психотерапии позволяло добиться изменения патологи­ческого стереотипа пищевого поведения, формирования навы­ков рационального питания.

150Психотерапия агорофобии и социофобии.