Лечение преждевременной эякуляции

1. Преждевременная эякуляция и длительность полового акта

О преждевременной эякуляции (ejaculatio praecox) говорят тогда, когда мужчина не может продлить половой акт более 1 мин. Об относительно преждевременной эякуляции речь идет тогда, когда половой акт более продолжителен, но при большинстве половых актов продолжительность эта недостаточна для получения женщиной сексуального удовлетворения.

Рациональная психотерапия

Рациональная психотерапия основана на объяснении механизмов возникновения нарушения и практических советах для продления полового акта:

а. Рекомендация более частого совершения половых актов, в том числе молодым сильным мужчинам — повторных актов (при стенических формах).

б. Торможение быстрого наступления полового возбуждения путем переключения внимания с сексуальных раздражителей на различные несексуальные представления; правда, это редко дает положительный результат.

в. Прекращение фрикций, желательно с оставлением полового члена во влагалище, так как при половом возбуждении женщины оно расширено и головка практически не прилегает к его стенкам; иногда необходимо проведение параллельной мануальной стимуляции женщины, чтобы у нее не наступило нежелательное снижение возбуждения; иногда достаточно лишь ограничить амплитуду фрикций.

г. Нежелательно, предохраняясь от возможной беременности, прерывать половой акт, лучше пользоваться противозачаточными средствами; иногда полезно применение кондома, который несколько снижает периферическую возбудимость.

д. Использование позиции, при которой женщина находится сверху и активно проводит фрикционные движения, тогда как мужчина лежит пассивно и расслабляет мускулатуру,

5. Функциональный тренинг

Senians (1956) разработал методику специфического тренинга для отдаления времени наступления эякуляционного рефлекса. Партнерша должна производить мануальную стимуляцию полового члена и прекращать ее при появлении у мужчины ощущения приближающейся эякуляции. После нескольких таких стимуляций можно допустить наступление эякуляции. Аналогичную стимуляцию можно производить при нахождении полового члена во влагалище.

Masters, Johnson (1970) модифицировали эту методику таким образом, что женщина при приближении эякуляции должна примерно на 3–4 с сдавливать головку полового члена. При этом большой палец накладывает на уздечку, а остальные пальцы — на венчик головки полового члена. Сдавление, произведенное достаточно интенсивно и своевременно, немедленно подавляет эякуляторный рефлекс. При этом одновременно может снижаться и эрекция. Через 15–30 с стимуляция может быть возобновлена. Считают, что обе методики достаточно эффективны [Kaplan, 1974].

Первоначально имелось мнение, что эти методы наиболее эффективны, когда стимуляция осуществляется женщиной, но так как это не всегда возможно из-за нежелания партнерши, то рядом авторов была предложена методика аутостимуляции [Annon, 1974; Pondelickova, 1977; LoPiccolo. 1978; Zilbergeld, 1978; Crombach, 1979], причем оказалось, что эффективность аутостимуляционных упражнений сохраняется и в партнерской ситуации. При полном взаимопонимании партнеров считается даже целесообразным, если мужчина заранее проведет аутостимуляцию.

Pondelickova (1977) рекомендует молодым неопытным пациентам выполнять эту процедуру на протяжении около 2 мес. Пациент выполняет мастурбацию в сочетании с эротическими представлениями, чем достигается сексуальное возбуждение, а при приближении оргазма производит сдавление. Это повторяется до тех пор, пока эякуляция возникнет не ранее чем через 10–12 мин. После этого мужчина становится способным продолжать стимуляцию полового члена до 10–12 мин без наступления эякуляции и сдавления головки.

В отличие от ранее рекомендованного замедления или прекращения фрикций при половом акте, которое преследует цель снизить степень полового возбуждения мужчины, ряд авторов, особенно Kaplan (1974), считают, что тренинг позволяет достичь осуществления произвольного контроля над эякуляторным рефлексом и на высоком уровне. полового возбуждения. При этом особое значение придается но отвлечению внимания от сексуальных раздражителей и ощущений, а, наоборот, направленности внимания на сексуальные ощущения, в частности на приближающуюся реализацию эякуляторного рефлекса, что постепенно позволит регулировать его. По мнению Kaplan, достичь желаемого эффекта, т. е. контроля над эякуляторным рефлексом при мануальной стимуляции, можно в течение 3–4 нед. Мы пока скептически относимся к возможности достижения произвольного контроля над эякуляторным рефлексом и считаем, что следует научить мужчину так регулировать уровень сексуального возбуждения, чтобы эякуляция не возникала достаточно долго.

При мануальной стимуляции рекомендуется применение смазывающих средств (лучше всего желе патеол), с одной стороны, для того, чтобы не возникало раздражение слизистой оболочки, а с другой стороны, чтобы степень увлажнения достигала приблизительно степени влажности влагалища.

Положительные результаты были получены при групповых занятиях [Kaplan et al., 1974; Golden, 1978], в том числе у мужчин, которые посещали группу 1 раз в неделю в течение 2–3 мес, а остальные дни занимались в домашних условиях [Zilbergeld, 1975, 1978; Zeiss, 1978]. Рекомендации были направлены на то, чтобы пациенты практиковали прекращение фрикций или метод сдавления как самостоятельно при мастурбации, так и с партнершей при мануальной стимуляции и, наконец, при половом акте. При занятиях с парами объяснялась техника стимуляции клитора и аутостимуляции у женщин, с помощью которых женщина может помочь достижению оргазма или облегчить его возникновение.

Ретардированная эякуляция и ее отсутствие в клинической практике встречаются относительно редко. При этих расстройствах пациенты обычно имеют хорошую эрекцию и способны осуществить половой акт, но эякуляция задерживается или не наступает вообще, несмотря на то что стимуляция является вполне достаточной. Следует различать тотальное отсутствие эякуляции и отсутствие эякуляции при половом акте

^[3]. В первом случае пациент не может вызвать эякуляцию ни одним способом, в другом случае ее можно вызвать с помощью мастурбации, но никогда при половом акте. Вероятно, это связано с недостаточной стимуляцией при половом акте, вследствие чего эякуляторный рефлекс не «включается», или же партнерша способствует подавлению эякуляции. При коитальной анэякуляции пациент может при половом акте вызвать оргазм у партнерши, а сам затем достичь эякуляции при мастурбации. Иногда это осуществляется в присутствии или с помощью партнерши, иногда же присутствие партнерши вызывает угнетение эякуляции, поэтому пациент вынужден производить мастурбацию в одиночестве.

От патологического нарушения эякуляции следует отличать сниженную потребность в эякуляции, что наблюдается с возрастом у некоторых мужчин. Для наступления эякуляции у них следует значительно увеличить число фрикций, а при некоторых половых актах, особенно при частых, она не происходит вообще. В возрасте старше 50 лет не каждый половой акт заканчивается эякуляцией, снижается экскреция спермы [Hynie, 1974] и сами акты длятся дольше, чем ранее. Иногда наблюдается так называемая астеническая эякуляция, когда семенная жидкость не извергается, а свободно вытекает.

Своеобразным нарушением является так называемая impotentia satisfactionis (Matussek, 1971], когда отсутствует психический компонент оргазма, т. е. субъективное переживание высшей степени удовлетворения, несмотря на то что эякуляция наступает. Напротив, при применении некоторых лекарств (тиоридазина) может возникнуть так называемая сухая эякуляция, когда при наступлении оргазма не происходит выделения спермы. При ретроградной эякуляции происходит заброс спермы в мочевой пузырь.

Kaplan (1974) описывает «частичное угнетение эякуляторного рефлекса», когда имеется комбинация астенической эякуляции и снижение психического компонента оргазма; переживание оргазма очень слабо выражено.

Органические нарушения редко бывают причиной указанных расстройств. К ним относятся нарушения нервных центров и проводящих путей, повреждения спинального центра эякуляции и соответствующих симпатических волокон, IV поясничного симпатического ганглия при некоторых операциях, например симпатэктомии при артериальной гипертензии [Zinsser, 1976], нарушениях тактильной чувствительности на половом члене. Kaplan (1974) приводит случай ретардированной и полностью отсутствующей при половом акте эякуляции у пациента с травмой позвоночника с нарушением чувствительной иннервации нижних конечностей и полового члена. Эякуляция может быть блокирована тиоридазином и лекарствами, применяемыми при лечении гипертонии (гуанетидин, исмелин).

Психогенными причинами могут быть различные нарушения взаимоотношений с партнершей, например, амбивалентные отношения, скрытая агрессия, пренебрежение к партнерше и др. Masters, Johnson приводят в качестве казуистической причины ортодоксальное религиозное воспитание, при котором онанизм запрещался и тяжко карался, а травмирующие ситуации возникали, если мужчина был застигнут во время мастурбации или совершения полового акта. Мы наблюдали один случай вторичного угнетения эякуляции, когда в начале супружеской жизни муж задерживал эякуляцию для того, чтобы жена не забеременела. Через некоторое время эякуляция исчезла и ее было невозможно вызвать даже тогда, когда супруги захотели иметь детей. Подобный случай описан Masters, Johnson (1970).