УМК по акушерсту педи финал
.pdfТема № 14 РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД И НОВОРОЖДЕННОГО
Учебнаяцель.Изучитьвидыродоразрешающихиплодоразрушающих операций, показания, противопоказания, технику, условия выполнения, обезболивание, инструментарий.
Студент должен знать
I. Вопросы базовых дисциплин
1.Асептика и антисептика в хирургии.
II.Вопросы,изложенныевучебникеЭ.К.Айламазяна«Акушерство» и другой литературе
2.Частота операции кесарева сечения (КС).
3.Показания к операции КС.
4.Противопоказания к операции КС.
5.Условия для выполнения кесарева сечения.
6.Подготовка к операции кесарева сечения.
7.Особенности обезболивания при КС.
8.Влияние КС на плод и новорожденного.
9.Виды операции кесарева сечения.
10.Корпоральное кесарево сечение.
11.Техника операции КС в нижнем сегменте.
12.Интраоперационные осложнения.
13.Гнойно-септические осложнения и их профилактика.
14.Кесарево сечение и миома матки.
15.Хирургическая стерилизация во время КС.
16.Профилактика тромбогеморрагических осложнений.
17.Кровопотеря, оценка объема, новые методы восполнения.
18.Ведение послеоперационного периода.
19.Выписка из стационара.
20.Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке.
21.Диспансеризация после кесарева сечения.
22.Контрацепция после кесарева сечения.
23.Акушерские щипцы. Виды.
24.Показания со стороны матери и плода для наложения акушерских щипцов.
25.Условия для наложения акушерских щипцов.
26.Техника наложения полостных и выходных акушерских щипцов.
27.Осложнениясостороныматерииплодаприналоженииакушерских щипцов.
28.Вакуум-экстракция плода, показания, условия, техника, осложнения.
— 101—
Вакуум-экстракция плода
Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum – пустота; extrahere – вытягивать) – извлечение живого плода во время родов с помощью вакуумэкстрактора,чашечкакоторогоприсасываетсякпредлежащейчастиплода (головке) в результате разрежения воздуха – создания вакуума.
В нашей стране вакуум-экстракция используется в 0,12-0,20% всех родов, а в последнее время ее применяют все реже. Это объясняется расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода.
Вакуум-экстракторсостоитизчашечки,соединеннойсгибкимшлангом и вакуумным насосом.
Типы вакуум-экстракторов
1.Вакуум-экстракторМальстрема,состоящийиз металлических чашечек диаметром от 7,6 до 15,2 см и устройства для создания вакуума с помощью электронасоса.
2.Вакуум-экстрактор системы Kiwi, состоящий из двух чашечек – является более щадящим, менее травматичным. Одна пластиковая плотная чашечка имеет внутри поролон, вторая – мягкая, гибкая, защищена колпачком, который снимают перед использованием. Вакуум создает ручной насос, есть также индикатор разрежения и клапан сброса разрежения. Первая чашечка является универсальной. Вторая чашечка
является менее травматичной, но она не так сильно фиксируется на головке. Более эффективно применять «плотный» вариант чашечки. Отрицательное давление сначала 100 мм рт. ст., а затем до 400-600 мм рт. ст. создается правой рукой акушера, воздействуя на насос. Контроль за давлением обеспечивает индикатор разрежения (зеленый цвет соот-
ветствует достаточному разрежению).
Показания к вакуум-экстракции плода:
1.слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии.
2.низкое поперечное стояние стреловидного шва.
3.начавшаяся острая гипоксия плода.
Условия для наложения вакуум-экстрактора:
1.живой плод.
2.полное раскрытие маточного зева.
3.отсутствие плодного пузыря.
4.Уровень стояния головки плода в полости малого таза.
Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора:
1.мертвый плод.
2.неполное раскрытие маточного зева.
3.гидроцефалия, анэнцефалия.
4.разгибательные предлежания головки плода.
5.глубоко недоношенный плод.
— 102 —
6.высокое стояние головки (в плоскости входа в малый таз).
7.заболеванияматери,требующиевыключенияпотуг(гестоз,преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др. ).
Подготовка к операции обычная, как для влагалищных операций.
Мочевой пузырь опорожняют с помощью эластичного катетера. Ингаляционное и внутривенное обезболивание противопоказано, так
как при экстракции плода роженица должна тужиться.
Показана двусторонняя новокаиновая анестезия срамных нервов, особенно у первородящих, что также способствует расслаблению мышц промежности.
Непосредственно перед операцией проводят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации.
Техника вакуум-экстракции плода
Левой рукой раздвигают малые половые губы, чашечку боковой поверхностью(плотная)иливсложенномвиде(мягкая)правойрукойсначала вводят во влагалище. Затем чашечку размещают на головке, в области ведущей точки (при затылочном предлежании – малого родничка).
Включаютэлектронасосили механическим путемсоздаютразрежение (500-550 мм рт. ст. ), после чего приступают к тракциям, которые соответствуют потугам. Во время паузы тракции не осуществляются.
Направление тракции соответствует форме родового канала. Если головка располагается в широкой части полости малого таза, то сначала тракции проводят косо кзади, затем вниз (на себя) и после того, как подзатылочная ямка подойдет под лоно, – кпереди.
После прорезывания головки отрицательное давление ликвидируется, чашечки снимаются, и головка выводится из половой щели – рождается.
Осложнения при вакуум-экстракции плода
Соскальзывание чашечки, особенно металлической, может приводить к нарушению целостности кожных покровов. Считают возможным накладывать чашечку дважды. Если головка не поддается тракциям, то лучше произвести кесарево сечение. Если головка расположена в узкой части полости малого таза и не продвигается с помощью вакуум-экстрактора, то следует перейти к наложению акушерских щипцов.
Студент должен уметь
1.Наложить акушерские щипцы (на фантоме).
2.Наложить вакуум-экстрактор (на фантоме).
3.Оценить кровопотерю.
4.Оценить новорожденного по шкале Апгар.
5.Присутствовать на операции кесарева сечения.
— 103—
Тесты контроля знаний при самоподготовке
1.При запущенном поперечном положении живого доношенного плода, хорошем его состоянии и отсутствии признаков инфекции у матери наиболее правильным будет проведение:
а) комбинированного акушерского поворота плода на головку с последующей его экстракцией
б) наружного акушерского поворота плода на головку в) родостимуляции окситоцином в надежде на самоизворот плода г) операции кесарева сечения
2.Прилобномпредлежаниидоношенногоплодародоразрешениепроводят: а) путем наложения вакуум-экстрактора на головку плода б) с помощью атипичных акушерских щипцов в) путем кесарева сечения
г) с применением родостимуляции окситоцином или простагландинами д) с применением рассечения шейки матки и промежности
3.Роды через естественные родовые пути при лобном предлежании доношенного плода:
а) возможны б) невозможны
в) требуют индивидуального подхода г) зависит от массы плода
4.Приножномпредлежанииплодаивыявленииегохроническойгипоксии (в38недельбеременности)наиболееправильнымявляетсяследующий метод родоразрешения:
а) амниотомияистимуляцияродоввнутривеннымвведениемокситоцина б) кесарево сечение в плановом порядке в) родычерезестественныеродовыепутиспоследующейэкстракцией
плода за тазовый конец г) родычерезестественныеродовыепутисприменениемспазмолитиков д) правильно в) и г)
5.К относительным показаниям к операции кесарева сечения относятся: а) эндометрит б) хорионамнионит
в) внутриутробная смерть плода г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
6.Противопоказанием к операции интраперитонеального КС является: а) инфекция у матери б) безводный промежуток до 6 часов в) крупный плод г) маленький плод
д) разгибание головки е) сахарный диабет
— 104 —
7.План реабилитационных мероприятий для женщины, перенесшей операцию кесарева сечения, составляется с учетом:
а) необходимости контрацепции в течение не менее 2 лет б) показаний к операции кесарева сечения в) течения послеоперационного периода г) правильно а) и в)
д) верно все перечисленное
8.Кесарево сечение проводят, как правило, в плановом порядке, если имеет место:
1)тазовое предлежание крупного плода
2)ножное предлежание плода в сочетании с плоским тазом беременной
3)ножное предлежание плода в сочетании с разгибанием его головки
4)рубец на матке и тазовое предлежание
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4 д) все ответы неправильны
9.Показанием к операции кесарева сечения в родах при тазовом предлежании живого доношенного плода является:
1)отсутствие эффекта от родовозбуждения окситотическими средствами на протяжении 6 ч безводного промежутка
2)рубец на матке
3)слабость родовой деятельности
4)выпадение петель пуповины при раскрытии маточного зева до 4-5 см и ножном предлежании плода а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4 д) все ответы неправильны
10.Показания к операции кесарева сечения определяют, как правило, с учетом следующих факторов:
1)возраст женщины
2)срок беременности
3)анатомические размеры таза
4)акушерско-гинекологический анамнез а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4 д) все ответы неправильны
— 105—
11.К операции корпорального (классического) кесарева сечения могут быть следующие показания:
1)второй триместр беременности
2)бывшее ранее корпоральное кесарево сечение
3)наличие шеечно-перешеечного миоматозного узла
4)планируемаявследзаоперациейкесаревасечениянадвлагалищная ампутация или экстирпация матки а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4 д) все ответы неправильны
12.Вслед за операцией интраперитонеального кесарева сечения оперирующему хирургу приходится переходить на операцию надвлагалищной ампутации или экстирпации матки при следующих клинических ситуациях:
1)преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и развитии «матки Кувелера»
2)гнойном метроэндометрите
3)истинном приращении плаценты
4)субсерозной миоме матки а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4 д) все ответы неправильны
13.Качествопослеоперационногорубцанаматкепослеоперациикесарева сечения в основном зависит:
1)от выбора методики операции
2)от техники зашивания разреза на матке во время операции
3)от степени чистоты влагалищного мазка до операции
4)от ведения послеоперационного периода а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4 д) все ответы неправильны
14.Активность ревматизма у беременной – показание для родоразрешения путем:
а) операции кесарева сечения б) операции вакуум-экстракции плода
в) операции наложения акушерских щипцов г) самостоятельных родов
— 106 —
15.Показанием к кесареву сечению при миопии является: а) высокая степень миопии б) амавроз в) отслойка сетчатки
г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
16.Принеполномпредлежанииплаценты,обильномкровотеченииизродовых путей и открытии маточного зева на 5-6 см родоразрешение показано: а) путем кесарева сечения б) через естественные родовые пути с гемотрансфузией и родостиму-
ляцией в) через естественные родовые пути с ранней амниотомией и без
родостимуляцией г) провести поворот за ножку плода
17.У беременной с длительно текущим гестозом в сроке 32 недели беременности появились признаки преждевременной отслойки плаценты. Проведена срочная госпитализация в роддом. Акушерская тактика:
а) интенсивная терапия и сохранение беременности б) родовозбуждение и родостимуляция в) кесарево сечение г) применение токолитиков д) правильно а) и г)
18.Уповторнобеременнойпервородящейснеполнымпредлежаниемплаценты при открытии шейки матки на 4 см диагностировано тазовое предлежание плода. Предполагаемая масса плода – 3900 г. Тактика ведения:
а) ранняя амниотомия и родовозбуждение б) ранняя амниотомия и внутривенное введение спазмолитиков в) кесарево сечение г) применение токолитиков
д) экстракция плода за тазовый конец
19.Во время кесарева сечения, проводимого по поводу полного предлежания плаценты, возникло кровотечение. Вы должны заподозрить: а) истинное врастание ворсин хориона в миометрий б) гипотонию матки в) гипокоагуляцию г) все перечисленное
д) ничего из перечисленного
20.При массивном кровотечении во время операции кесарева сечения, проводимой по поводу предлежания плаценты, наиболее правильной является следующая акушерская тактика:
а) повторное применение препаратов утеротонического действия б) экстирпация матки в) надвлагалищная ампутация матки
г) применение простенона в толщу матки
— 107—
21.При кесаревом сечении по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты следует:
а) вывести маткуврануитщательно осмотреть ееповерхность (переднюю и заднюю)
б) ввести метилэргометрин (или окситоцин) в) полностью восполнить кровопотерю г) сделать все перечисленное д) не делать ничего из перечисленного
22.При полном предлежании плаценты кесарево сечение обычно проводится в плановом порядке:
а) с началом родовой деятельности б) при беременности 38 недель в) при беременности 40 недель г) ничего из перечисленного
23.Абсолютным показанием к операции КС при позднем гестозе является: а) преждевременное созревание плаценты (по данным УЗИ)
б) запоздалое созревание плаценты (по данным УЗИ) в) диссоциированное созревание плаценты г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
24.Относительным показанием к операции кесарева сечения при позднем гестозе является:
а) отсутствие должной готовности шейки матки к родам б) тазовое предлежание плода в) поздний возраст первородящей г) юный возраст первородящей д) все перечисленное е) ничего из перечисленного
25.Дляклиническойкартиныперитонитапослеоперациикесаревасечения на фоне хориоамнионита характерно:
а) выраженная интоксикация б) рецидивирующий парез кишечника
в) появление симптоматики на 4-6 сутки после операции г) верно а) и б)
д) все перечисленное
26.Факторы риска развития перитонита после операции кесарева сечения:
1)большая длительность операции и ее травматичность
2)интраперитонеальная методика операции на фоне хориоамнионита
3)экстренность операции
4)волемические нарушения, имеющиеся в первые дни после операции а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны
— 108 —
г) правильно только 4 д) все ответы неправильны
27.При ранении мочевого пузыря при кесаревом сечении необходимо:
1)приповреждениимышечнойоболочкимочевогопузырядефектткани восстановить отдельными швами рассасывающимися нитями
2)при проникающем ранении края раны соединить в 2 этажа отдельными швами рассасывающимися нитями
3)послевосстановленияцелостимочевогопузыряввестивнегопостоянный катетер на 7-10 дней и проводить 1-2 раза в день промывание мочевого пузыря раствором антисептиков
4)припроникающемранениикраяранысоединитьв2этажашелковыми швами: первый – через все слои, второй – мышечно-серозный а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4 д) все ответы неправильны
28.При ранении кишки при кесаревом сечении со вскрытием полости необходимо:
1)маленькое отверстие зашить кисетным швом через все слои кишки и затем наложить Z-образный серо-серозный шов из тонкого шелка
2)при значительных размерах дефекта тонкой кишки, проникающего в ее полость, наложить швы в 2 этажа: первый – непрерывный кетгутовый шов через все слои стенки кишки, второй – отдельные узловые швы
3)при обширных повреждениях кишечника – резекция участка кишки
4)наложение стомы а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4 д) все ответы неправильны
29.Для современных показаний к операции кесарева сечения характерно: а) расширение относительных показаний б) увеличение числа социальных показаний в) совокупность различных показаний г) наличие рубца на матке д) все вышеперечисленное
30.Наиболее частой методикой операции кесарева сечения является: а) корпоральное кесарево сечение б) экстраперитонеальное кесарево сечение
в) истмико-корпоральное кесарево сечение (продольным разрезом)
— 109—
г) КС в нижнем маточном сегменте (поперечным разрезом) д) влагалищное КС
31.Поперечный надлобковый доступ по сравнению с нижнесрединным имеет все преимущества, кроме:
а) меньшего риска эвентрации б) лучшего косметического дефекта
в) технической простоты исполнения г) возможности раннего вставания и более активного поведения
больной в послеоперационном периоде д) меньшей вероятности развития послеоперационных грыж
32.Показанием к операции кесарева сечения при патологическом прелиминарном периоде является:
а) отсутствие эффекта от лечения б) гипоксия плода тяжелой степени в) перенашивание беременности г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
33.Операция кесарева сечения может быть выполнена: а) под комбинированным эндотрахеальным наркозом б) в условиях эпидуральной анестезии в) под спинномозговой анестезией
г) под местной инфильтрационной анестезией д) может быть использовано любое из перечисленных выше анесте-
зиологических пособий
34.Течение беременности при наличии рубца на матке может осложниться: а) плацентарной недостаточностью б) аномалиями прикрепления плаценты в) гипоксия плода
г) угрожающими преждевременными родами д) все перечисленное выше верно
35.Какой метод родоразрешения возможен при близорукости высокой степени с изменениями на глазном дне?
а) абдоминальное кесарево сечение б) родоразрешение через естественные родовые пути в) наложение акушерских щипцов г) вакуум-экстракция плода
36.Назовите показания к досрочному родоразрешению путем кесарева сечения при плацентарной недостаточности:
а) синдром ЗВУР плода б) прогрессирование хронической внутриутробной гипоксии плода
в) увеличение степени тяжести гемодинамических нарушений в системе мать–плацента–плод
г) отсутствие эффекта от комплексной терапии
— 110 —