Прекращение реанимации

Решение о прекращении реанимации принимается бригадой, проводящей реанимацию. Часто принятие решения - дело наиболее опытного присутствующего доктора. Пациенты с асистолией или ЭМД без выясненной причины трагедии, без положительной реакции на меры первичной реанимации и адреналин имеют очень плохой прогноз и по нашему опыту реанимация у них должна завершаться через 10-15 минут. Лечение должно продолжаться, пока на ЭКГ регистрируется фибрилляция желудочков. Однако вероятность успешной реанимации снижается после 12 дефибрилляций.

Успешная реанимации является редкой по прошествии 15-20 минут с момента остановки кровообращения. Наиболее перспективный прогноз имеется у зарегистрированной остановки вследствие фибрилляции желудочков, при рано начатых мерах первичной реанимации и дефибрилляции. Исследования, проведенные в госпиталях в 1990-х показывают, что частота успешных реанимаций составляет до 50%, тогда как отношение выживаемости/выписки из стационара всего 20% в той же популяционной группе.

Реанимация пациентов с тяжелой патологией или в терминальном состоянии обычно безуспешна. Во многих госпиталях подобные пациенты после обсуждения с родственниками и/или самим пациентом, а также с медицинским персоналом, участвующим в его лечении, определяются как «не подлежащие реанимации». Законодательная основа и алгоритмы этого процесса различаются в разных странах. Пациенты, остановка кровообращения у которых развилась в отсутствие свидетелей и, соответственно, СЛР и дефибрилляция у них проводится с задержкой, имеют мрачный прогноз и в большинстве случаев погибают.

Частные клинические случаи СЛР

Имеется ряд условий, при которых в алгоритм СЛР следует внести определенные изменения.

Утопление. Жертвы, остановка сердца у которых развилась по дороге в больницу, являются очень спорной и трудной для лечения группой пациентов. Имеются отдельные сообщения о почти чудесном оживлении жертв после длительного пребывания в воде, и даже у детей. В этих случаях имело место быстрое, глубокое охлаждение вочень холодной воде. Дети, перенесшие кратковременное пребывание в холодной воде, были незамедлительно доставлены в больницу, где проводилась регистрация ректальной температуры и ЭКГ-мониторинг. Часто имела место асистолия, но в некоторых случаях отмечался слабый синусовый ритм, когда пациент считался мертвым. Таким образом, перед проведением реанимации, следует учитывать следующие моменты:

• Реанимация должна проводиться по общим принципам СЛР

• Необходимо выполнить интубацию трахеи с ИВЛ 100% кислородом, меры первичной реанимации следует проводить до восстановления температуры тела до 31^оС, так как попытки дефибрилляции в условиях гипотермии ниже указанной температуры вероятнее всего будут безуспешны.

• Согревание пациента может оказаться очень затруднительным и иногда невозможным без специального оборудования для искусственного кровообращения, когда реанимация не должна прекращаться до достижения температуры центральных тканей (ректальной) 31^оС или при неудачных попытках ее достичь.

• Поверхностное согревание, вдыхание подогретой газовой смеси, инфузия теплых растворов и использование желудочных баллонов имеет ограниченные возможности, но должно использоваться. Имеются рекомендации для применения перитонеального диализа теплыми растворами.

Прогноз для жертв утопления с остановкой сердца остается плохим. Большинство из них умирает или имеет значительное повреждение головного мозга. Сложно установить скорость охлаждения пациента. Гиперкалиемия, возникшая в пре-гипотермической фазе остановки сердца, при уровне К⁺более 10 ммоль/л во время реанимации несовместима с жизнью.

Электротравма

Эффективность ее зависит от энергии, воздействующей на сердце. Степень повреждения зависит от:

• Применяемой энергии.

• Сопротивления тканей.

• Тип тока. Более опасным является переменный ток. Он с большей вероятностью достигает центральных тканей, вызывая тетаническое сокращение скелетной мускулатуры, что затрудняет высвобождение жертвы от источника тока.

• Путь тока через тело.

Асистолия более характерна для поражения током более 10 ампер, но также могут часто встречаться желудочковая тахикардия и фибрилляция. Реаниматор должен соблюдать меры безопасности, снижая риск получения электротравмы.

Передозировка лекарственных препаратов

Передозировка или отравление всегда должны быть заподозрены у пациентов без сознания. Нарушения ритма или гемодинамические эффекты особенно связаны с определенными препаратами и требуют специфического лечения или продолжительной реанимации. Аритмии, сопровождающие отравление трициклическими антидепрессантами, могут купироваться введением бикарбоната натрия для поддержания нормальным значений рН, а также калия для поддержания его концентрации в сыворотке крови более 4 ммоль/л. Бупивакаин способен вызывать остановку сердца вследствие его токсического действия; реанимация должна быть продлена до 1 часа.

Остановка сердца во время анестезии

Терапия интраоперационных остановок сердца отличается от стандартных алгоритмов, так как обычно имеются свидетели произошедшего, а также ИВЛ и в/в доступ. Причиной остановки сердца, требующей терапии, могут быть стимуляция вагуса, кровопотеря, гипоксия, бронхоспазм, депрессия миокарда, гипокалиемия, гиперкалиемия и т.д. Наиболее частыми из них являются гипоксия, стимуляция вагуса и гиповолемия, которые в основном могут быть предотвращены внимательным ведением анестезии и клиническим мониторингом. Вместе с началом реанимации следует проводить лечение причины остановки сердца.