Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)

Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины

ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

(методические рекомендации для преподавателей)

Тюмень, 2008

Методические рекомендации «Легочное сердце» для преподавателей подготовлены к.м.н., доцентом кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины Платицыной Н.Г. под редакцией д.м.н., профессора Т.В. Болотновой

Методические рекомендации «Легочное сердце» для преподавателей утверждены на заседании кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины протокол № 1 от «28»августа 2008 г.

Методические рекомендации «Легочное сердце» для преподавателей утверждены на заседании цикловой методической комиссии по специальности «общая врачебная практика» (семейная медицина) № 1 от «01»сентября 2008 г.

НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: ЛЕГОЧНОЕ СЕРдЦЕ

ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА - практическое занятие.

ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:

За последние годы легочное сердце встречается чаще, что связано, прежде всего, с ростом заболеваемости населения обструктивными заболеваниями легких. Значение диагностики и ранняя комплексная терапия данной патологии способствует улучшению прогноза и увеличению продолжительности жизни. Также необходимо изучение заболеваний, ведущих к развитию легочного сердца, с целью профилактики последнего.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: – изучить этиопатогенез, клинические особенности, методы диагностики и принципы фармакотерапии легочного сердца.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната, пульмонологическое отделение ЗАО «МСЧ «Нефтяник».

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: таблицы, слайды, данные рентгенологических и функциональных методов обследования.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Этиология, основные звенья патогенеза легочного сердца.

2. Классификация легочного сердца.

3. Особенности клинической картины легочного сердца, основные симптомы и синдромы.

4. Диагностические критерии и основы дифференциальной диагностики легочного сердца.

5. Принципы лечения легочного сердца.

Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

1. Анатомические особенности строения органов дыхательной системы

2. Патофизиологические механизмы развития легочной гипертензии, обструкции, воспаления.

3. Фармакотерапия легочного сердца.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Собрать полный анамнез, выяснить факторы риска и возможные причины развития заболевания.

2. Оценить объективный статус больного (общий осмотр, объективное исследование органов и систем).

3. Интерпретировать результаты лабораторного обследования, инструментальных методов (рентгенологических, ультразвуковых - ЭХОКГ, оценка ЭКГ-исследования).

ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ:

№	Наименование учебных элементов	Время (мин.)	Дидактические процессы обеспечения (учебные операции)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.	Организационная часть (объявление темы занятия, значение изучения темы) Контроль исходного уровня знаний Этиопатогенез, клиника легочного сердца. Овладение навыком интерпретации данных рентгенологического, функционального и лабораторного исследования. Принципы лечения легочного сердца. Защита рефератов, докладов, презентаций. Контроль выходного уровня знаний. Подведение итогов Домашнее задание	5 10 30 5 30 15 5 10 15 20 5 30 10 5	1. Тестовые задания 2. Демонстрация типичного больного. Перерыв 3. Проработка методических пособий к обследованию больных. 4. Самостоятельная работа в палате по обследованию больных с целью подтверждения или отрицания диагноза легочного сердца. 5. Демонстрация слайдов. Методические указания преподавателя. Демонстрация преподавателем рентгенограмм, спирограмм, ЭКГ, ЭХО-КГ. Перерыв 6. Самостоятельная работа студентов с комплектом методов обследования. 7. Назначение лечения пациентам. 8. Решение типовых задач. Перерыв 9. Тестовые задания 10.Заключение преподавателя.

СТРУКТУРА СОДЕРЖАНИЯ ТЕМЫ:

В соответствие с определением Комитета экспертов ВОЗ (1961) по легочным сердцем понимается «… изменения правого желудочка – только его гипертрофию или сочетание гипертрофии с дилатацией или недостаточностью, возникающие вследствие функциональных или структурных изменений в легких и не связанных с первичной недостаточностью левых отелов сердца или врожденными пороками сердца».

Легочное сердце – это патология правого желудочка, возникающая вторично по отношению к заболеванию легких вследствие легочной гипертензии. О легочной гипертензии можно говорить тогда, когда давление в легочной артерии превышает установленные нормальные величины: 26-30 мм рт ст – для систолического, 8-9 мм рт ст – для диастолического и 13-20 мм рт ст – для среднего давления в легочной артерии.

Классификация легочного сердца (Б.Е. Вотчал, 1964)

1. По течению

1. острое легочное сердце – развивается вследствие быстрого и резкого подъема давления в легочной артерии. Это наблюдается при тромбэмболии главного ствола и крупных ветвей легочной артерии, тяжелом пневмотораксе, двусторонней обширной пневмонии.

2. подострое легочное сердце – более постепенное, но неуклонно прогрессирующее повышение давления в легочной артерии, вследствие чего вначале развивается гипертрофия правого желудочка, а затем быстро в течение нескольких недель или месяцев, наступает его недостаточность. Подобное наблюдается при тромбэмболиях мелких ветвей легочной артерии, тяжелом течение бронхиальной астмы, карциноматозе легких.

3. хроническое легочное сердце – медленное, постепенное повышение давления в легочной артерии приводят к изменениям в правом желудочке через несколько лет или десятилетий

2. По состоянию компенсации

1. компенсированное

2. декомпенсированное

3. По патогенезу

1. Заболевания бронхолегочного аппарата (бронхолегочный генез)

70-82% приходится на ХОБЛ, бронхиальную астму, эмфизему легких. Второе место занимают пневмокониозы, туберкулез, муковисцедоз, поликистоз, радиоактивное облучение в терапевтических целях при лимфогранулематозе. Последнее время легочное сердце часто развивается вследствие легочных гранулематозов или обширных инфильтрациях при саркоидозе, альвеолитах, системной красной волчанке, склеродермии.

2. Заболевания с первичным поражением легочных сосудов (васкулярный генез)

Это повторные тромбэмболии в мелкие ветви легочной артерии, васкулиты при системных заболеваниях, первичная легочная гипертензия (болезнь Аэрза-Аррилага).

3. Торако-диафрагмальные поражения (торакодиафрагмальный генез)

Это когда изначально страдает не бронхолегочный аппарат, а двигательный аппарат грудной клетки (сама грудная клетка, мышцы, нервы). Сюда следует отнести кифозы, сколиозы и другие деформации грудной клетки, болезнь Бехтерева, миастению, полимиелит, ожирение с высоким стоянием диафрагмы и альвеолярной гиповентиляцией (синдром Пикквика).

Звенья патогенеза легочного сердца

1. Гипоксия альвеол с вазоконстрикцией в системе легочной артерии и преходящей легочной гипертензией

2. Структурная перестройка сосудов малого круга с редукцией общей площади сосудистого русла и альвеол со стойкой легочной гипертензией

3. Гемореологические нарушения с увеличением сопротивления легочному кровотоку на уровне микроциркуляции

4. Нарушение роли эндотелия сосудов легких в саморегуляции тонуса из-за снижения в условиях гипоксии метаболизма с инактивацией биологических субстанций с сосудосуживающим действием и уменьшением образования вазодилатирующих факторов (окиси азота)

5. Активация в условиях гипоксии в легких ангиотензинпревращающего фермента и некоторых компонентов системы РААС с нарастанием легочной гипертензии, а участи больных и системной артериальной гипертонии

6. Дисфункция левого желудочка из-за нарастающей нагрузки вследствие повышение минутного объема сердца как компенсаторного фактора при гипоксемии

7. Декомпенсация кровообращения из-за несостоятельности систолической функции правых отделов сердца.

Клиника легочного сердца

1. Одышка.

Является одним из важнейших симптомов, усиливается при физической нагрузке. По степени ее выраженности можно судить о функциональном состоянии сердца и наличии декомпенсации. Одышка связана преимущественно с дыхательной недостаточностью, характеризуется лишь незначительным учащением частоты дыхания, без стремления больного к ортопноэ, уменьшается при использовании бронхолитиков, вдыхании кислорода.

2. Боли в области сердца

Они неопределенного характера, чаще тупые, без иррадиации. Больные ориентируют внимание на них, указывая на область сердца, нередко массажируя мягкие ткани над областью сердца.

3. Сердцебиение

Выраженность зависит от физической нагрузки.

4. Головные боли, бессоница ночью, сонливость днем на фоне хронической гипоксии и гиперкапнии

5. Респираторная энцефалопатия (аутизм, неустойчивость настроения с эпизодами агрессивного поведения).

Диагностика легочного сердца

I. Объективные признаки в период компенсации

1. диффузный цианоз

2. усиленный и разлитой сердечный толчок в прекардиальной и подложечной области

3. пульсация слева от грудины на уровне III-IV межреберий (место проекции легочного ствола)

4. эпигастральная пульсация

5. расширение границ относительной тупости сердца

6. усиленный II тон над легочным стволом

2. Объективные признаки в период декомпенсации

1. акроцианоз

2. наличие синдрома экономии усилий

3. переполнение шейных вен, симптом «игры вен»

4. увеличение печени, симптом Плеша

5. отеки нижних конечностей

6. симптомы респираторной энцефалопатии

Электрокардиографическое исследование

ЭКГ-диагностика гипертрофии правого желудочка сложна и не всегда результативна из-за электрической изоляции сердца от поверхности грудной клетки эмфизематозной легочной тканью. В период транзиторной легочной гипертензии на ЭКГ могут появляться признаки перегрузки правых отделов сердца (отклонение оси комплекса QRS более 90 градусов, увеличение размеров зубца Р во II, III стандартных отведениях более 2 мм, снижение амплитуды зубца Т в стандартных и левых грудных отведениях). При клиническом улучшении, в фазу ремиссии болезни на ЭКГ изменения отсутствуют.

В случаях постоянной легочной гипертензии наиболее достоверными признаками гипертрофии правого желудочка являются следуюшие: высокий или преобладающий зубец R в V₁, V₂, глубокий S в левых грудных отведениях и уплощенный Т в V₁, V₃, смещение ST ниже изолинии в V₁,V₂, появление Q в V₁,V₂, как признак перегрузки правого желудочка или даже его дилатации; сдвиг переходной зоны влево к V₄, V₆, уширение QRS в правых грудных отведениях, полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, появление высокого остроконечного Р-pulmonale, как признак перегрузки правого предсердия.

Большинство авторов считают, что прямые и косвенные признаки гипертрофии правого желудочка по данным ЭКГ присутствуют не более чем у 35-50% больных со стабильной легочной гипертензией.

Рентгенологическое исследование

1. Кардиальные признаки легочного сердца

• выбухание легочного ствола, формирующего увеличение 2-ой дуги по левому контуру тени сердца

• выход на вторую дугу с более выраженным выбуханием ее легочного конуса правого желудочка сердца, отчетливо определяемого при обследовании в правом косом положении

• выступание контура правого желудочка кпереди и вправо с увеличением второй дуги по правому контуру сердца с перекрытием тени правого предсердия

• высокое стояние правого атриовазального угла, т.е. границы между первой и второй дугой по правому контуру тени сердца

2. Внекардиальные признаки легочного сердца

• расширение тени основания стволов легочной артерии (более 1,5 см)

• обеднение легочного рисунка на периферии легких

• симптом «скачка калибра» легочного рисунка на границе медиальной зоны (крупный калибр) со средней (мелкий калибр)

Эхокардиографическое исследование

Используют Эхо-КГ в М-режиме, двухмерную и допплерэхокардиографию в импульсном и непрерывном волновом режиме. Данные Эхо-КГ совпадают с результатами катетеризации и позволяют рано, точно и качественно оценить изменения правых и левых отделов сердца по показателям морфометрии и гемодинамики. Определяют сократимость, объем и толщину стенок правого желудочка.

Лечение легочного сердца

Лечение легочного сердца должно быть ранним, комплексным, влиять на различные звенья патогенеза, проводиться с учетом основной патологии, нарушений газообмена, степени легочной гипертензии, выраженности дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Первостепенное значение занимает лечение заболеваний, приводящих к легочной гипертензии.

Мероприятия для снижения давления в легочной артерии:

• бронхолитики - препараты, улучшающие бронхиальную проходимость, альвеолярную вентиляцию. Особое место занимают метилксантины, способные не только уменьшить бронхиальную проходимость, но и улучшить гемодинамику в малом круге кровообращения.

• Длительная оксигенотерапия с целью снижения артериальной гипоксемии. Улучшение газовых показателей приводит к снижению давления в легочной артерии. В повседневной практике используется оксигенотерапия 30-40% кислородом через носовые катетеры или негерметическую маску по 10-15 минут с перерывами

• Антагонисты кальция (нифедипин, изоптин, дилтиазем, амлодипин) оказывают непосредственное вазодилатирующее влияние на сосуды легких, снижая и тонус периферических артерий, вледствие чего снижается давление в легочной артерии. Антагонисты кальция не назначаются при декомпенсированном легочном сердце.

• Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида 5-мононитрат) оказывают хороший эффект у больных со стабильной артериальной гипертензией и с начинающейся декомпенсацией легочного сердца.

• Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, беназеприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, цилазиприл), антагонисты рецепторов ангиотензина II (козаар) при стабильной легочной гипертензии и декомпенсированном легочном сердце. Их эффект более отчетливый, чем более выраженные гемодинамические нарушения.

• Диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид, спиронолактон) назначаются при декомпенсированном легочном сердце

• Сердечные гликозиды не назначаются

• Коррекция гемореолигических показателей: гепарин, дезагреганты (курантил, трентал), реополиглюкин, гемосорбция, эритроцитоферез

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

1. Что такое хроническое легочное сердце?

2. Какие заболевания могут привести к формированию ХЛС?

3. В чем состоит патогенез формирования хронического легочного сердца?

4. Как классифицируется хроническое легочное сердце?

5. Каковы клинические проявления хронического легочного сердца?

6. Какие изменения можно увидеть на обзорной рентгенограмме при наличии хронического легочного сердца?

7. Какие исследования помогут подтвердить наличие хронического легочного сердца?

8. Каковы принципы лечения ХЛС?

9. Каковы течение и исход ХЛС?

Тестовые задания: