shpory

Билет 48: 1) Политравма. Сочетанные и комбинированные поражения: определение, лечебная тактика. Травматическая болезнь. Политравма – это тяжелые полиорганные и полисистемные поражения, при которых возникает травматическая болезнь – патологический процесс, в основе которого лежат нарушения гомеостаза, общих и местных адаптационных процессов. Для политравмы характерны: – атипичная симптоматика; – синдром взаимного отягощения; – трудности в диагностике; – необходимость постоянной оценки тяжести состояния и немедленной высококвалифицированной помощи; – нестойкая компенсация, а также большое количество осложнений и высокая летальность. Сочетанные травмы – возникновение двух и более травматических очагов (изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах), например, травма головы + травма груди. Комбинированная травма – это повреждения при одновременном воздействии двух или более травмирующих факторов различной природы – механического, термического, химического, радиационного и др., например, травма бедра + ожог. При этом изолированные, множественные и сочетанные травмы могут являться компонентами комбинированных повреждений. Комбинированные поражения могут возникать в результате прямого действия поражающих факторов на организм, вторичных повреждающих факторов (например, очагов пожара) и развития чрезвычайных ситуаций, связанных с экстремальным воздействием факторов внешней среды. Термин «комбинированное поражение» применим только к таким случаям, при которых каждый из поражающих факторов приводит к выводу из строя, нарушает трудоспособность. При разновременном действии нескольких факторов поражения комбинированными считаются лишь те, в которых время между их действием не превышает длительности течения первого поражения, иначе это будут независимые друг от друга последовательные поражения. Тактика. Восполнение объема циркулирующей крови и восстановление гемодинамики (переливание крови и ее препаратов, в зависимости от индивидуальных особенностей от 0,5 до 3 литров); Обеспечивается проходимость дыхательных путей в кратчайшие сроки после травмы; Обеспечивается иммобилизация отломков при переломах наиболее быстрыми и надежными способами; Проводят хирургические вмешательства для остановки кровотечения и устранения других опасных для жизни нарушений; Для повышения сосудистого тонуса применяют адреномиметики. Нейролептики применяют при психомоторном возбуждении и артериальной гипертензии. Также назначают оксибутират натрия, для повышения устойчивости мозга к гипоксии; Осуществляют дренаж бронхиального дерева. Для борьбы с отеком мозга применяют мочевину, сорбитол, лазикс, глюкокортикоиды; Корригируют свертывающую и противосвертывающую системы крови; Проводят коррекцию кислотно-щелочного равновесия. При ацидозе вводят 200-400 мл 4% натрия бикарбоната, при алкалозе 5% раствор аскорбиновой кислоты. Назначают внутрь хлорид калия; Для предупреждения сепсиса применяют антибиотики в массированных дозах: пенициллин (до 80 млн. ЕД/сутки), цепорин (6 г/сутки), мономицин и др. Осуществляют форсированный диурез (лазикс, гемодез, глюкоза). Травматической болезнью называется патологический процесс, вызванный тяжелой (чаще сочетанной) механической травмой, в котором последовательная смена ведущих (ключевых) факторов патогенеза обусловливает закономерную последовательность периодов клинического течения. В течение ее выделяют 4 периода. 1. Острый период – период нарушения жизненно важных функций. Его продолжительность составляет от 4 до 12 часов. Он проявляется травматическим шоком, острой дыхательной недостаточностью, острой сердечной недостаточностью, травматической комой. 2. Период относительной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся от 12 до 48 часов. Характеризуется относительно невысоким риском развития угрожающих жизни осложнений. 3. Период максимальной вероятности развития осложнений, продолжительностью от 3 до 10 суток. Наиболее частыми осложнениями являются синдром острого повреждения легких, респираторный дистресс-синдром, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, отек головного мозга, пневмония, генерализованные инфекционные осложнения, синдром полиорганной недостаточности. 4. Период полной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся до выздоровления пострадавших. В патогенезе травматической болезни ведущее значение имеют непосредственные последствия повреждения – кровопотеря, системные расстройства микроциркуляции, гипоксия, мощная патологическая ноцицептивная импульсация. Особенности течения травматической болезни определяются также своевременностью и адекватностью хирургического лечения и интенсивной терапии, сопутствующими заболеваниями. Единую цепь патофизиологических механизмов травматической болезни, связывающую влияние всех экстремальных факторов, действующих в момент травмы, с развитием последующих осложнений позволяют теория адаптации Г. Селье и теория функциональных систем П.К. Анохина. Согласно основным положениям этих теорий в ответ на повреждение тотчас включаются программированные механизмы срочной адаптации, направленные на компенсацию возникших нарушений. Примерами таких механизмов являются централизация и гипердинамия кровообращения, аутогемодилюция, стимуляция гликогенолиза и липолиза. Особенности этих реакций, обеспечивающих острый период травматической болезни и период относительной стабилизации жизненно важных функций, - их высокая энергоемкость и, как следствие этого, быстрая истощаемость. При отсутствии адекватного лечения к исходу вторых - третьих суток механизмы срочной компенсации становятся неэффективными. «Перерасход» свободного биоэнергетического потенциала организма на реакции срочной адаптации замедляет развертывание механизмов совершенной долговременной адаптации, основанной на синтезе белков-адаптогенов (альбумины, глобулины, белки с ионами металлов переменной валентности, гликопротеины, церулоплазмин и др.). Таким образом, период максимальной вероятности развития осложнений по своей патогенетической сути является периодом неустойчивой адаптации: срочная адаптация уже несостоятельна, а механизмы долговременной еще не успевают полноценно включиться. В этом периоде в первую очередь страдают функциональные системы, компрометированные травмой, ослабленные сопутствующей патологией, индивидуальными генетическими особенностями, а также высокодифференцированные морфофункциональные системы – элементы нейротропной, иммунной и эндокринной регуляции и интеграции.

Билет 50: 1) Организация травматологической помощи в поликлинике (травмпункте), их структура, объем помощи. Возможные сроки амбулаторного лечения. Порядок направления на КЭК и МСЭК травматологических и ортопедических больных. Травматологическая помощь — вид специализированной медицинской помощи, оказываемой пострадавшим от травм. Вопросы ее организации имеют большое социально-экономическое значение, т.к. травматизм — одна из основных причин временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности, особенно лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста. Серьезное внимание уделяется оказанию помощи пострадавшим от травм не только в специализированных подразделениях, но и на других этапах лечебно-профилактической помощи: первой медицинской помощи, в т.ч. в порядке само- и взаимопомощи, скорой медицинской помощи, оказываемой линейными бригадами и бригадами интенсивной терапии, амбулаторно-поликлиническому и стационарному лечению. Медицинские работники должны постоянно заниматься обучением населения правилам и приемам оказания первой медицинской помощи при травмах. При этом особое внимание должно уделяться обучению водителей транспортных средств и работников ГАИ в связи с высоким удельным весом тяжелых травм, связанных с дорожно-транспортными происшествиями. Поскольку большая часть пострадавших от травм нуждается только в амбулаторно-поликлинической помощи, ведущим звеном на этом этапе Т. п. являются травматолого-ортопедические отделения (кабинеты) поликлиник или травматологические пункты. Головным учреждением страны является ЦИТО, выполняющий организационно-методическое руководство, сложные диагностические и лечебные процедуры. В системе рациональной организации медицинской помощи при травмах важное значение имеет служба скорой помощи. Скорая помощь должна 4ем основным требованиям: доступность, оперативность, полнота объема и высокое качество, беспрепятственная госпитализация.одним из важнейших показателей работы скорой помощи является время приезда к пострадавшему. Бригады скорой помощи должны выезжать по поводу травм не позже чем через 3 мн с момента поступления вызова.

Травматолого-ортопедическая служба РФ представлена:

1. Кабинетами травматологов-ортопедов поликлиники

2. Травматол отделениями поликлиник или травматол пунктами поликлиники

3. Травматол стационарами

4. Межрайонными травмат отделениями

5. НИИ

6. ЦИТО

В общем объеме работы станций и отделений скорой медицинской помощи выезды для оказания медицинской помощи при несчастных случаях составляют около ¹/₃, что требует в ряде случаев создания в крупных городах специализированных травматологических бригад.

Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь: наиболее рациональной формой организации считаются травмпункты.

Травматологические пункты для взрослых создаются на 150000 – 200000 населения или же в поликлиниках, имеющих не менее 250000 врачебных посещений в год. Оказание амбулаторной травм-ортопед помощи осуществляют тавмпункты и травматол кабинеты поликлиник. Травмпункты оказ медпомощь круглосуточно, а травмат кабинеты в течение времени работы поликлиники(20 ч) и оказ помощь ортопедическим больным помощь. Задачи травмпунктов и травмкабинетов:

1. Оказание помощи при закрытых и открытых повреждениях костей и свежих( в тея суток) поврежд мягк тк.

2. Оказание помощи при свежих ожогах и отморожениях

3. Оказание экстренной первой помощи при тяжелых травмах, напрвление в стационар

4. Иммунопрофилактика столбняка, бешенства.

5. Диспансеризация пострадавших от травм

6. Снятие гипсовых повязок и проведение восстановительного лечения

7. Долечивание больных с травмами, выписанных из стационара

8. Профилактика травматизма

9. Организационно-методическое руководство деятельностью здравпунктов предприятий

10. Анализ результатов лечения.

Структурно травмпункт располагается на базе крупной поликлиники в центре административного района. Если в районе имеется крупное предприятие, то травмпункт желательно расположить вблизи него или на базе его МС Ч. Травмпункт располагается на первом этаже поликлиники в изолированном отсеке. Для пострадавших, обращ в ночное время, должен быть отд вход. В структуре травматол пункта выделяют след подразделения:

· Кабинет заведующего

· Кабинет старшей медсестры

· Предоперационная

· Операционная

· Стерилизационная

· Перевязочная

· Гипсовая

· Кабинет для приема первичных больных

· Кабинет для приема повторных больных

· Регистратура

· Рентгеновский кабинет

Прием экстренных больных: с кровотечением и тяжелыми травмами принимают внеочереди, остальные в порядке очереди. В сильной и средней степени опьянения первую помощь оказывают только при угрожающих состояниях.

Стационарная травматологическая помощь: представлена специализированными отделениями, дневными стационарами, межрайонными специализированными отделениями. Могут оказывать НИИ и ЦИТО. Задачи травмат-ортоп отделения:1) Оказание спец стационарной помощи

2) Внедрение современных методов диагностики, лечения и реабилитации пострад

3) Совершенствование организационных форм и методов работы

4) Систематич анализ эффективности работы отделения, анализ ошибок и причин осложнений, летальных исходов.

Областные (краевые) травмат-ортоп отделения, к перечислен + :

1) Оказание консультативной помощи врачам ЦР Б, здравпунктов и ФА П

2) Эксертная оценка результатов лечения больных в Ц Б

3) Повышение квалификации

4) Организация и проведение научно-профилактических конференций

5) Санитарно-просветительая работа

Межрайонный специал отделения для прикрепленных районов обязаны выполнять:

1) Стационарную травмат-ротоп помощь

2) Консультативную помощь

3) Организационно-методическую помощь врачам ЛПУ

4) Внедрять в практику современ методы диагностики, лечения и реабилитации.

Дневные стационары организуются в поликлиниках. Размещать дневные стационары целесообразно на одном этаже с отделением реабилитации. Лечение травматологических больных на всех этапах обязательно включает реабилитационные мероприятия. Для этого используют отделения восстановительного лечения территориальных поликлиник, многопрофильных больниц и специализированные отделения больниц восстановительного лечения, а также санатории. 2) Общие принципы и методы лечения ортопедических заболеваний: лечение проводится лекарственными средствами, механическими воздействиями в форме ручного пособия, аппаратов, физическими методами лечения, ортопедическими аппаратами и обувью, хирургическими методами в виде различных оперативных вмешательств. Примерами консервативного лечения являются: устранение контрактур и врожденной косолапости этапными гипсовыми повязками, вправление врожденного вывиха бедра и др. К оперативным же методам лечения, разработанным в ортопедической хирургии, относятся: остеотомии — рассечение костей при их искривлении или порочном положении конечности, пересадка сухожилий мышц при параличах, тенотомии, лигаментотомии и другие пластические оперативные вмешательства. Как при консервативных, так и при оперативных методах лечения в ортопедии широко применяются лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, а также различные ортопедические аппараты, начиная от разного вида стелек, ортопедической обуви и заканчивая корсетами и сложными шиногильзовыми аппаратами и протезами.Еще одним из направлений хирургической ортопедии, отвечающее современным требованиям эстетической и пластической хирургии, является удлинение нижних конечностей. Стоит отметить, что данная операция проводится ортопедами уже давно и возможной она стала благодаря изобретению внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Одним из знаменитых аппаратов для проведения этой процедуры стал аппарат Илизарова. Тем самым достигается удлинение ног. 3) Особенности обследования, определение степени тяжести состояния пострадавшим с политравмой. Особенности мед. сортировки. Для правильного решения лечебно-тактических задач при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой чрезвычайно важно выявить ведущее (доминирующее) поражение, определяющее на данный момент тяжесть состояния и представляющее непосредственную угрозу жизни. Доминирующие повреждения в процессе течения травматической болезни могут меняться в зависимости от эффективности предпринятых лечебных мероприятий. Вместе с тем тяжесть общего состояния пострадавших, нарушения их сознания (вплоть до отсутствия контакта), сложность выявления доминирующего повреждения, острый дефицит времени при массовых поступлениях нередко приводят к несвоевременной диагностике повреждений. Нередко приходится сталкиваться со стертостью или даже извращением клинических симптомов (например, при повреждениях черепа и живота, позвоночника и живота, а также других сочетаниях). Сортировка и помощь: Тяжесть повреждений, частота развития угрожающих жизни состояний при политравме, большое число летальных исходов делают особенно важными скорость и адекватность оказания медицинской помощи. Основой ее являются профилактика и борьба с шоком, острой дыхательной недостаточностью, комой, так как чаще всего приходится оказывать помощь пострадавшим в первом и втором периодах травматической болезни. Первая медицинская и доврачебная помощь Проводится весь возможный комплекс противошоковых мероприятий. В очаге радиоактивного или химического поражения на пострадавшего надевают противогаз, респиратор или в крайнем случае марлевую маску для предотвращения попадания капелек ОВ или радиоактивных частиц в дыхательные пути. Открытые участки тела, на которые попали ОВ, обрабатывают с помощью индивидуального противохимического пакета. При множественной костной травме ввиду опасности жировой эмболии следует с особой тщательностью подойти к выполнению транспортной иммобилизации. Первая врачебная помощь Пораженные ОВ или РВ являются опасными для окружающих, поэтому их сразу же отделяют от общего потока, направляя на площадку частичной санитарной обработки. При радиоактивном поражении считаются опасными для окружающих пострадавшие, имеющие радиоактивный фон свыше 50 мР/ч на расстоянии 1,0— 1,5 см от поверхности кожи. Далее, так как РВ и ОВ кумулируются в повязке, всем этим пострадавшим в перевязочной производится замена повязки с туалетом раны. Если известно поражающее ОВ, промывают раны и обрабатывают кожные покровы специальными растворами (например, при поражении ипритом обработка кожи производится 10% спиртовым, а раны — 10% водным растворами хлорамина; при поражении люизитом рану обрабатывают раствором Люголя, а кожу — йодом), если неизвестно —изотоническим раствором натрия хлорида. Для купирования проявлений первичной реакции дают таблетку этаперазина (противорвотного средства). Дальнейшая сортировка и оказание помощи проводятся в зависимости от характера механических или термических повреждений. Пострадавшие с IV степенью комбинированных радиационных поражений остаются для проведения симптоматической терапии. Квалифицированная медицинская помощь Пораженные РВ и стойкими ОВ направляются для проведения им полной санитарной обработки (обмывание всего тела водой с мылом). Основную массу составляют пострадавшие с шоком различной степени тяжести, что и будет служить основой для сортировки. Важной особенностью является отношение к проведению первичной хирургической обработки ран. У пораженных РВ и ОВ эта операция относится к мероприятиям не третьей, а второй очереди, так как промедление приведет к усугублению отрицательного воздействия этих веществ. Первичная хирургическая обработка преследует цель не только предупреждения развития раневой инфекции, но и удаления РВ и ОВ с поверхности раны. При комбинированной радиационной травме средней и тяжелой степени на любую рану после первичной хирургической обработки накладывают первичные швы. Это связано с тем, что необходимо добиться первичного заживления до начала периода разгара лучевой болезни. Снизить опасность инфекционных осложнений при такой тактике помогает расширенное иссечение мягких тканей при ее хирургической обработке. Специализированная медицинская помощь Оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой проводится в зависимости от доминирующего поражения. Помощь оказывается во все периоды травматической болезни, на первый план выходит борьба с раневыми осложнениями, а в дальнейшем — вопросы реабилитации пациентов.

При тяжелых сочетанных повреждениях дезинтеграция метаболических процессов, участвующих в формировании долговременной адаптации, усугубляется феноменом взаимного отягощения. Наиболее клинически манифестированным проявлением третьего периода травматической болезни – периода максимального развития осложнений - является синдром полиорганной недостаточности. Причинами ее являются длительная гипотензия, массивные гемотрансфузии, гипопротеинемия, тяжелая травма груди, нарушение специфической и неспецифической иммунной защиты, эндотоксикоз, патологическая боль, активация перекисного окисления липидов. Особенностью синдрома полиорганной недостаточности у раненых и пострадавших является то, что он всегда протекает через стадию острой дыхательной недостаточности. Чаще встречается так называемая «двухфазная модель», когда травматическая болезнь осложняется сначала синдромом острого повреждения легких, а затем сепсисом.

2) Факторы, влияющие на сращение кости при переломе. Оптимальные условия для консолидации. В месте перелома образуется гематома. После ее организации из мягких тканей, окружающих отломки в нее прорастает соединительная ткань с сосудами, что и является началом репаратиной регенерации. Развитие капиллярного восстановительного русла в зоне перелома является основой в регенерации кости. Клеточные элементы соединительной ткани «выстраиваются» вдоль вновь образованных сосудов, трансформируются и получают способность откладывать вокруг себя остеогенную ткань, замуровываясь в ней и образуя первичную костную балку. Так начинается первичное костеобразование. После того, как концентрация минеральных солей в зоне повреждения кости достигает определенного предела аморфная остеоидная ткань становится костной. Она подвергается перестройке с замещением незрелых костных структур более зрелыми и перестраивается соответственно функциональным требованиям. Перестройка мозоли продолжается месяцы и даже годы в зависимости от положения отломков, величины мозоли и т.д. При хорошем сопоставлении отломков восстанавливается костно-мозговой канал, при значительном смещении он может и не восстановиться. При сохранении подвижности между отломками консолидация начинается с образования между отломками не остеоидной, а хрящевой ткани, которая в дальнейшем метаплазирует в костную. Так происходит т.н. «вторичное» сращение отломков. Оно более длительное по времени и первичная мозоль при этом менее прочная. Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются: 1. недостаточная репозиция отломков;2. неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента; 3. многократные, неоправданные попытки вправления отломков;4. интерпозиция мягких тканей; 5. сопутствующее повреждение сосудов, нервов; 6. нестабильный остеосинтез; 7. диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или после остеосинтеза; 8. неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости; 9. раннее удаление фиксатора; 10. отсутствие внешней иммобилизации при нестабильном остеосинтезе; 11. отсутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).

3) Классификация отморожений. Способы диагностики поверхностных и глубоких отморожений на ЭМЭ. Особенности оказания мед. помощи этим пострадавшим на ЭМЭ. Отморожение-патологическое состояние тканей, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней среды. В зависимости от глубины поражения отморожения делят на 4 степени, каждая из которых характеризуется своей морфологической картиной. При поверхностных отморожениях признаков некроза нет (I степень), или определяется гибель рогового, иногда сосочково-эпителиального слоев кожи (II степень). Поскольку ростковый слой практически не страдает, наблюдается полное восстановление кожных покровов, сошедшие ногти отрастают вновь, грануляции и рубцы не образуются. В отличие от этого, при глубоких отморожениях граница омертвения может проходить в глубоких слоях дермы, на уровне подкожной жировой клетчатки (III степень), или некроз захватывает все ткани пораженного участка, включая костную (IV степень). Гибель всех слоев кожи при отморожении III степени обусловливает развитие грануляций и образование рубцов. Окончательный уровень поражения при отморожении IV степени определяется в первые 2 нед в виде мумификации или влажной гангрены. Однако, если демаркационная линия проходит через диафизы костей, этот срок может затянуться до 2—3 мес и более. При этом возможны патологические переломы. При отморожении I степени скрытый период занимает наиболее короткое время, а уровень падения температуры тканей наименьший. Объективно кожа области отморожения синюшно-багровая, местами бледная, иногда имеет мраморный вид из-за сочетания цветов различных оттенков, умеренно отечна. Окраска кожных покровов носит постоянный характер, отек не имеет тенденции к распространению. Колющие и жгучие боли, зуд, ломота в суставах, различного рода парестезии. При отморожении II степени скрытый период более продолжителен. Объективную картину определяют пузыри, наполненные прозрачным экссудатом, которые появляются в течение первых двух дней, но могут возникнуть дополнительно до 7—8-го дня включительно. Дно пузырей покрыто фибрином и составляет сосочково-эпителиальный слой кожи, чувствительный к аппликации спирта (спиртовая проба положительная). Чаще пузыри возникают на наиболее периферических участках конечностей. В ряде случаев отслоенный эпидермис может быть снят с пальца в виде футляра, часто вместе с ногтем. На значительном протяжении в окружности пузырей отмечается отморожение I степени (кожа гиперемирована, отечна). В клинической картине отморожения II степени различают стадию пузырей и стадию регенерации кожи. При отморожении III степени продолжительность скрытого периода и падение температуры тканей соответственно увеличиваются. Образующиеся при этом пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к аппликации спирта (спиртовая проба отрицательная). Субъективные ощущения аналогичны таковым при отморожении II степени. В развитии патологического процесса определяют 3 стадии:ьстадия омертвения и пузырей (до 1 нед); стадия отторжения некротических тканей и образования грануляций (2—3 нед); стадия рубцевания и эпителизации (4—8 нед). При отморожении IV степени период гипотермии и падения температуры тканей наибольшие. После согревания пораженная область бледна или синюшна, отечна, холодна на ощупь, часто покрыта темными пузырями, дно которых окрашено в багровый цвет и имеет типичный сосудистый рисунок. Пузыри дряблые, число их невелико. На 8—10-е сутки могут образовываться вторичные пузыри, наполненные мутной жидкостью. Жалобы больных зависят от распространения повреждений. Боли и прочие расстройства при тотальном омертвении всей стопы будут значительно больше, чем, например, при некрозе одного или нескольких пальцев. В ряде случаев интенсивные боли в пораженной конечности наблюдаются после самопроизвольного отторжения или ампутации, из-за присоединившихся осложнений типа неврита, восходящего эндартериита, воспаления. Область отморожения IV степени имеет характерную форму конуса, периферическая область которого представлена наибольшими тканевыми разрушениями. Верхушки пальцев ног (рук) быстро чернеют и мумифицируются. Отек занимает большую площадь, чем зона некроза. В клинической картине отморожения IV степени различают следующие стадии: стадия некротических изменений, продолжающаяся от начала согревания до образования отчетливой демаркационной линии; стадия отторжения омертвевших тканей — до 2 мес и более. При этом в области демаркационной борозды возникает воспаление с обильным гнойным отделяемым; стадия образования грануляций, которая по срокам весьма вариабельна и продолжается от 1 до 2—3 мес и более; стадия рубцевания и эпителизации. Часто возникают затруднения при ранней дифференциальной диагностике отморожений III и IV степени. Существует ряд вспомогательных приемов, позволяющих определить зону некроза до появления четкой линии демаркации. Одним из них является метод определения границ полной анестезии пораженных тканей, предложенный Бильротом. Если через сутки эта граница определяется в тех же пределах, и при этом из уколов в местах анестезии выделяется не кровь, а гемолизированная жидкость, то участки анестезии следует считать омертвевшими, а их граница соответствует линии будущей демаркации. С этой же целью может быть использован метод кожной термометрии: пораженные участки, лишенные кровообращения, имеют температуру окружающей среды (комнатную), а температура кожи неповрежденных частей близка к нормальной.