shpory

Билет №32.

33.Гемартроз коленного сустава: причины, клинические признаки, дифференциальная диагностика, лечение.

Гемартроз может быть при ушибе, разрыве связок, мениска, переломе надколенника, мыщелков бедра или большеберцовой кости, вывихе голени. Клиника: Боль в колене, в основном ощущается по передней поверхности, часто с локализацией в пораженном отделе; Припухлость прежде всего определяется в углублении с внутренней стороны надколенника, а затем распространяется на супрапателлярный заворот, формируя типичный вид типа «седла лошади» над и по обеим сторонам от надколенника; Симптом выпячивания при умеренном количестве, симптом баллона (флюктуации) при значительном количестве крови в полости сустава. Коленный сустав обследуется клинически и рентгенологически (при необходимости артроскопия) для диагностики повреждений. Тактика лечения определяется характером внутрисуставного повреждения. В острый период производится пункция коленного сустава.Пункцию сустава осуществляют обычно на уровне середины надколенника, отступя 1-1,5 см от наружного или внутреннего края его. После прокола кожу сдвигают и лишь затем продвигают иглу через остальные слои тканей. Это делают с той целью, чтобы канал после удаления иглы оказался изломанным (для лучшей изоляции сустава от поверхности кожи). Давлением на верхний заворот жидкость перемещают в полость сустава, чем облегчается отсасывание его содержимого.Пункцию верхнего заворота производят у латерального края надколенника на уровне верхнего края его, причем давлением на надколенник жидкость перемещают в верхний заворот сустава. Затем при необходимости накладывают давящую повязку.«Золотым стандартом» определения тактики лечения при гемартрозах коленного сустава является ранняя лечебно-диагностическая артроскопия.

35.Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Этиопатогенез, классификация, диагностика, принципы лечения.

Болезнь Бехтерева — хроническое системное воспаление суставов, преиму­щественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования апофизальных суставов, формирования синдесмоза и кальцификации позвоночных связок. Cуть болезни составляет хронический анкилозирующий процесс в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях. Позднее была описана ризомелическая форму болезни.

Патологический процесс при болезни Бехтерева возникает в виде первично-хронического воспаления синови­альной оболочки в крестцово-подвздошных сочленениях, межпозвоночных и реберно-позвоночных суставах, а также в суставах конечностей. При этом появляется экссудат в суставах с отложением фибрина, затем воспаление переходит на сустав­ной хрящ, далее экссудативно-воспалительная фаза переходит в пролиферативную фазу воспаления с образованием фиброзного, затем костного анкилоза,

В этиологии этого заболевания лежит в основном наследственная пред­расположенность.

Различают четыре формы болезни Бехтерева: 1) центральная — поражение только позвоночника, 2) ризомелическая — поражение позвоночника и «корне­вых» суставов — тазобедренных и плечевых, 3) периферическая — поражение позвоночника и периферических суставов (коленные и стопы), 4) скандинав­ская — поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп.

При первой форме начало болезни постепенное, незаметное. Диагноз ста­вят через несколько лет. Боли сначала локализуются в крестце, затем поднима­ются вверх по позвоночнику. Иногда первым появляется поражение глаз (ирит, иридоциклит и вторичная глаукома). Боли беспокоят при движении и ночью. Изменяется осанка больного — кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного. При пальпации выявляется болезненность в пояснично-крестцовом и грудном отделах позвоночника, в грудинореберных и грудиноключичных сочленениях, в местах прикрепления пяточного сухожилия и собственной связки надколен­ника. Уменьшается расстояние подбородок — грудина, ограничивается объем экскурсий грудной клетки. В поздней стадии развития возникают вертебробазилярный синдром, груд­ной и поясничный радикулиты, мышечные судороги, приступы удушья, повы­шается артериальное давление.

При ризомелической форме поражаются чаще тазобедренные суставы с сакроилеитом. Течение болезни постепенное. Больно­го беспокоит боль в тазобедренных суставах с иррадиацией в паховую область, бедро, коленный сустав.

При периферической форме болезни Бехтерева поражению перифериче­ских суставов на несколько месяцев, даже лет, может предшествовать поражение крестцово-подвздошного сочленения. Частота артрита зависит от возраста больного, чаще он наблюдается у подростков. Развитие артрита постепенно переходит в деформирующую форму с ограничением подвижности и мышеч­ными контрактурами.

Скандинавская форма является разновидностью периферической формы и течет, как ревматоидный артрит мелких суставов кистей и стоп. Течение артрита доброкачественное, а появление признаков сакроилеита облегчает диагностику.

Рентгенологическая картина. Ранним и постоянным признаком болез­ни является двусторонний сакроилеит. Другим — остеопороз передневерхних и нижних углов тел позвонков с окружающей зоной склероза. Позвонки при­нимают квадратную форму, по­являются склероз их замыкательных пластинок, сужение и оссификация дисков; в поздней стадии болезни — оссификация передней и задней продольных связок. Позвоночник по форме напоминает бамбуковую палку. Определяется также артроз дугоотростчатых суставов позвон­ков с переходом в анкилоз. По­ражение тазобедренных суста­вов характеризуется двусторон­ним кокситом с прогрессирую­щим сужением суставной щели, а в поздней стадии — протрузией головки бедра в полость малого таза.

Лечение в основном направлено на снятие болей и воспалительной реакции для уменьшения прогрессирования ограничения подвижности или развития деформации.

Противовоспалительное лечение включает препараты пиразолонового ряда (бутадион, реопирин, пирабутал и т. д.) по 1 таблетке 3—4 раза в день, также вольтарен, бруфен и др. Эффективен препарат сульфасалазин, оказывающий бактерицидное и противовоспалительное действие (по 2—3 мг 1 раз в день в течение нескольких месяцев). При высокой активности болезни рекомендуются ударные дозы метилпреднизолона (1—1,5 г внутривенно ка-пельно один раз в день в течение 3 дней). При тяжелом течении болезни с лихорадкой и висцеритами осторожно применяют иммунодепрессивные сред­ства (азатиоприн по 50—100 мг/сут, циклофосфамид по 50—100 мг/сут и т. д.).

ФТЛ: ультразвук, фонофорез гидрокортизона, парафинолечение, индукто-термия; методы рефлексотерапии эффективно снимают боль и оказывают противовоспалительное действие.

ЛФК необходимо проводить ежедневно по 2 раза в день, необходима кине-зотерапия. При отсутствии обострения назначают плавание в бассейне. ЛФК хорошо проводить при достижении расслабления мышц (в положении лежа, на специальных подвесах, в бассейне). Для предупреждения деформации позво­ночника больной должен спать на ровной твердой постели с плоской подушкой.

Важно ежегодное санаторно-курортное лечение радоновыми и сероводородны­ми ваннами, грязевыми аппликациями.

Оперативному лечению подлежат больные с тяжелой формой заболевания, когда наступает анкилозирование крупных суставов (тазобедренных, колен­ных). В этом случае показано двухполюсное эндопротезирование суставов.

Все больные с болезнью Бехтерева подлежат диспансерному наблюдению и лечению у ревматолога и ортопеда.

Билет №33.

34.Повреждение менисков коленного сустава: клинические признаки, лечебная тактика. Определение понятия «блок коленного сустава». Значение артроскопии в диагностике и лечении данных повреждений.

Клиника. Диагностические мероприятия при повреждениях мениска складываются из изучения механизма травмы, клинической диагностики (применение тестов и симптомов), рентгенологической и лучевой диагностики, и обычно, завершающим методом, служит диагностическая артроскопия. В хроническом периоде: болезненность при надавливании на суставную щель. Тест MacMurray: большой палец одной руки устанавливают на область внутренней суставной щели коленного сустава. Коленный сустав в среднем положении между сгибанием и разгибанием. Противоположной рукой обхватывается стопа, производится разгибание и наружная ротация с одновременным давлением по оси голени. Больной отмечает усиление боли. Тест Apley: пациент на животе. Колено сгибается под прямым углом. Осуществляется давление по оси голени и ротация. Возникновение боли снаружи предполагает повреждение внутреннего мениска, кнутри – внутреннего. Положительный симптом «разгибания» Н.И. Байкова: надавливание пальцем на суставную щель при одновременном разгибании голени усиливает боль. Портняжный симптом В.Д. Чаклина: атрофия медиальной широкой мышцы бедра и компенсаторное утолщение портняжной мышцы. Симптом Г.И. Турнера: повышение болей и температурной чувствительности в области медиальной щели коленного сустава. Симптом «лестницы» В.П. Перельмана: усиление болей при спускании с лестницы. Конечная блокада Généty определяется дефицитом разгибания в коленном суставе в 5-10 градусов. Симптом «ладони» А.М. Ланда: между коленным суставом и плоскостью стола можно провести ладонь. Усиление болей при ротации голени кнаружи (симптом Штейнмана) и кнутри (симптом Бурхарда). Симптом мышечного тормоза: при быстром пассивном разгибании голени больной тормозит движения резким сокращением мышц. Приведение и отведение выпрямленной голени усиливает боль (положительный симптом «щелчка» В.Д. Чаклина). Известно, что ни один из клинических тестов и симптомов не патогномоничен разрыву мениска и их диагностическая ценность колеблется в широких пределах. Клиническая диагностика повреждений менисков остается актуальной и на сегодняшний день, но в большинстве случаев для решения диагностической задачи требуются дополнительные методы исследования. «Блокирование» сустава - это невозможность разогнуть колено, наступающая внезапно, обычно преходящая и сопровождающаяся болью. Как симптом, блокирование важно с точки зрения механического повреждения, например, разрыв мениска, «суставная мышь», или ущемление складки синовиальной оболочки (синдром складки). Функциональные методы исследования: 1. Пневмоартрография.2. Магнитно-резонансная томография. 3. Артроскопия. Недостаточная распространенность методов лучевой диагностики в клинической практике, сложная интерпретация данных исследования, имеющийся существенный процент неправильной диагностики, оставляют решающим видом диагностики патологии менисков коленного сустава артроскопический метод. Артроскопия - это метод визуального обследования структур и содержимого суставной полости, а также лечебного воздействия на них с помощью тонких оптических и механических устройств. Малоинвазивные операции, использующиеся в артроскопической хирургии, намного превосходят технику традиционной открытой артротомии. Возможность исследовать все отделы сустава без нарушения взаимоотношений его структур, максимально высокая диагностическая эффективность и малая травматичность манипуляций, основанных на точном знании анатомии повреждения, планирование объема операций, минимальные доступы в полость сустава и прецизионные методики артроскопических реконструктивных операций - вот далеко неполный перечень преимуществ артроскопии перед традиционной хирургией коленного сустава.

36.Варусная деформация шейки бедренной костей. Этиология, клиника, лечения.

Варусная деформация шейки бедренной кости — в основе лежит укорочение шейки и уменьшение шеечно-диафизарного угла. Проявляется ограничением отведения и ротации бедра в тазобедренном суставе, поясничным лордозом и утиной походкой. Рентгенологически различают следующие деформации: врожденную изолированную, детскую, юношескую и симптоматическую. Врожденная варусная деформация встречается редко. У новорожденного определяется укорочение конечности, большой вертел бедра располагается высоко. При отсутствии ядер окостенения поставить диагноз трудно. Когда наступает окостенение, тогда обнаруживаются согнутая шейка и укорочение диафиза бедра. Дистальный конец бедра приведен. Эпифизарная ростковая зона располагается вертикально, головка бедра смещается книзу и кзади, вертлужная впадипа уплощается, большой вертел клювовидно перестроен и стоит высоко. При детской варусной деформации, которая развивается в возрасте до 3—5 лет, в нижнемедиальном отделе шейки бедренной кости латерально от зоны росткового хряща формируется трехгранный костный фрагмент, образуя с верхней вертикальной зоной просветления в области головки и шейки картину, подобную перевернутой букве «У». Ход щели обычно извилист, костные края зазубренные, неровные, немного склерозированные. В дальнейшем щель расширяется до 10—12 мм, шейка укорачивается, головка отстает в развитии, смещается каудально и приближается к диафизу бедра, большой вертел располагается на 4—5 см выше верхнего края вертлужной впадины.Юношеская варусная деформация характеризуется изменениями в ростковой зоне, а не в костной части шейки, как при детской форме. В ранней стадии энхондральная зона роста расширяется, разрыхляется за счет рассасывания костной ткани. В дальнейшем головка бедра начинает медленно и постепенно сползать вниз, кнутри и кзади, т. е. развивается эпифизиолиз головки бедренной кости. Симптоматическая варусная деформация вызывается патологическим процессом шейки бедра или верхнего его метадиафиза. Вальгусная деформация проксимального конца бедра — деформация, противоположная варусной. Бывает врожденной и приобретенной. Если в норме шеечно-диафизарный угол колеблется в пределах 115—140°, то при вальгусной деформации он может приблизиться к 180°, тогда ось диафиза бедра служит прямым продолжением оси шейки.

Билет №34.

35.Вывихи в коленном суставе: вывих голени и надколенника. Диагностика, лечение.

ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА

Причины: падение на коленный сустав или резкое напряжение четырех­главой мышцы бедра с одновременным отведением голени кнаружи; внутрен­ний отдел фиброзной капсулы сустава разрывается, и надколенник силой удара или тягой разгибательного аппарата смещается на наружную поверхность сус­тава. Вывиху надколенника способствуют вальгусная установка голени врож­денного характера, вследствие перенесенного рахита, а также недоразвитие наружного мыщелка бедренной кости. Иногда вывихи становятся привычны- ми, возникают от небольшого насилия и легко вправляются больными без помощи медработников.

Признаки. Выявляется типичное смещение надколенника на наружную поверхность сустава, полусогнутое положение голени, движения в суставе не­возможны. Надколенник пальпируется сбоку от наружного мыщелка бедра, сухожилие четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника резко напряжены. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании.

Лечение. Вправление вывиха производят под местной анестезией. Ногу полностью разгибают в коленном суставе, и надколенник пальцами смещают на свое место. Конечность после этого на 2—3 нед фиксируют лонгетной гип­совой повязкой в положении разгибания в коленном суставе. В последующем назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Трудоспособность после трав­матического вывиха восстанавливается через 4—5 нед.

При частых привычных вывихах надколенника показано оперативное лечение.

ВЫВИХИ ГОЛЕНИ

Причины: резкое насильственное приведение, отведение или переразги­бание голени. При этом травмирующее насилие настолько велико, что вслед за повреждением коллатеральных и крестовидных связок разрывается капсула сустава и смещаются суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей.

Признаки. Выявляются выраженная деформация коленного сустава, необычное положение голени относительно бедра и несовпадение их осей. Резкие боли в суставе не позволяют больному изменить положение конечности. Голень может быть смещена в любом направлении в зависимости от действия травмирующей силы. Вывихи могут осложняться сдавлением подколенных сосудов или повреждением малоберцового нерва, поэтому всегда следует про­верять пульсацию периферических сосудов стопы и возможность активного разгибания стопы. Рентгенологические исследования обязательны даже при отчетливой клинической картине вывиха, чтобы исключить сопутствующие повреждения костей.

Лечение. Вывихи следует вправлять обязательно под наркозом путем вытяжения по длине и давления на смещенные кости.

После успешного бескровного вправления вывиха через 2—3 дня необхо­димо произвести оперативное восстановление поврежденного связочного аппа­рата и фиброзной капсулы сустава. Если операция по каким-либо причинам не может быть произведена, то ограничиваются фиксацией конечности циркуляр­ной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки (при сгибании в коленном суставе до угла 150—160°) в течение 2 мес. В последую­щем, если выявится несостоятельность связочного аппарата коленного сустава, производят его пластическое восстановление.

37.Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов. Классификация, этиология, патогенез.

Выделяют первичные и вторичные дегенеративно-дистрофические поражения суставов. Если причиной вторичных дегенеративно-дистрофических поражений суставов считают травмы, дисплазию суставов, заболевания нервной, эндокринной систем, болезни крови, обмена веществ, перенесенные воспалительные процессы, статические хронические перегрузки, биомеханические отклонения в суставах и костях и тому подобное, то причина первичных заболеваний остается неизвестной.

В основе первичной причины возникновения дегенеративно-дистрофического процесса в суставе лежат биохимические имикроциркуляторные нарушения в хряще и костной ткани эпифиза. Механические и статические нагрузки дополнительно разрушают неполноценныехондроциты, костную ткань эпифиза с развитием клинической и рентгенологической картины заболевания.

На основании клинико-морфологических данных три формы дегенеративно-дистрофических поражений суставов:деформирующий остеоартроз, кистовидную перестройку и асептический некроз.

Первая форма — деформирующий остеоартроз, в котором выделяют пять стадий:I  — предартроз;II  — артроз;III  — остеоартроз;IV  — деформирующий остеоартроз;V  — артрозо-артрит.

Вторая форма дегенеративно-дистрофического поражения — асептический некроз — имеет три стадии:I  — рентгенологического просветления (секвестрации);II  — демаркации;III  — продавливания некротического участка, деформирующий остеоартроз.

Третья форма — кистовидная перестройка, в которой выделяют три стадии:I — появление одиночных субхондральных кист;II  — генерализация, или слияние одиночных кист;III — прорыв кист в суставную полость, деформирующий остеоартроз.

Первая стадия — предартроз. Больные жалуются на дискомфорт в суставе или нечеткую боль во время тяжелой работы, длительного пребывания на ногах. Клинические и рентгенологические признаки отсутствуют. Лишь во время внимательного обследования можно констатировать, что при проверке пассивных движений в суставе исчезает или ограничивается переразгибание (симптом Скляренко).

Таких больных необходимо брать на диспансерный учет и проводить профилактическое лечение, которое заключается в ограничении статических и физических нагрузок, назначении бальнеотерапии, массажа, иглоукалывания, курса мумиё, поливитаминов с микроэлементами.

Вторая стадия — артроз. Больные жалуются на появление боли в суставе во время тяжелого физического труда, длительного пребывания на ногах, который после отдыха, разгрузки конечности проходит, но со временем опять появляется. Прекращается боль, и после ночного отдыха оказывается ограничение максимальной амплитуды движений, а обычная амплитуда движения (рабочая) в суставе не ограничена. Контуры сустава не болезнены, мышцы не гипотрофичны.

На рентгенограмме сустава обнаруживается умеренный пятнистый остеопороз и умеренное сужение суставной щели. Последнее указывает на утончение хрящевого покрова, в котором происходят дегенеративно-дистрофические процессы, а пятнистый остеопороз — на трофические нарушения в костной структуре эпифиза 

Третья стадия — остеоартроз. Боль в суставе возникает во время движений, но после отдыха не проходит. Контуры сустава выступают более рельефно в результате гипотрофии мышц, активные и пассивные движения ограничены, оказывается сгибательная или приведенная контрактура, разлитая болезненность во время пальпации параартикулярных тканей.

На рентгенограмме определяется разлитый остеопороз эпифиза, значительное сужение суставной щели, субхондральный склероз, чередование зон уплотнения и просветления костной структуры эпифизов, одиночные субхондральные кисты (рис. 4).

Нарастание сужения суставной щели указывает на прогрессирующую деструкцию суставного хряща, а рентгенологические изменения в эпифизах— на наличие органических процессов в костной структуре. Следовательно, во время третьей стадии продолжается деструкция хряща и происходит органическое поражение костной структуры, что и отображает название стадии — остеоартроз. Деформации суставных концов в этой стадии нет.

Четвертая стадия — деформирующий остеоартроз.

Интенсивность боли нарастает во время вставания, ходьбы, длительного стояния на ногах, физических нагрузок. Выражена сгибательная и разгибательная контрактура в суставах. В тазобедренном суставе определяется сгибательно-приведенная контрактура, значительная гипотрофия мышц конечности, функциональное укорачивание конечности, перекос таза. Контуры сустава в результате гипотрофии мышц рельефны, кажутся деформированными. Разлитая болезненность параартикулярных тканей во время пальпации, хруст при движениях в суставе. В коленном суставе позитивный симптом Гаглунда (при пассивных движениях расслабленым надколенником чувствуется хруст под ним в суставе). Выражено ограничение активных и пассивных движений в суставе.

На рентгенограммах наблюдают значительное сужение суставной щели, которая в некоторых местах может даже перерываться, деформация суставных поверхностей за счет костно-хрящевых разрастаний. Субхондральний склероз, мозаичное чередование зон склероза и просветлений вэпифизах, гиперпластические наслоения

Второй формой дегенеративно-дистрофического поражения суставов является асептический некроз. В динамике развития патологического процесса выделяют три стадии.

Первая стадия — рентгенологического просветления.

Без видимых причин больные начинают нахрамывать на ногу. Иногда обнаруживают умеренную боль в суставе.

Билет №35.

36.Вывихи в коленном суставе: вывих голени и надколенника. Диагностика, лечение.

ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА Причины: падение на коленный сустав или резкое напряжение четырех­главой мышцы бедра с одновременным отведением голени кнаружи; внутрен­ний отдел фиброзной капсулы сустава разрывается, и надколенник силой удара или тягой разгибательного аппарата смещается на наружную поверхность сус­тава. Вывиху надколенника способствуют вальгусная установка голени врож­денного характера, вследствие перенесенного рахита, а также недоразвитие наружного мыщелка бедренной кости. Иногда вывихи становятся привычными, возникают от небольшого насилия и легко вправляются больными без помощи медработников.Признаки. Выявляется типичное смещение надколенника на наружную поверхность сустава, полусогнутое положение голени, движения в суставе не­возможны. Надколенник пальпируется сбоку от наружного мыщелка бедра, сухожилие четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника резко напряжены. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании. Лечение. Вправление вывиха производят под местной анестезией. Ногу полностью разгибают в коленном суставе, и надколенник пальцами смещают на свое место. Конечность после этого на 2—3 нед фиксируют лонгетной гип­совой повязкой в положении разгибания в коленном суставе. В последующем назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Трудоспособность после трав­матического вывиха восстанавливается через 4—5 нед. При частых привычных вывихах надколенника показано оперативное лечение. ВЫВИХИ ГОЛЕНИ Причины: резкое насильственное приведение, отведение или переразги­бание голени. При этом травмирующее насилие настолько велико, что вслед за повреждением коллатеральных и крестовидных связок разрывается капсула сустава и смещаются суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей. Признаки. Выявляются выраженная деформация коленного сустава, необычное положение голени относительно бедра и несовпадение их осей. Резкие боли в суставе не позволяют больному изменить положение конечности. Голень может быть смещена в любом направлении в зависимости от действия травмирующей силы. Вывихи могут осложняться сдавлением подколенных сосудов или повреждением малоберцового нерва, поэтому всегда следует про­верять пульсацию периферических сосудов стопы и возможность активного разгибания стопы. Рентгенологические исследования обязательны даже при отчетливой клинической картине вывиха, чтобы исключить сопутствующие повреждения костей. Лечение. Вывихи следует вправлять обязательно под наркозом путем вытяжения по длине и давления на смещенные кости. После успешного бескровного вправления вывиха через 2—3 дня необхо­димо произвести оперативное восстановление поврежденного связочного аппа­рата и фиброзной капсулы сустава. Если операция по каким-либо причинам не может быть произведена, то ограничиваются фиксацией конечности циркуляр­ной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки (при сгибании в коленном суставе до угла 150—160°) в течение 2 мес. В последую­щем, если выявится несостоятельность связочного аппарата коленного сустава, производят его пластическое восстановление.

38.Клинико-рентгенологическая диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. Особенности ранней диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного и коленного суставов.

Клинико-рентгенологически выделяют 3 стадии остеоартрозов:

I стадия характеризуется быстрой утомляемостью конечности, «скованностью» мышц. Только некоторые больные отмечают умеренное ограничение движений в суставе из-за скованности. Боли в суставе, как правило, отсутствуют. Только при некоторых артрозо-артритах, которые начинаются с патологического процесса в синовиальной оболочке, заболевание может начинаться с болевого и воспалительного синдрома. Рентгенологически в этой стадии развития болезни выявляется сужение суставной щели за счет хондролиза и возможен легкий, не всегда выявляющийся, субхондральный склероз. Нередко клиническая симптоматика этой стадии заболевания настолько незначительна, что больные даже не обращают на них особого внимания. Поэтому в некоторых литературных источниках можно встретить утверждение, что начало артроза чаще всего бессимптомное. Выше изложенное в основном характерно для диспластических артрозов. Посттравматические артрозы нередко начинаются со II стадии, так как при невправленных внутрисуставных переломах имеется первичное нарушение целости суставного гиалинового хряща. При наличии смещения внутрисуставных отломков с диастазом между ними более 2мм., регенерация гиалинового хряща невозможна. Имеющийся посттравматический дефект замещается костной мозолью, покрытой рубцовой соединительной тканью, а это уже и есть морфологические элементы II стадии развития артроза, который проявляет себя болевым синдромом, особенно при нагрузке на поврежденную конечность.

II стадия характеризуется нарастанием ограничения движений, которые могут сопровождаться крепитацией. Обычно боли возникают в начале ходьбы – «стартовые боли». Они появляются из-за того, что во время первого шага основная нагрузка приходится на самый патологически измененный участок нагружаемой части суставной поверхности. Затем нагрузка при движениях более или менее распределяется равномерно на всю суставную поверхность, и боли могут полностью исчезнуть или заметно уменьшится до такой степени, что не мешают больному преодолевать даже значительные расстояния. Однако, с течением времени, особенно после продолжительной нагрузки, к концу рабочего дня боли усиливаются, но после отдыха могут вовсе исчезнуть. Появляется деформация сустава, гипотрофия мышц, контрактура, хромота. Рентгенологически выявляется значительное сужение суставной щели в 2-3 раза в сравнении с нормой, выражен субхондральный склероз, выявляются остеофиты в местах наименьшей нагрузки. К конечному этапу этой стадии развития болезни болевой синдром может иметь волнообразное проявление: периоды усиления болевого синдрома сменяются различными по продолжительности периодами значительного снижения интенсивности болей или полным их исчезновением. Как правило, такое проявление боли связано с вовлечением в процесс синовиальной оболочки, т.е. с развитием хронического рецидивирующего синовита, который является неотъемлемой частью клинических проявлений III стадии развития болезни.

Билет 36:

1) Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости: классификация, диагностика, лечение. Различают переломы одного из мыщелков и обоих мыщелков бедренной кости (межмыщелковые Y- и Т – образные). Изолированные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри (перелом внутреннего мыщелка) или кнаружи (перелом наружного мыщелка). Переломы обоих мыщелков чаще возникают в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу. Клиника. При изолированном перелое наружного мыщелка со смещением отломков возникает вальгусное отклонение голени (genu valgum), при переломе внутреннего мыщелка со смещением - варусное отклонение голени (genu varum). При переломах обоих мыщелков со смещением может выявляться анатомическое укорочение конечности. Кроме этого сустав резко увеличен в объеме из-за гемартроза, конечность занимает вынужденное положение: нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Активные и пассивные движений в коленном суставе резко болезненны. При пальпации – усиление боли и симптом баллотирование надколенника. Для переломов этой локализации характерны следующие клинические симптомы: Боль в коленном суставе и нижней части бедра, усиливающаяся при ощупывании и давлении на мыщелки. Варусная или вальгусная деформация коленного сустава. Окружность бедра в области мыщелков увеличена. Контуры коленного сустава сглажены. Флюктуация в коленном суставе (гемартроз). Баллотирование надколенника. Пассивные движения в коленном суставе возможны, но болезненны. Иногда можно определить костный хруст. Диагноз уточняют по рентгенограммам, произведенным в двух проекциях. Лечение. Переломы дистального отдела бедренной кости без смещения отломков лечат методом иммобилизации гипсовой повязкой (3-5 недель) или по И. Р. Вороновичу: применяют боковой компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками. Этот метод позволяет выполнить все 4 принципа лечения внутрисуставных повреждений: Идеальная репозиция перелома (с точность до 2 мм., так как только при таком смещении суставных поверхностей возможна регенерация гиалинового хряща). Надежная фиксация отломков на весь период консолидации. Ранняя функция (для полноценной функции хряща и его обменных процессов). Поздняя нагрузка на поврежденный сустав. До фиксации проводят пункцию коленного сустава с целью эвакуации крови и введения в сустав 20-30 ml 1% раствора новокаина. В течение первых 7-10 дней после травмы часто возникает необходимость повторных пункций сустава и эвакуации крови, что является одним из способов профилактики посттравматического артроза. Под местной инфильтрационной анестезией проводят спицу Киршнера через бугристость большеберцовой кости, надлодыжечную область или через пяточную кость и накладывают вытяжение. Груз при переломе без смещения 2-4 кг, при смещении – 4-8 кг. Срок вытяжения б недель, зятем ногу фиксируют Циркулярной гипсовой повязкой до паха сроком на 6 недель. После снятия повязки приступают к восстановительному лечению: ванны, парафин, массаж, ЛФК, механотерапия. Восстановление трудоспособности при переломах без смещения отломков через 3-3,5 мес; при смещении отломков – через 5-6 месяцев. Оперативное лечение: показано, когда закрытым путем костные отломки не сопоставляются. Обнажают костные отломки, репонируют и фиксируют их либо пластиной, либо 1-2 металлическими стержнями. Оперированную ногу фиксируют гипсовой повязкой до образования костной мозоли. Затем приступают к восстановительному лечению. Оперативное вмешательство позволяет более точно репонировать отломки, провести их прочную фиксацию и, благодаря этому, раньше начать функциональное лечение (2-3 недели с момента операции). Полную нагрузку на поврежденную конечность разрешают не ранее чем через 3,5-4,5 месяца. Переломы мыщелков большеберцовой кости. Переломы мыщелков большеберцовой кости являются внутрисуставными повреждениями и возникают чаще всего при падении на прямые ноги или при отклонении голени кнаружи либо кнутри. Различают переломы наружного мыщелка, внутреннего мыщелка, а также Т- и У-образные переломы обоих мыщелков. Переломы мыщелков могут быть импрессионными и по типу откалывания. Им могут сопутствовать повреждения менисков, связочного аппарата коленного сустава, переломи межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости и др. Клиническая картина при переломах мыщелков большеберцовой кости соответствует внутрисуставному повреждению: сустав увеличен в объеме, нога чуть согнута, выявляется гемартроз по симптому баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. При пальпации области перелома резко болезнена. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может повреждаться малоберцовый нерв, что распознается по нарушению чувствительности, а также двигательным нарушениям стопы. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома. Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для аспирации крови и введения 20-40 мл 1% раствора новокаина . Поврежденная конечность фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Со 2-го дня рекомендуется упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. Нагружать ногу разрешают через 4-4,5 месяца после перелома. При ранней нагрузке может произойти импрессия поврежденного мыщелка. При переломе мыщелка со смещением применяется как консервативное, так и оперативное лечение. В некоторых случаях при переломах со смещением, особенно при оскольчатых, Т и V-образных переломах может быть применено постоянное скелетное вытяжение. При этом конечность больного укладывают на шину Белера, спицу проводят через пяточную кость, груз по оси голени 4-5 кг. Продолжительность лечения этим методом - 4-5 недель, после чего конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе мыщелков без смещения отломков. Физиологический метод с хорошими результатами лечения предложил И. Р. Воронович. Оперативное лечение показано при безуспешном консервативном лечении. Операцию производят на 4-5 день после травмы: открытую репозицию перелома и остеосинтез металлическими конструкциями. Швы снимают на 12-14 сутки, а дальнейшее ведение больного, как и при переломах мыщелков без смещения.

2) .Консервативное лечение остеоартроза крупных суставов. Методики кафедры. Больным с деформирующим артрозом необходимо соблюдать определенный двигательный режим, направленный на разгрузку больного сустава. Им следует избегать продолжительной ходьбы, длительного стояния на ногах или пребывания в одной позе, не следует носить тяжести. При выраженном болевом синдроме во время ходьбы необходимо пользоваться тростью или ходить с помощью костылей. Для разгрузки больного сустава, даже в домашних условиях, следует применять манжетное вытяжение с грузом по оси ноги 2-3кг. При резких болях, не проходящих от вышеперечисленных мероприятий, можно применять фиксацию сустава гипсовой повязкой на 2-4 недели, но при этом еще больше ограничиваются движения, а контрактуры усугубляются. Цель консервативного лечения артрозов –восстановление кровообращения в тканях больного сустава. Терапия должна быть комплексной и включать не только медикаментозное лечение, но и физиотерапевтическое, санаторно-курортное. Ниже описанное консервативное лечение должно быть комплексным и соответствовать стадии развития болезни. Средства микроциркулярного воздействия применяются для восстановления системы микроциркуляции. С этой целью применяют различные средства, фармакогенез которых неодинаков: ангиотрофин, андекалин, депокалликреин, дильминал, инкрепан. Они назначаются в первой стадии заболевания у больных без явлений синовитиа в течении 3-х недель. При развитии воспаления в тканях сустава лучше использовать средства, инактивирующие кининовую систему - контрикал, залол, трасилол и др.

Билет 37: 1) Внесуставные переломы костей голени, механизмы повреждения, классификация, диагностика, варианты и оперативного лечения - их достоинства и недостатки. Причины: падение на ногу груза, непосредственный удар или прижатие голени к твердому предмету движущимися транспортными средствами. Непря­мой механизм перелома наблюдается при падении с опорой на ногу при фиксированной стопе или при ходьбе по скользкой дороге, когда нога резко поворачивается вокруг своей оси. В детском и юношеском возрасте, наряду с полными переломами, наблю­даются и поднадкостничные переломы; последние еще иногда называют пере­ломом по типу «зеленой ветки». Признаки: искривление оси голени род углом, открытым кнаружи и кпереди. При косых и винтообразных переломах острый конец верхнего отлом­ка виден и легко прощупывается под кожей; определяются подвижность и крепитация костных отломков, боль в месте перелома при надавливании на переднюю поверхность или по оси голени. При отсутствии смещения костных отломков диагностике помогают нали­чие в анамнезе значительной травмы голени, местная припухлость, деформация, увеличивающаяся при поднимании ноги, невозможность опоры на конеч­ность, болезненность и крепитация при осторожном надавливании на место перелома. При неполных и поднадкостничных переломах большеберцовой ко­сти диагностика основывается на наличии резкой боли при осевой нагрузке и при надавливании на переднюю поверхность голени, иногда определяется не­значительная патологическая подвижность в месте перелома. Диагностика изо­лированных переломов малоберцовой кости затруднительна. В этих случаях появление боли в месте перелома при поперечном сдавливании костей голени вдали от перелома помогает в установлении правильного диагноза. Для уточнения вида и уровня перелома производят рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. Лечение. При оказании первой медицинской помощи и эвакуации постра­давшего в лечебное учреждение производят иммобилизацию голени стандарт­ными лестничными шинами, а при их отсутствии — подсобными средствами (фанерные полосы, доски, ветки деревьев). Лечение переломов без смещения или при незначительном смещении, не требующем репозиции отломков, начинают с обезболивания места перелома обеих костей новокаином. Затем накладывают лонгетную или циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра. Через 7—10 дней производят контрольную рентгенографию. Сроки иммобилизации — 14—16 нед. Реабилитация — 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 мес. При переломах со смещением отломков показано скелетное вытяжение. В процессе лечения систематически проводят клинический и рентгенологиче­ский контроль за состоянием конечности и положением отломков. Через 4— 6 нед (после образования первичной мозоли между отломками) скелетное вытяжение заменяют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра на срок от 2до 3 мес Если в течение 3 дней с момента травмы репонировать отломки не удается, то ставят показания к операции. Перспективен функциональный остеосинтез титановыми стержнями без дополнительной наружной иммобилизации, позво­ляющий восстановить трудоспособность через 3 мес Эффективен также и на­костный остеосинтез пластинами и шурупами. Независимо от способа фиксации отломков при поперечных и близких к ним по форме переломах обеих костей голени осевую нагрузку назначают спустя 2—2¹/₂ нед после перелома. Больным с винтообразными и косыми переломами осевую нагрузку назначают не ранее 4—5 нед, а при оскольчатых, многооскольчатых и раздробленных переломах, во избежание смещения отломков и образования искривления оси конечности, сроки нагрузки отодвигаются на 6—8 нед. Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова и его модификациями в настоящее время стал ведущим хирургическим методом при лечении больных с переломами костей голени. Прочная фик­сация отломков в аппарате дает возможность в ранние сроки разрешить боль­ному ходьбу с опорой на поврежденную конечность, что способствует нормали­зации процессов сращения перелома, облегчает уход за больными, а также предупреждает развитие сердечно-легочных осложнений, особенно у престаре­лых больных. Успешность лечения внеочаговым остеосинтезом во многом определяется тщательностью соблюдения правил асептики при наложении аппарата и в последующем. Для этого в первые дни после наложения аппарата проверяют состояние кожи в местах выхода спиц, устраняют натяжение кожиспицами, проверяют степень натяжения спиц и фиксацию колец к штангам аппа­рата. Тщательно изолируют места выхода спиц салфетками с этиловым спиртом. Возможны осложнения внеочагового остеосинтеза: 1) проникновение инфекции в мягкие ткани и кости через места выхода спиц; 2) повреждение сосудов, нервов, сухожилий при проведении спиц; 3) нарушение фиксации отломков при ослаблении (раскручивании) гаек и винтов. Трудоспособность больных восстанавливается в течение 3—4 мес.

2) Показания и варианты оперативного лечения остеоартроза крупных суставов. Методики кафедры. Оперативное лечение рекомендуется при III ст. заболевания. Основная цель оперативного лечения - ликвидация болевого синдрома и восстановление опороспособности конечности. Очень желательно восстановление или сохранение движений в суставе. При вторичных артрозах оперативное лечение нередко является первым мероприятием уже в начальной стадии процесса с целью ликвидации биомеханических причин заболевания (инконгруентность, децентрация, нестабильность) и прерывания его в начальных стадиях. Характер оперативных вмешательств зависит от этиологии артроза, его стадии и локализации. При первичных деформирующих артрозах III стадии тазобедренного сустава применяются: артродез (ликвидирует боли ценой формирования костного анкилоза), различные виды артропластических оперативных вмешательств, краевую моделирующую резекцию головки бедра и впадины, эндопротезирование суставов. При коксартрозе, протекающем без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, предпочтение отдают внесуставным операциям, в частности, различным видам остеотомии проксимального отдела бедренной кости, кото­рые изменяют топографию нагрузок в тазобедренном суставе. Применяют также декомпрессионную миотомию (операция Брандеса — Фосса) у лиц пожилого возраста при удовлетворительной амплитуде движений в тазобедренном суставе. При этом отсекают большой и малый вертелы с прикрепляющимися мышцами, рассекают широкую фасцию бедра, приводя­щие мышцы. В течение 2 нед осуществляют вытяжение конечности с постепен­ной разработкой тазобедренного сустава, Затем — ходьба на костылях, ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры. Наиболее эффективные результаты восстановления утраченной опороспо-собности и подвижности в патологически измененном суставе обеспечиваются тотальным эндопротезированием, особенно при двустороннем пора­жении. В настоящее время за рубежом и в нашей стране разработаны разнооб­разные типы эндопротезов тазобедренного сустава. Абсолютными показаниями к им­плантации тотального эндопротеза тазо­бедренного сустава являются двусторон­ний коксартроз III стадии, асептический некроз головки бедренной кости, одно­сторонний анкилоз тазобедренного и ко­ленного суставов, сочетание тяжелых де­генеративно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, дву­сторонний анкилоз при болезни Бехте­рева, а также последствия повреждений головки, шейки, межвертельной области и новообразования проксимального кон­ца бедренной кости.