Organizcija_mediko-sanitarnoi_pomoshchi

Одним из сравнительно простых, доступных для массового использования методов выявления ранее неизвестных или латентно протекающих заболеваний является скрининг, получивший широкое распространение во многих странах мира. “ Скрининг” в переводе означает “ просеивание”, т.е. отделение лиц с какими-то отклонениями от тех, у которых не установлено каких-либо патологических изменений. При скрининг-методе программа осмотров построена на выявлении определенного перечня социально значимых, распространенных или легко доступных для выявления заболеваний и патологических состояний, т.е. это метод осмотра по определенной нозологической программе. Таким образом, скрининг-метод позволяет провести большому числу людей медицинские обследования, не обусловленные жалобами больных и сделать их максимально полными при недостатке средств и медицинского персонала.

Вариантом массовых профилактических обследований являются углуб-

ленные профилактические медицинские осмотры организованных контин-

гентов несколькими специалистами (терапевтом, окулистом, невропатологом, оториноларингологом и др.), также проводимые с целью выявления различных заболеваний, патологических процессов или отклонений от нормы.

ВПрограмму государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи входит диспансерное наблюдение детей, беременных женщин, женщин, имеющих детей до 3-х лет, инвалидов.

В2006 г. в соответствии с постановлением Правительства РФ в город-

ских поликлиниках проводится дополнительная диспансеризация граждан,

работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях. Диспансеризация направлена на раннее выявление и профилактику заболеваний, в том числе и социально значимых. Диспансеризация проводится врачами-специалистами с использованием установленных лабораторных и функциональных исследова-

ний в следующем объеме:

-осмотр врачами-специалистами - терапевтом, эндокринологом, хирургом, неврологом, офтальмологом, урологом (для мужского населения), акуше- ром-гинекологом;

-проведение лабораторных и функциональных исследований - клинический анализ крови, клинический анализ мочи, исследование уровня холестерина крови, исследование уровня сахара крови, электрокардиография, флюорография(1 раз в год), маммография (для женского населения в возрасте 40-55 лет1раз в 2 года) или УЗИ молочной железы.

Участковый врач ведет прием больных в поликлинике и оказывает помощь на дому. В поликлинике врач работает по скользящему графику. Он составляется с таким расчетом, чтобы прием велся и в утренние, и в дневные

12

часы для удобства больных. Кроме того, такой график работы удобен и для поликлиники, т.к. меньшим числом помещений можно обслужить большее число больных (кабинеты работают в две смены).

Вобъединенных больницах участковые врачи работают, как правило, по системе чередования, при которой врач каждые 2 года работает не менее 3 месяцев в стационаре, а остальное время - в поликлинике.

Для хорошей работы поликлиники необходима прежде всего правильная организация приема больных. Врачебный прием в поликлинике должен быть организован так, чтобы больной не затрачивал на посещение врача много времени и время врача использовалось бы эффективно, чтобы он не тратил время на ту организационную работу (например, розыск и оформление документов и т.п.), которую может выполнять средний медицинский персонал.

Большую роль в правильной организации приема больных играет регистратура, являющаяся очень важным звеном в структуре поликлиники. В регистратуре на каждого больного заводят “ Медицинскую карту амбулаторного больного”, которую передают во все отделения и кабинеты, посещаемые больным. Эти карты хранятся в регистратуре и располагаются по определенной системе (по участкам, улицам и номерам домов в алфавитном порядке). Там же производится учет, хранение и оформление всех остальных медицинских документов и регулируется нагрузка на врачей посредством талонной системы или самозаписи.

Врегистратуре выполняется еще один важный элемент работы - сортировка и раскладка лабораторных анализов. Ежедневно в регистратуру после 15 час поступают результаты анализов из лаборатории. Бланки анализов раскладывают по участкам и их затем забирают участковые медсестры. Анализы с пометкой “ на руки” раскладывают в специальной картотеке и выдают в запечатанном виде больным по требованию других медицинских учреждений.

Значительная часть посетителей поликлиники составляют лица, не нуждающиеся во врачебном приеме в день обращения. К ним относятся:

* хронические больные, которые в день обращения не подготовлены к врачебному приему, т.к. нуждаются в предварительных диагностических исследованиях (лабораторном, рентгенологическом, функциональнодиагностическом)

* посетители, обращающиеся в поликлинику для оформления различной медицинской документации (санаторно-курортных карт, справок о состоянии здоровья для дома отдыха, для бассейна и т.д.)

* хронические больные, посетившие поликлинику для измерения артериального давления, пульса и температуры тела

Для выполнения этих функций, не требующих врачебной компетенции,

вполиклиниках организуются кабинеты доврачебного приема (КДП). В этих кабинетах посетителей принимают средние медицинские работники (фельдшер, медсестра). Организация и объем работы КДП определяются мощностью поликлиники (работа в одну смену в поликлиниках, обслуживающих до 30 тыс. населения и в полторы смены - от 30 до 50 тыс. населения).

13

КДП обычно размещается на первом этаже около регистратуры. Данные о посещении КДП регистрируются в журнале (паспортные данные, по какому поводу обратился, что сделано и что рекомендовано).

На КДП возлагаются следующие обязанности:

1.Прием больных, не имеющих талона к врачу на день обращения

*опрос и осмотр больного и по результатам - направление его к врачуспециалисту

*в экстренных случаях вызов врача в КДП и оказание помощи

*оказание помощи и консультации специалистов больным, обратившимся по экстренным показаниям (свежая травма, кровотечение, боль в животе, боль в области сердца и т.п.)

2.Прием посетителей, обратившихся для оформления медицинских документов

3.Измерение артериального давления, температуры тела

Работа КДП направлена на повышение качества медицинского обслуживания населения (т.к. экономит время врачей, которое можно использовать для углубленной лечебно-диагностической работы) и на снижение числа посещений на одного жителя в год.

Важнейшей частью работы поликлиники является медицинская помощь на дому, которая осуществляется по следующим направлениям:

*вызов участкового врача-терапевта на дом

*консультативная помощь врача-специалиста (невропатолога, хирурга, окулиста и пр.)

*организация стационара на дому

Помощь на дому должна быть безотказной, т.е. все вызовы к больному должны выполняться в тот же день, в часы работы врача на участке. Вызов врача на дом принимает специальный регистратор, как правило, медсестра; он может быть сделан по заявке родственников больного или же по телефону. При вызове выясняется состояние больного и срочность необходимой помощи.

Данные о всех полученных вызовах заносятся в “ Книгу записи вызовов врача на дом” ( ф.031/у) в порядке их поступления. Одновременно туда же вкладываются медицинские карты этих больных, которые затем забирает врач, принявший вызов.

Помощь на дому оказывает участковый врач; он обязан обеспечить систематическое наблюдение за больным и его тщательное обследование. Активные посещения больных на дому планируются самим врачом в зависимости от состояния здоровья больного. Врач обязан посещать больного до улучшения состояния и только тогда перевести его на амбулаторное лечение. Врач сам назначает время следующих посещений, не дожидаясь повторных вызовов, это входит в его обязанности. На дому больному должно быть обеспечено квалифицированное специализированное лечение, поэтому при необходимости участковый врач вызывает соответствующих специалистов для консультации, организует проведение всех необходимых исследований в максимально короткий

14

срок, выполнение процедур участковой медсестрой. В случае необходимости врач организует госпитализацию больного.

Организация медицинской помощи на дому отличается определенными трудностями:

* сложностью в организации и проведении диагностического обследова-

ния

*тяжестью патологии

*осуществлением активных посещений

*организацией ухода за больным на дому и т.д.

Контроль за работой участковых врачей лежит на заведующем терапевтическим отделением. Он обязан систематически просматривать медицинские карты амбулаторных больных, находящихся на дому, устанавливая личное наблюдение за всеми больными с длительным заболеванием, особенно с невыясненным диагнозом, а также проводить анализ повторных и активных посещений. Причиной повторных вызовов чаще всего бывает недооценка врачом тяжести состояния больного и неправильное планирование сроков активных посещений.

Одним из важнейших разделов работы врача в поликлинике является экспертиза трудоспособности. При временной нетрудоспособности, когда нарушения носят обратимый характер, врачи выдают работающим лицам листки нетрудоспособности (ЛН), принимая во внимание как состояние больного, так и характер выполняемой им работы. В лечебном учреждении ведется специальная “ Книга регистрации листков нетрудоспособности” ( ф.036/у), которые хранятся так же, как денежные документы.

В неясных и конфликтных случаях, а также при направлении на санатор- но-курортное лечение, МСЭ и при решении вопроса о временном переводе на другую работу больного направляют на клинико-экспертную комиссию (КЭК).

Всостав КЭК входят главный врач или его заместитель, заведующий отделением и лечащий врач. В поликлинике имеется “ Журнал для записи заключений КЭК” ( ф.035/у).

ЛН выдаются на все время болезни до восстановления трудоспособности.

Вслучаях хронических, затяжных заболеваний больного переводят на инвалидность - временную или постоянную. Категорию (группу) инвалидности устанавливает медико-социальная экспертиза (МСЭ).

Наряду с лечебной работой, в поликлинике проводится санитарно-

просветительная и профилактическая работа, к которой привлекается весь медицинский персонал. Участковый врач с помощью участковой медсестры проводит лекции и беседы для населения на актуальные для данного участка и времени года темы (например, профилактика гриппа, желудочно-кишечных заболеваний и пр.).

Посещая больного на дому, участковый врач и сестра знакомятся с санитарным состоянием дома и квартиры больного, проводят с больным и окружающими его людьми беседы на санитарные темы, дают советы по уходу за

15

больными, гигиеническому содержанию жилища, личной гигиене, режиму питания.

Одной из форм организации ПМСП является общеврачебная практика.

фильную медико-социальную помощь населению. Врач общей практики, оказывающий первичную многопрофильную медико-социальную помощь семье, независимо от возраста и пола пациентов, является семейным врачом.

В обязанности врача общей практики входит:

•проведение санитарно-просветительной работы по воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни. предупреждению развития заболеваний;

•осуществление профилактической работы, направленной на выявление ранних и скрытых форм заболеваний и факторов риска

•осуществление динамического наблюдения за состоянием здоровья пациентов с проведением необходимого обследования и оздоровления

• оказание срочной помощи при неотложных и острых состояниях:

•своевременная консультация и госпитализация больных в случае необходимости

•проведение лечебных и реабилитационных мероприятий в объеме, соответствующем требованиям квалификационной характеристики

• проведение экспертизы временной нетрудоспособности

•организация медико-социальной и бытовой помощи совместно с органами социальной зашиты и службами милосердия одиноким, престарелым, инвалидам, хронически больным

•оказание консультативной помощи семье по вопросам иммунопрофилактики; вскармливания, воспитания детей, подготовки их к детским дошкольным учреждениям, школе, профориентации; планирования семьи, этики, психологии, гигиены, социальных и медико-сексуальных аспектов семейной жизни

•ведение утвержденных форм учетной и отчетной документации Различают несколько форм организации работы врача общей практи-

ки:

Модель 1. Врач общей практики (семейный врач) работает индивидуально. Обслуживает население всех возрастов. Выполняет функции и терапевта, и педиатра, и акушера-гинеколога, а также ряд функций врачей узких специальностей. Такой врач обычно обслуживает от 1000 до 3000 человек, работает ежедневно (за исключением выходных) с 8.00 до 20.00, принимает в среднем в неделю 100 - 140 человек и осуществляет 1 - 5 визитов в день. Обычно он имеет свой офис, хорошо оснащенный современным оборудованием, и живет, как правило, в районе обслуживания, что позволяет ему осуществлять визиты на дом в нерабочее время.

16

Модель 2. Обслуживание пациентов осуществляется группой врачей

(групповая врачебная практика). Врачи работают во врачебной амбулатории, которая обслуживает до 10 000 жителей. При этой модели врачи общей практики (семенные врачи) в основном ведут прием пациентов, а остальную работу выполняют средние медицинские работники.

Модель 3. Несколько групповых врачебных практик объединяются в центры здоровья, которые обслуживают 30 000 - 40 000 человек. По сравнению с врачебной амбулаторией функции центров расширяются и включают в себя охрану здоровья матери и ребенка, охрану здоровья работающею населения, заботу о здоровье учащихся, охрану здоровья престарелых, оказание стоматологической помощи, оказание первичной медицинской и лечебной помощи (амбулаторной и стационарной), пропаганду здорового образа жизни, транспортировку больных. При центрах организуются специальные стационары по уходу за больными, инвалидами и престарелыми.

В большинстве экономически развитых стран присутствует групповая практика (либо вторая, либо третья модель).

Организация стационара дневного пребывания в больнице, дневного стационара в поликлинике и стационара на дому

Для больных, не нуждающихся в круглосуточном медицинском наблюдении и лечении, целесообразна организация стационарозамещающих технологий. К ним относятся:

*стационары дневного пребывания в больнице (отделении)

*при амбулаторно-поликлинических учреждениях (поликлиниках, амбулаториях)

*служба долечивания на дому (стационар на дому)

*центры амбулаторной хирургии

Пребывание в стационарозамещающих учреждениях дает возможность больным пройти интенсивный курс лечения, не прерывая при этом привычных социальных связей и исключая психологическую травму, связанную с госпитализацией в обычный стационар.

Стационар дневного пребывания в больнице и дневной стационар в по-

ликлинике организуются на базе многопрофильных больниц и амбулаторнополиклинических учреждений. Необходимая численность должностей медицинского персонала определяется по действующим штатным нормативам, предусмотренным для соответствующего профиля отделения.

Мощность стационаров определяется индивидуально в каждом конкретном случае главным врачом ЛПУ, на базе которого он организуется. В зависимости от наличия условий дневной стационар, развернутый в лечебных учреждениях, может иметь от 6 до 20 и более коек. При интенсивной загрузке стационара ежедневно при такой численности коек могут получить лечение от 15 до 60 и более больных. На каждой койке больным в течение 2-4-6 часов с перерывом в 20-30 минут проводится ежедневное наблюдение врачом, лабора- торно-диагностические обследования, лекарственная терапия, процедуры и инъекции.

17

Контингент больных, подлежащих лечению в условиях дневных стационаров, определяется участковыми врачами-терапевтами и другими специалистами совместно с заведующими отделениями поликлиниками. При распределении потока больных на лечение в дневных стационарах принимается во внимание их общее состояние, возраст, тяжесть заболевания, бытовые условия. Противопоказаниями к направлению в стационар дневного пребывания являются острые заболевания, требующие круглосуточного медицинского наблюдения.

При ухудшении течения заболевания, необходимости круглосуточного медицинского наблюдения, больной, находящийся в стационаре дневного пребывания или дневном стационаре при поликлинике, должен быть незамедлительно переведен в соответствующее отделение больницы.

На больного, находящегося в стационаре дневного пребывания, заводится “ Медицинская карта амбулаторного больного” с занесением в нее кратких сведений их анамнеза, истории заболевания и проводимого обследования и лечения. При выписке больного все сведения передаются тому врачу, который направил больного на лечение, с необходимыми рекомендациями.

Стационар дневного пребывания пользуется в своей работе лечебнодиагностическими службами и пищеблоком того учреждения, в составе которого он организован.

Работающим (учащимся) больным, находящимся на лечении в дневном стационаре выдаются листки нетрудоспособности (справки) на общих основаниях.

Стационар на дому в амбулаторно-поликлинических учреждениях организуется для больных с острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых не требует госпитализации. При организации стационаров на дому необходимо учитывать жилищно-бытовые условия, уровень общей и санитарной культуры семьи, общее состояние больного, согласие больного и родственников, в обязанности которых входит уход за больным.

Штаты стационара на дому устанавливаются в соответствии со штатными нормативами, предусмотренными для амбулаторно-поликлинических учреждений. При лечении в стационарах на дому медикаменты приобретаются за счет больных.

Отбор больных проводится заведующими терапевтическими отделениями по представлению участковых врачей-терапевтов и врачей-специалистов. При ухудшении состояния больной переводится в стационар. Все записи на больного, находящегося в стационаре на дому, производятся в “ Медицинской карте амбулаторного больного”. Корректировка лечения и продление листка нетрудоспособности проводится с привлечением КЭК на дому в сроки, установленные законодательством по экспертизе временной нетрудоспособности.

Стационар на дому пользуется в своей работе всеми консультативными и лечебно-диагностическими службами поликлиники.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ БОЛЬНИЦЫ

18

Стационарная медицинская помощь оказывается в основном при наиболее тяжелых заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, применения сложных инструментальных методов обследования и лечения, оперативного вмешательства, постоянного врачебного наблюдения и интенсивного ухода.

Основным и ведущим звеном в системе стационарной медицинской помощи городскому населению является современная городская больница, которая представляет собой комплексное многопрофильное учреждение, оснащенное разнообразной лечебно-диагностической аппаратурой и оборудованием, с параклиническими службами, аптекой и административно-хозяйственными помещениями. Характеристика основных структурных подразделений городской больницы представлена в приложении.

Подлежат госпитализации те больные, которые требуют диагностических и лечебных мероприятий, осуществимых только в условиях стационара. Иногда больных госпитализируют и по социальным показаниям (отсутствие домашнего ухода, недостаток средств и пр.). Своевременная и правильная госпитализация зависит от деятельности поликлиники, которая является первым звеном в лечебном процессе стационара. В поликлинике проводится тщательный отбор и подготовка больных, нуждающихся в госпитализации, что значительно сокращает их пребывание в больнице, уменьшая период диагностики.

Управление больницей осуществляет главный врач и его заместители (по лечебной работе, по поликлинике, по административно-хозяйственной части, по организационно-методической работе и пр.). Главный врач отвечает за всю медицинскую и финансово-хозяйственную деятельность больницы, за квалификацию медицинского персонала и правильную их расстановку. Он систематически проводит обход отделений, проверяя их работу.

Каждое отделение больницы возглавляется заведующим из числа наиболее квалифицированных специалистов по профилю данного отделения. Заведующий отделением проводит ежедневный обход больных в своем отделении, консультирует лечащего врача, проверяет поставленный диагноз и лечение больных. Он руководит всей лечебной работой, присутствует на вскрытиях умерших больных отделения, разбирает с врачами материалы вскрытий и случаи диагностических ошибок.

Лечение и наблюдение за больными в стационаре непосредственно осуществляют лечащие врачи (врачи-ординаторы, см. приложение).

Большая роль в организации лечебно-диагностического процесса в боль-

нице принадлежит среднему и младшему медицинскому персоналу. К нему относятся:

*главная медицинская сестра больницы, назначаемая из числа наиболее опытных сестер, имеющих навыки организаторской работы;

*старшие медицинские сестры, которые имеются во всех отделениях больницы, насчитывающих не менее 50 коек, ей подчинен весь средний и младший персонал отделения;

19

*палатные медицинские сестры, осуществляющие непосредственный уход за больными и выполняющие назначения врача;

*процедурные медицинские сестры, выполняющие достаточно сложные манипуляции (внутривенные вливания, зондирование и т.д.);

*сестра-хозяйка (в отделениях, имеющих не менее 40 коек), которая отвечает за состояние и хранение белья, инвентаря и оборудования отделения;

*младшие медицинские сестры, т.е. сестры по уходу за больным;

*санитарки, осуществляющие уборку помещений, купание больных, раздачу пищи и пр. (санитарки-уборщицы, санитарки-ваннщицы, санитаркибуфетчицы).

Госпитализация больных производится в основном через поликлинику. Для этой цели ведется систематический учет больных, нуждающихся в стационарном лечении, в “ Книге регистрации больных, назначенных на госпитализацию” ( ф.034/у).Очередность и срочность устанавливаются заведующими отделениями и главным врачом поликлиники. При плановой госпитализации больной обследуется в поликлинике и результаты обследования передаются в стационар. Поликлиники объединенных больниц госпитализируют больных преимущественно в стационары своей больницы, при этом “ Медицинскую карту амбулаторного больного” передают непосредственно в отделение стационара, это позволяет начать лечение больного в день его поступления и повышает роль поликлиники как диагностического центра.

Помимо этого, больные доставляются в стационар скорой помощью или в порядке перевода из других больниц; в экстренных случаях больные могут поступать без направления врача (самообращение).

Назначенные на госпитализацию пациенты поступают в приемное отделение, которое выполняет следующие функции:

∙установление диагноза при приеме;

∙определение необходимости госпитализации;

∙распределение поступающих по отделениям больницы;

∙регистрация и учет принимаемых больных;

∙санитарная обработка госпитализированных;

∙оказание неотложной помощи и лечение в период пребывания в приемном отделении;

∙передача вещей поступивших больных для санитарной обработки (при необходимости) и хранения;

∙выдача справок информативного характера.

В приемном отделении на поступившего больного заводят “ Медицинскую карту стационарного больного” ( ф.003/у), записи в которой в дальнейшем делает лечащий врач (о правилах оформления “ Медицинской карты стационарного больного” см. ниже).

Все поступившие больные, а также случаи отказов в госпитализации, регистрируются в “ Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации”

(ф.001/у).

20

Из приемного отделения больной поступает в отделение стационара, которое является основным структурным подразделением больницы и состоит из палат и вспомогательных помещений медицинского и хозяйственного назначения. В палатах больные размещаются в зависимости от рода заболевания; отдельно размещают выздоравливающих и послеоперационных больных. Такой порядок дает возможность установить в каждой палате режим, общий для всех больных, что облегчает уход и наблюдение за больными.

Больной, переведенный из приемного отделения в палату, сразу же поступает под наблюдение лечащего врача. Штаты палатных врачей определяются в зависимости от числа коек (см. приложение).

Полное клиническое обследование больного должно быть проведено, как правило, в течение первых трех суток пребывания его в стационаре с тем, чтобы возможно быстрее был установлен клинический диагноз и начато лечение.

В первую очередь врач осматривает больных, находящихся в тяжелом состоянии, а затем вновь поступивших. В отношении каждого больного врач дает точные указания медсестре о необходимых назначениях, диете, особенностях режима и проверяет их выполнение.

Назначения врача заносятся сестрами в особые листы сестринских назначений, в которых они делают соответствующие пометки об их выполнении. Ежедневно при осмотре больных врач должен проверять правильность ведения листов назначений.

Неотъемлемой частью лечебно-диагностического процесса является уход за больными. Существует двух- и трехстепенная система обслуживания больных.

При трехстепенной системе больного обслуживают три лица: врач, сестра и санитарка. При этом обязанности сестры ограничиваются измерением температуры и выполнением назначений врача, весь же фактический уход за больным (туалет больного, одевание, смена белья, кормление и пр.) осуществляется санитаркой. Такое обслуживание часто не соответствует необходимым медицинским требованиям, т.к. все эти элементы ухода за больным требуют специальной подготовки и соответствующей квалификации, которые может обеспечить только сестринский уход.

При двухстепенной системе врач и сестра образуют единое звено, которое проводит весь комплекс лечебных мероприятий. Сестра участвует в обходах, наблюдает за больными, кормит тяжелобольных, принимает и передает смену у койки больного, т.е. обеспечивает весь уход за больным. Врач сам проводит манипуляции, которые требуют его компетенции, дает подробные указания об изменениях в режиме и лечении. Функции санитарки ограничиваются только уборкой помещения, подачей судна и помощью сестре в уходе за больным.

При двухстепенной системе обслуживания больных должности палатных медсестер в терапевтическом отделении устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост на 18 коек, а при трехстепенной системе - на 25 коек.

21