Тема: печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - потенциально обратимое нарушение функций головного мозга, обусловленное метаболическими расстройствами и возникающее вследствие острой или хронической печёночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.

Классификация пэ

1) Острая ПЭ.

По срокам появления острой ПЭ различают три формы печеночной недостаточности:

1. сверхострая (молниеносная), если ПЭ развивается в пределах 7 дней от начала желтухи,

2. острая, если ПЭ развивается в пределах 8-28 дней от начала желтухи,

3. подострая, если ПЭ развивается в сроки от 5 недель до 12- 26 недель после появления желтухи.

2) Латентная ПЭ. Клинические симптомы отсутствуют, но при помощи психометрических тестов можно выявить ухудшение умственных способностей и тонких моторных навыков.

3) Хроническая (рецидивирующая) ПЭ. Степень выраженности клинических симптомов варьирует от легкой (I стадия) до комы (IV стадия).

В финале острой ПЭ развивается истинная (эндогенная, печёночно-клеточная) кома.

Прогрессирование хронической ПЭ у больных циррозами печени приводит к развитию экзогенной (порто-системной, шунтовой) комы.

Стадии пэ

Стадия	Сознание	Интеллект	Поведение	Нейромышечные функции
0 (латентная)	Не изменено	Снижение концентрации внимания и памяти (выявляются при целенаправленном исследовании)	Не изменено	Увеличено время выполнения психометрических функций
I	Дезориентация Нарушение ритма сна и бодрствования	Снижение способности к логическому мышлению, вниманию, счету	Депрессия, раздражительность, эйфория, беспокойство	Тремор, гиперрефлексия, дизартрия
II	Сомноленция	Дезориентация во времени, резкое снижение способности к счету	Апатия, агрессия, неадекватные реакции на внешние раздражители	Астериксис, выраженная дизартрия, гипертонус
III	Сопор	Дезориентация в пространстве Амнезия	Делирий, примитивные реакции	Астериксис, нистагм, ригидность
IV	Кома	¾	¾	Атония, арефлексия, отсутствие реакции на боль

Диагностика пэ

1. Тщательный сбор анамнеза у больного или его родственников.

2. Выявление клинических симптомов ПЭ - оценка сознания, интеллекта, поведения, нейромышечных расстройств (изменение симптоматики по стадиям см в таблице 8).

3. Психометрическое тестирование для выявления латентной и начальных стадий клинически выраженной ПЭ:

1. тесты на быстроту познавательной моторики (тест связи чисел и тест число-символ);

2. тесты на точность тонкой моторики (тест линии и тест обведения пунктирных фигур).

4. Биохимическое исследование крови:

1. повышение уровня аммиака в 1,5-2 раза (N моль/л),

2. нарастание признаков синдрома печеночно-клеточной недостаточности (снижение альбумина, активности холинэстеразы, факторов свертывания крови, повышение билирубина) и синдрома цитолиза.

5. Исследование спинномозговой жидкости (у больных, поступивших в коматозном состоянии). При ПЭ отмечается увеличение концентрации белка и, в некоторых случаях, глютаминовой кислоты и глютамина.

6. Электроэнцефалография (ЭЭГ) недостаточно специфична и чувствительна для диагностики ПЭ. Изменения характеризуются замедлением активности альфа ритма и появлением бета и сигма активности. В IV стадию ПЭ появляется трехфазная волна.

7. Метод визуально индуцированных потенциалов, регистрируемых после определенного светового или звукового раздражителя, позволяет оценить проводимость и функциональное состояние афферентных путей.

8. Дополнительные инструментальные исследования:

1. компьютерная томография позволяет оценить выраженность отёка головного мозга и атрофические изменения коры,

2. позитронно-эмиссионная томография,

3. магнитно-резонансная спектроскопия (чувствительная для диагностики латентной ПЭ).