3.Общие принципы диагностики и лечения в онкогинекологии

1.

Общие принципы диагностики: общий осмотр, осмотр наружн половых органов, осмотр шейки и влагалища в зеркалах, бимануальноеректовагинальноеисслед, проба Шиллера, кольпоскопия, цитологическое исследование, онкомаркеры (Са-125 при раке яичника), выделительная урография, ректороманоскопия, рентгенография легких, сцинтиграфия костей, радиоизотопная лимфография, УЗИ печени и почек.

Принципы лечения: Комплексность: радикальное хир вмешательство + послеоперационная лучевая (дистанционная) и химиотерапия.

3. БИЛЕТ №24

4. 1.Рак молочной железы. Клиническая картина. Диагностика и дифференциальнаядиагностика. Пути метастазирования. Принципы лечения в зависимости от стадии заболевания. Органосохраняющие операции.

5. 2.Инфекционный эндокардит: определение, этиология, патогенез, классификация,

6. клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы

7. лечения, профилактика.

3.Диагностика и ведение беременности. Обследование беременной

3.Диагностика

Сомнительные (предположит) призн – вызваны влиянием половых гормонов.

Субъективн: тошнота, рвота, потеря аппетита, измен вкуса и обоняния, утомл.

Объективн: ↑ живота, пигментация лица, сосков, рубцы берем, учащмочеисп.

Вероятные: 1.Прекращ менстр 2.↑ молочн желез, напряж, молозиво 3.Цианоз слизистой влаг и шейки, ↑ складчатости и растяжимости влаг 4.Измен величины, формы и консист матки ПризнГорвица-Гегара – матка мягк, особ у перешейка, при двуручнисслед пальцы соприкас у перешейка (6-8нед) Призн Снегирева – мягк матка во время двуручнисследуплотн и сокращается ПризнПискачека – асимметрия матки 5.Определ ХГЧ в сыворотке и моче (в моче со 2-го дня после имплантации, макс секреция наблюдается в 9-10нед).

Достоверные: 1.УЗИ (4-5нед, при трансвагин – 1-1,5нед) 2.Пальпируемые части плода (в 24нед головка) 3.Движ (во II половине берем) 4.Сердечные тоны и ЧСС (во II половине берем).

Определ срока: 1.По дате последней менстр, дате зачатия, дате перв шевелен 2.По размерам матки наиб точно можно поставить до 12нед 3.По высоте стоян дна матки над лоном со II триместра 4.По УЗИ 5.По формулам: Скульского, Жорданиа (длина овоида в матке, измеренная тазомером + лобно-затыл (прямой) р-р головки).

Определ даты родов: первый день послед менструац + 280дн или первый день послед менструац –3мес и +7дн.

Обслед в поздние сроки

Наружнакушобслед по Леопольду: I прием: опред высоты стояния дна матки и части, которая на дне матки (положение и предлежание). II: положение, позиция и вид. III: предлеж и отношение предлежащей части ко входу в МТ. IV: предлеж часть и место ее нахожд.

Измер живота: окружность (в конце берем 100см) и высота стояния дна матки.

Пельвиометрия. Измер плода: Длина (акушерский тазомер, поправка на толщину мягких тканей). Предполаг масса: на основании высоты стояния дна матки над лоном (С) и окружности живота (Ж): Формула Лебедева Х=ЖхС. Формула Якубова . Метод Рудакова: измер длины и ширины плода (2 взаимоперпендикулярные дуги передней полукружности) и используют табл.

Аускультация живота (ЧСС=120-160). Внутреннее влагалищное исслед при сроке, близком к доношенному: ширина и растяжимость стенок влаг, выявл рубцов, опухолей, перегородок; степень зрелости шейки; сост плодного пузыря при проходимом цервик канале; полож предлежащей части; состояние внутр поверхности стенок таза, крестца, лона с целью исключ костных экзостозов и деформаций; размер диагональнконъюгаты при достижимости крестц мыса.

УЗИ. Доплерометрия. Кардиотокография.

В соответствии со ст.255 Трудового кодекса РФ женщинам по их заявлению и в соотв с мед заключением предоставляются отпуска по беременности и родам продолжит 70 (в случае многоплодной беременности – 84) календарных дней до родов и 70 (при осложненных родах – 86, в случае многоплодной беременности – 110) календарных дней после родов с выплатой пособия по госсоц страхованию в установленном размере.

Согласно п.8.1. названной Инструкции выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится с 30 недель беременности (при многоплодной беременности с 28 недель) единовременно суммарно на 140 (при многоплодной беременности на 194) календарных дней.

Питание там нормально, сон, режим труда и отдыха, тяжести не поднимать и т.д. и т.п. тоже важно.

8. БИЛЕТ №25

9. 1.Острый панкреатит. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая

10. картина. Диагностика. Интенсивная терапия. Показания к оперативному лечению и

11. его варианты. Экспертиза.

12. 2.Кардиомиопатии: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника,

13. диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения,

14. профилактика.

15. 3.Клиника и ведение физиологических родов. Роль врача в каждом периоде родов.

16. БИЛЕТ №26

17. 1.Ранения груди. Классификация. Признаки проникающих ранений груди. Ранения

18. с повреждением сердца и легких. Диагностика. Объём помощи на этапах

19. медицинской эвакуации. Экспертиза.

20. 2.Реактивные артриты: определение, этиология, патогенез, классификация,

21. клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы

22. лечения, профилактика.

23. 3.Гестозы беременных. Клиника, диагностика, принципы лечения. Ведение родов

24. при поздних гестозах. Неотложная помощь при эклампсии. Профилактика тяжелых

25. гестозов.

3.Гестозы

Поздний гестоз – осложнII половины беремен, основу которого состнаруш в сосудистой системе, кровообращ и системе гемостаза (генерализ спазм сосудов, гиповолем, наруш микроциркуляции и прониц капилляров, измен реологич и коагуляцсв-в крови).

— прегестоз (доклинич стадия). Моносимптомнклинич формы гестоза: —водянка, —гипертония. Полисимптомныеклинич формы: —нефропатия, —преэклампсия, —эклампсия.

МКБ-10: Легк или неуточнпреэклампс. Тяж преэклампс. Эклампс. Преэклампс или эклампс

Эклампсия - тяж стадия гестоза, выраж сложным симптомокомплексом, самым харак которого служат приступы судорог поперечнополосат мускулатуры всего тела. Судороги провоцируются каким-либо раздраж (яркий свет, стук, боль, отриц эмоции). В ср припадок продолжается 1-2 мин. Стадии: 1- вводный(30 сек)(фибриллярные подерг мимических мышц, 2 – тонич судороги + прикус языка(10-20сек), 3 –клонич судороги(30сек-1,5мин)пенистая слюна с примесью крови, потому что прикушен язык), 4 – разрешение припадка(начинается глубоким прерывистым вдохом→постепенно дых восстанавливается). После следует коматозное состояние. Больная приходит в сознание, ничего не помня и жалуясь на голов боль. Но коматозное состояние м. не прерываться пробуждением и переход в след припадок. Клиника:1. Единичный судорожный  припадок (предсудорожный период, период тонических судорог, период клонических судорог, период разрешения припадка). 2. Серия судорожных припадков (экламптический статус) - припадки следуют друг за другом через короткие интервалы времени. 3. Эклампсическая кома - утрата сознания после судорожно припадка. 4. Утрата сознания без приступа судорог – бессудорожнаяэкслампсическая кома.

Диагн:1)Выдел групп риска 2) При наличии экстрагенит патологии - консульт специалистов 3) Клин-лаб скрининг в группах риска должен начинаться с 14-16нед и проводится в динамике с кратностью 1-2нед. В обяз порядке обслед в14-16, 20, 24, 28, 32, 36, 38 недель. 5) Измерение массы тела проводится 1 раз в неделю. 6) Определение диуреза после 20 недель 1 раз в неделю (возможносамой беременной).7) Измерение АД во 2 и 3 триместрах беременности 2—4 раза в день.

8) Определение ДД, САД, пульсового давления (в норме 40—50 ммрт. ст.), выявление асимметрии АД.9) Исследование сосудов глазного дна 10) УЗИ (фетометрия, плацентография, допплерометрия, биофизический профиль плода, исследование почек беременной).

Оценка степени тяжести: оцениваем в соответствии с таблицей Савельева. Симптомы: Н/Р отеки 0-нет; 1 – на голенях; 2 –на голенях и передней брюшной стенке; 3 – генерализованные. То же самое оценивается по баллам: протеинурия (>0,033), систолическое и диастолическое АД, срок беременности при котором впервые диагностирован гестоз, гипотрофия плода, эндокринопатии, ожирение, пороки сердца.  до 7 баллов – гестоз легкой степени; 8 и > - гестоз тяжелой степени.

Лечения: 1) создание лечебно-охранительного режима (режим сна и отдыха, препараты седативного д-я: малые транквилизаторы: седуксен, элениум, Антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, супрастин, нейролептики: дроперидол, При легких формах гестоза: настойки пустырника, пиона, валерианы, новопассит5мл 3-4 рвд., электросон, иглорефлексотерапия. 2) Лечебная диета: не >3000 ккал в день+ рекомендуем недосоленные продукты, исключить острое и жаренное, вызывающие чувство жажды. Количество жидкости ограничит до 1200-1300мл /сут. 3) Инфузионная тер: v инфузий не должен превышать 400-600мл. 4) гипотензивная терапия: метилдофа, допегит; спазмолитики; Магния-сульфат. 5) Дегидратационная терапия: лзикс применяется только после ликвидации гиповолемии. Хорошо помогает при выраженных генерализованных отеках. 6) Нормализация реологических свойств крови : дезагреганты – курантил,трентал. 7) гормализация проницаемости сосудистой стенки : аскорутин, аскорбиновая к-та, кальция глюконат, витамин Е, актовегин, мексидол, эссенциале-форте.

Купирование судорог:— внутривенное введение седуксена (4 мл 0,5% раствора), дроперидо-ла (2 мл 0,25% раствора) или пипольфена (2 мл 2,5% раствора);— внутривенное капельное введение 20 мл 25% раствора магния сульфата (ударная доза — 5 г сухого вещества в 200 мл реополиглюкина — вводится в течение 30 мин под контролем АД; затем поддерживающая терапия в дозе 1 г в час);— вспомогательная вентиляция легких с использованием маски; по показаниям — перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Немедленное родоразрешение (в течение 2 часов от начала приступа) путем операции кесарева сечения, при развитии эклампсии во втором периоде родов — полостные или выходные акушерские щипцы.

Ведение беременности и родов при гестозезависят от степени тяжести гестоза, выраженности задержки внутриутробного развития плода и эффектив¬ности проводимой терапии. При доношенной беременности длитель¬ность лечения должна быть минимальной и заключаться в подготовке беременной к родам. При полном эффекте проводимой терапии позднего гестоза легкой степени и отсутствии рецидива беременность пролонгируется до срока своевременных родов.

При частичном эффекте лечения гестоза средней и тяжелой степени и удовлетворительном состоянии плода допустимо продолжение бере¬менности до срока жизнеспособного плода.

Поскольку у 20—25% беременных гестоз прогрессирует несмотря на проводимую комплексную терапию, единственным обоснованным ме¬тодом лечения тяжелых форм остается прерывание беременности. В подобных ситуациях в интересах сохранения здоровья женщины и

предупреждения перинатальной смертности показано досрочное родо-эазрешение. Способ родоразрешения зависит от жизнеспособности и зрелости плода, которые устанавливаются на основании кардиотокотрафии, УЗИ, допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кро¬вотока. Досрочному родоразрешению должна предшествовать профи¬лактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных глюко-кортикоидами. ПРОФ ГЕСТОЗА Проведение леч-оздоров мероприятий по предупреждению, выявлению и- лечению экстрагенитальных заболеваний.— Выделение группы повышенного риска по развитию гестоза. — Регулярное диспансерное наблюдение за беременными с риском развития гестоза.— Рациональный режим труда и отдыха. — Своевремдиагнпрегестоза и ранних стадий гестоза. — Госпитализация в стационар при неэффективности амбулаторно¬го лечения ранних симптомов гестоза.

БИЛЕТ №27

1. Острый мастит. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика и дифференциальная диагностика, профилактика. Лечение.

2. Железодефицитная анемия: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения, профилактика.

3. Иредлежание плаценты. Классификация, патогенез, принципы ведения беременности и родоразрешения.

3.Предлежание

Предлежание плаценты – аномалия локализации плаценты при которой она располагается в нижнем полюсе матки, перекрывая частично или полностью внутренний зев. Предлежание обнаруженное во 2 триместре может измениться к концу беременности.

Этиология: заболевания матки (миома, изменения эндометрия и стенки матки вследствие абортов, родов, кесарева сечения, воспалительных заболеваний), патология плаценты(нарушение васкуляризации), многоплодная беременность.

Классификация: 1)Полное предлежание ( в нем плацента полностью перекрывает внутренний маточный зев. Разновидность полного – центральное (когда её центр над внутренним зевом матки)) 2)Боковое предлежание (если плацента перекрывает > чем на 1/3 внутреннего зева. 3) Краевое предлежание (перекрывет< чем на 1/3) 4) Низкое предлежание плаценты (вблизи от внутреннего зева в пределах 2 см).

Клиника: Кровотечение из влагалища (не сопровождается болью и симптомами раздражения брюшины, возникает преимущественно во 2 половине беременности, часто начинается после влагалищного исследования или с началом родовой деятельности, кровь алая преимущественно без сгустков, сопровожд симптомами гипоксии плода и острой кровопотери беременной.

Дифдиаг проводится с: самопроизв выкидышем (поздним); преждевременными родами; преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты; шеечно-перешеечной беременностью; разрывом варикозно расширенных вен вульвы и влагалища; злокачественными опухолями шейки матки; разрывом матки.

Ведение берем: Решающим фактором, определяющим тактику ведения беременно¬сти, является наличие или отсутствие кровотечения

Следует рекомендовать беременной: соблюдение режима (ограничение физической нагрузки, исклю¬чение дальних поездок и половой жизни), выполнение регулярного (через 3—4 недели) УЗИ для контроля возможной миграции плаценты. Если предлежание плаценты со¬храняется, необходимо избрать адекватный метод родоразрешения: при боковом или краевом предлежании, при отсутствии других отягощаю¬щих обстоятельств (косое, поперечное положение плода, тазовое пред¬лежание, многоплодие, рубец на матке, тяжелый гестоз, пожилая пер¬вородящая) можно подождать спонтанного начала родовой деятельно¬сти, применив раннюю амниотомию. При развитии кровотечения после амниотомии ставится вопрос о кесаревом сечении.

При появлении кровотечения из половых путей во время беременности показана госпитализация. 1. Консервативное ведение (выжидательная тактика) проводится только в условиях стационара и допустимо при отсутствии родовой де¬ятельности, недоношенности плода (при его стабильном состоянии), удовлетворительном состоянии беременной (АД5(5, выше 100 мм рт. ст. и НЬ не менее 100 г/л).

2. Родоразрешение: — плановое кесарево сечение выполняется при полном предлежании плаценты, а также при частичном предлежании (при акушерской или соматической патологии) на 38-й неделе беременности;

— экстренное кесарево сечение производится при угрожающем жиз¬ни женщины кровотечении (вне зависимости от степени предлежания плаценты, срока беременности, размеров плода);

— родоразрешение через естественные родовые пути допускается при низком расположении плаценты и краевом ее предлежании при удов¬летворительном состоянии роженицы, отсутствии или незначительном кровотечении (проведение амниотомии, предусмотреть ручное обсле¬дование полости матки, профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах).

БИЛЕТ №28

1. Травматический шок. Определение. Исторические представления об этиологии и патогенезе. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

2. Хронические и острые бронхиты: определение, этиология, патогенез. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, патогенез, принципы родоразрещения.

1. 3.. Преждевременная

2. Преждевременной отслойкой называют частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода во время беременности или родов. Частота0,05-,05%

3. Этиология: преэклампсия, артериальная гипертония, заболевания почек у беременной, преждевременная отслойка плаценты в анамнезе, возраст > 35 лет, травма живота, курение, употребление алкоголя, преждевременное злитие околоплодных вод, запоздалое излитие околоплодных вод, быстрое излитие вод при многоводии и быстрое рождение первого плода при двойне, короткая пуповина ведущая к отрыву плаценты, миома матки особенно пр расположении узла в области плацентарной площадки.

4. два патогенетических направления (В. Е. Радзинский и соавт., 2003):

5. 1. прогрессирующую облитерацию просвета маточно-плацентарных артерий, приводящую к дефициту притока материнской крови в меж¬ворсинчатое пространство с увеличением ее физиологической гиперкоагуляции;

6. 2. задержки развития ворсин и склероз их стромы, возникновение фокальных некрозов синцитиотрофобласта.

7. Клиника и диагностика: боль в нижней части живота в поздние сроки, кровотечение внутреннее, наружное ил комбенированное, в родах локальная болезненность сохраняется во время схватки, кровотечение в виде темной крови со сгустками, околоплодные воды окрашены кровью, ↓ активности плода.

8. Лечение и тактика: Тактика зависит от состояния матери, степени отслойки, состояния плода, срока беременности. Основной принцып – бережное и быстрое родоразрешение, предупреждения геморрагического шока и развития ДВС. При незначительном кровотечении (легкой степени отслойки пла¬центы), недоношенной беременности возможно проведение консерва¬тивной терапии с тщательным контролем за степенью отслойки пла¬центы (УЗИ), состоянием плода (кардиотокография), системой гемо¬стаза.

9. При отслойке плаценты во время беременности и в I периоде родов показано срочное оперативное родоразрешение (кесарево сечение) даже в случае гибели плода. При имбибиции маточной стенки кровью (матка Кувелера) производят гистерэктомию.

10. При полном открытии матки следует вскрыть плодный пузырь. Если головка в полости малого таза и плод жив, роды заканчивают на¬ложением акушерских щипцов и немедленным удалением плаценты. При мертвом плоде производят перфорацию головки и извлекают плод. Прогнозирование преждевременной оценки возможно при использовании доплерографии спиральных артерий(определение в них сосудистого сопротивления как на периферии, так и в центральной части сосудистого ложа).

БИЛЕТ №29

1. Закрытая травма живота. Определение. Внутреннее кровотечение. Закрытые повреждения селезенки. Клиническая картина. Диагностика. Объём помощи на этапах медицинской эвакуации. Вклад ученых академии.

2. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка): определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения, профилактика.

3. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Этиология, патогенез, принципы лечения.

органах малого таза у женщин.

Тупая травма живота может вызвать разрыв селезенки, печени, брыжей­ки кишечника с кровотечением в брюшную полость. В ряде случаев наблю­дается повреждение паренхиматозных органов без нарушения целости кап­сулы. Развивается подкапсульная гематома. Позднее могут произойти раз­рыв капсулы и кровотечение в брюшную полость.

Возможно повреждение забрюшинно расположенных органов (поджелу­дочная железа, двенадцатиперстная кишка, почки). Спустя несколько дней после травмы на фоне повреждения этих органов может развиться перито­нит вследствие инфицирования излившейся крови, поступления инфици­рованного содержимого из поврежденных органов или вследствие транслокации микрофлоры кишечника через неповрежденную стенку. Предпосыл­ками для этого служат парез кишечника, нередко сопровождающий тупую травму живота, и ослабление защитного барьера слизистой оболочки ки­шечника.

При травме нижнего отдела живота возможен разрыв мочевого пузыря (при наполненном мочевом пузыре). При внутрибрюшном разрыве мочево­го пузыря истечение мочи в свободную брюшную полость быстро вызывает перитонит. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми переломами костей таза со смещением отломков. Почти всегда такие травмы сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспуска­ния вплоть до острой задержки мочи. При повреждении внебрюшной части мочевого пузыря на первое место выступают задержка мочеиспускания и инфекционные осложнения (мочевые затеки, флегмоны). УЗИ позволяет подтвердить клинические данные о скоплении жидкости (мочи) в нижней части брюшной полости. Дополнительными методами диагностики являют­ся цистография и цистоскопия.

Обследование больного с тупой травмой живота начинают с осмотра, при котором уже внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кро­воизлияния) могут служить первым указанием для постановки диагноза. Так, подкожные кровоизлияния в левом подреберье, резкие боли в этой об­ласти с иррадиацией в левое надплечье позволяют предположить поврежде­ние селезенки. Боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье заставляет заподозрить повреждение печени.

Симптомами внутрибрюшного кровотечения являются бледность кож­ных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления и гема-токрита, гиповолемический шок. При исследовании живота может наблю­даться значительная болезненность, тупая постоянная боль. УЗИ может достоверно определить жидкость (кровь, моча, экссудат) в брюшной полос­ти. Это наиболее точный и высокоспецифичный метод определения внут-рибрюшных повреждений и воспалительных заболеваний. По специфично­сти УЗИ уступает лапароскопическому исследованию. При лапароскопии можно не только диагностировать характер повреждения, но и остановить кровотечение, произвести необходимое вмешательство на поврежденном органе.

При повреждении полого органа явления перитонита развиваются не сразу после травмы, поэтому больной с подозрением на возможное повре­ждение должен находиться под наблюдением хирурга. Необходимы также повторные исследования с помощью ультразвуковой, эндоскопической ап­паратуры и повторные анализы крови.

При подозрении на перитонит или кровотечение после травмы живота пальцевое исследование через прямую кишку и исследование через влага­лище помогают уточнить диагноз. Болезненность при надавливании на пе­реднюю стенку прямой кишки или влагалища у женщин, боли при смеще­нии шейки матки, нависание стенок являются признаками воспаления брю­шины малого таза. Следует помнить, что к моменту установления диагноза "перитонит" хирург уже упустил время для раннего оперативного лечения.

Характерным признаком повреждения аорты или подвздошных сосудов является ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, ги-поволемический шок. В качестве дополнительного метода диагностики применяют УЗИ, лапароскопию, при необходимости производят ангиографическое исследование.

В последовом периоде при гипотонии матки, аномалиях расположения и прикрепления плаценты (предлежание, плотное прикрепление, приращение плаценты), травмах мягких тканей родовых путей (шейка матки, промежность), неполном отделении плаценты от стенок матки в 3-м периоде родов, коагулопатии.Симптомы, течение.при сократившейся матке из половых путей продолжается истечение крови (кровь вытекает порциями, временно приостанавл и снова идет), введение сокращающих матку препаратов не уменьшает кровотечение.Леч:-нет признаков отделен последа и плацента не отделилась в течен15-30 мин приступ к ручному обследованию матки с удален последа ( ели послед не удаляется из за плотного приащения то лапоратомия, гистероэктомия. Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены гипо- или атонией матки; задержкой частей плаценты в матке; разрывом матки; дефект гемостаза.

Симптомы, течение. При гипотонии маткадряблая, плохо сокращается под влиянием наружного массажа. Кровь из половых путей выделяется или струёй, или вытекает отдельными порциями. Нарастают явления коллапсаи острой постгеморрагической анемии.

Лечение: выведение мочи катетером;— примение пузыря со льдом на низ живота;— при кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюш¬ную стенку выполняют наружный массаж матки. Для этого, положив руку на дно матки, производят легкие массирующие движения. Одновременно вводят утеротонические средства (окситоцин, метилэргометрин).

— при продолжающемся кровотечении и кровопотере более 400 мл

выполняют ручное обследование матки, после чего производится на¬

ружно-внутренний массаж матки на кулаке. При этом руку, находящую¬

ся в матке, сжимают в кулак, и на нем наружной рукой массируют мат¬

ку через переднюю брюшную стенку; необходимо последовательно масси¬

ровать различные участки матки, прижимая в то же время матку к

лобковому симфизу. Одновременно внутривенно капелъно вводят оксито-

цин 5 ЕД в 250 мл 5% раствора ыюкозы с простагландинами. После со¬

кращения матки руку извлекают;— комплексная инфузионно-трансфузионная терапия;— при неэффективности консервативной терапии и кровопотере, превышающей 1200—1500 мл, решается вопрос об оперативном лечении (лапаротомия и перевязка маточных или внутренних подвздошных сосудов) и удалении матки (надвлагалишная ампутация или экстирпа¬ция матки);

Кровотечения, обусловленные коагулопатией

Причинами, приводящими к развитию коагулопатических кровотечений в послеродовом периоде, могут стать: массивная кровопотеря при гипо- и атонии матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плацент, эмболия околоплодными водами, длительное (более 2 нед) пребывание мертвого плода в матке, тяжелый гестоз, разрыв матки,

Ведущий симптом — нарастание объема кровопотери и тяжести геморрагического шока на фоне — хорошо сократившейся матки

— безрезультативности мероприятий, направленных на лечение гипо- и атонии матки;— отсутствия полноценного образования сгустков вытекающей крови или их полного отсутствия;— появления кровоподтеков в местах инъекций. Диагностика основана на клинических данных и лабораторных исследованиях

Неотложная терапия при развитии коагулопатическихкровотече¬ний направлена на предотвращение или выведение из геморрагическо¬го шока. Она включает: устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции; весь комплекс противошоковой терапии; восстановление свертывающего потенциала крови проводится с учетом фазы синдрома ДВС

БИЛЕТ №30

1. Острый холецистит. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения и показания к оперативному лечению. Виды операций. Экспертиза.

2. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения, профилактика.

Родовой травматизм матери. Классификация, этиология, диагностика.

3.Родовой

В время родов до 20% возник травматичповреждмягк родов путей, некоторслуч встречается расхожден или разрыв лонн сочленен. При длит прижатии головки к костям таза – формир мочеполовые свищи. Разрыв промежности: встречаются у 8-10%, у повторнород в 2-3р меньше. Возникн разрывов, связ с анатомо-функцсост род путей и техник веден родов. Чаще происход – у первородстаршвозр (снижэластич), рожениц с высок промежностью, при налич рубца после разрыва (рассеч), в момент прорезыв головки неблагопр размером (разгиб вставлен), при крупн плоде, перенош берем, быстр и стремит роды, при наложакуш щипцов, неправ оказан акуш пособия (преждеврразги головки). Классифик (от глубин) – 1ст.разрыв зад спайки (мышцы промеж неповрежд), 2ст.разрыв кожи пром, стенки влаг и мышц промеж (кроме наружсфинктра прям к-ки). 3ст.+сфинктр прям к-ки и перед стенка её. Диагностика в зеркала. Лечение: восст целостности под мест или проводник анестез, в случобширн в\в анестезия Разрыв шейки мат – чаще у первородящ 30% и у второ- 5%. Бывают самопроизв и насильств. Самопроизвольные – с налич на шейке измен воспалит рубцевогохар-ра, ригидность тканей, длит сдавл при узк тазе, аномал род деят-ти, больш размер головки плода (разгиб вставл, крупн плод). Насильств – при выполн акушер родоразрешоперац (акушерскшипцы, вакуум эстракция). Классиф разрывов – 1ст.длина разрыва до 2см, 2ст.более 2х, но не доход до свода влаг, 3ст.разрыв доходит до свода и переходит на него. Клиника: кровотечение в зав-ти от стадии. Диагностика – в зеркалах для лучшвизуалзации шейку захват 2я окончат зажимами и перемещ давая др край осмотру. Лечение: зашив отдельн кетгут швом.

Разрыв матки - осложн беременности и родов, хар-сянаруш целостности стенок матки. Классиф: 1.По времени: во время берем; во время родов. 2.По наличвнешнвозд: самопроизвольн; насильств. 3.По степени: полн разрыв (сквозной, все слои стенки и проникает в брюшн полость);  неполный (разрывается слизистая и мышечная об). 4.По локализ: в облнижн сегмента; обл дна; тело; отрыв от сводов влаг. 5.По мех: по Бандлю - при тазово-головной диспропорции; гистопатический - по рубцу. 6. По клинике: угрож; начавшийся; свершившийся. Этиология: 1. При несоотвразм плода и таза , узкий таз, патологическое предлежание, асинклитическоевставл головки, крупный плод, гидроцефалия, поперечное или косое положение плода. 2. При неполноцмиометрия: рубцы, поврежд матки при аборте, дегенерат и воспал процессы, инфантилизм и др. аномалии половых органов. Клиника: 1. Угрожающий разрыв матки Растяжение нижнего сегмента, напряжение и болезненность его, высокое стояние контракционного кольца, бурная родовая деятельность, отек шейки матки и наружных половых органов. 2. Начавшийся разрыв матки. Схватки становятся резко болезненны, судорожного характера, кровянистые выделения, в моче кровь. Сердечные тоны приглушены, очень активные движения плода. Хар-на внезапная смерть плода. 3. Свершившийся разрыв. Сильная режущая боль (соответствует моменту разрыва). Родовая деятельность прекращается. Роженица: апатична, бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, тошнота, рвота, кровотечение из влагалища. Плод погибает. Тактика: 1. Угрожающий и начавшийся: немедленно наркоз, который ведет к расслаблению матки, выключению потуг; кесарево сечение. 2.Совершившийся (лечение только оперативное):  пластика матки - при первой беременности и только что совершившемся разрыве; надвлагалищная ампутация - при отсутствии ДВС-синдрома; экстирпация матки - при ДВС-синдрома, кровопотере более 1 л.

Выворот матки-возник редко, чаще в 3 периоде родов из-за неправильного ведения. Лечение-противошок мероприятия, в\в анестезия, спазмолитики, вправление матки, затем тампонируют ее, и в\в метилэргометрин.

Травмы сочленения таза- ткани связочн аппарата и лонного сочленения разрыхляются за счет повышсодержгиалуронидазы. Возникают расхождение симфиза, разрыв связочн аппарата. Возник боль в обл лобка, особенно при разведени ног согнутых в коленях и тазобедр. Пальпация болезненная, отечность. Узи, рентген. Леч-туго забинтовыть таз, препараты кальция, витамины, фонофорез с кальцием, анальгетики. При безуспешности-остеосинтез.

Послеродовые свищи- редко встреч. Наиб распр-пузырно-влагалищные. Лечение оперативное.

БИЛЕТ №31

1. Основные этапы развития Военно-медицинской академии. Исторический вклад ученых академии в развитие хирургии. Н.И.Пирогов, И.С.Колесников, С.С.Гирголав, С.П.Фёдоров, П.А.Куприянов, А.П.Колесов, В.Н.Шамов, В.А.Оппель, И.И.Джанелидзе.

2. В₁₂-дефицитная анемия: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения, профилактика.

3. Аномалии родовой деятельности. Классификация, патогенез, принципы лечения.

1. История ВМедА    

2. По Указу императора Петра I в Санкт-Петербурге на Выборгской стороне для оказания медицинской помощи «служивым людям» в 1715 году были учреждены Военно-сухопутный и Адмиралтейский госпитали, а тремя годами позже Адмиралтейский госпиталь в Кронштадте. И при этих госпиталях, названных генеральными, как и при учрежденном в 1706 году госпитале в Москве формируются в первой половине XVIII века госпитальные (медико-хирургические) школы, положившие начало оригинальной отечественной системе военно-врачебного образования. Эти школы в 1786 году были объединены в Главное врачебное училище. 18(29) декабря 1798 года Павел I подписал указ о строительстве помещений для учебных театров (аудиторий) врачебного училища и для общежития его учеников. Дата подписания указа считается днем основания Медико-хирургической (с 1881 года - Военно-медицинской) академии. В 1808 году императором Александром I академия была возведена в ранг «первых учебных заведений Империи»: она получила права Академии наук, ей разрешено избирать своих академиков и она стала именоваться Императорской (ИМХА).

3.     ИМХА положила начало высшему медицинскому, ветеринарному и фармацевтическому образованию в нашей стране. В 1806 году в ее составе появляются первые терапевтическая и хирургическая клиники. С 1808 по 1838 г.г. президентом академии был лейб-медик баронет Я.В.Виллие, полвека возглавлявший медицинскую службу русской армии. Более 500 воспитанников академии под его руководством принимали участие в Отечественной войне 1812 года и вызвали своим искусством благодарность императора Александра I, восторг и уважение знаменитых хирургов Наполеона Перси и Ларрея.

4.     По инициативе знаменитого хирурга Н.И.Пирогова в 1841 году в ИМХА была учреждена кафедра госпитальной хирургии и тогда же создается кафедра госпитальной терапии, что было важной вехой в развитии высшего медицинского образования в России, и также впервые в России были учреждены кафедры и клиники: офтальмологии (1818), психиатрии (1857), оперативной хирургии с топографической анатомией (1865), педиатрии (1865), гигиены (1871), общей и экспериментальной патологии (патологической физиологии - 1879), оториноларингологии (1892), общего учения о заразных болезнях с практическим курсом бактериологии (1896), ортопедии (1900). Учредив в 1872 году «особый женский курс для образования ученых акушерок», академия явилась инициатором высшего женского медицинского образования в нашей стране.

5. Птрогов Н.И.

6. Вклад Н. И. Пирогова в военно-полевую хирургию огромен ипризнан во всем мире. Он выя­вил основные особенности военно-полевой хирургии по сравнению с хирургией мирного времени Определением войны как «травматиче­ской эпидемии-' Пирогов дал четкое представление о масштабе лечеб­но-эвакуационных мероприятии на войне и выдвинул на первый план в военно-полевой хирургии значение вопросов организации медицинского обеспечения войск. Главным инструментом организации оказания хи­рургической помощи раненым Пирогов считал медицинскую сортиров­ку с определением тяжести ранений и очередности оказания помоши. Пирогов впервые применил на войне наркоз. Он широко внедрил гипсовую повязку для лечения огнестрельных переломов костей у раненых и на этом основании сформулировал идею «сберегательного лечения» вза­мен господствовавшего в то время мнения о необходимости ранних ампутации конечностей. Пирогов дал подробные рекомендации но при­менению временной и окончательной остановки кровотечения у ране­ных Он привлек к оказанию помощи раненым на воине женщин, поло­жив тем самым начало институту медицинских сестер. Велики заслугиПирогова н исследовании патологии боевых травм Его описание травматического шока стало классическим и упоминается во всех со временных руководствлхгениално предсказав инфекционный харак­тер гнойных осложнении у раненых связанных с болезнетворными ор­ганическими агентами («миазмами»). Пирогов предложил конкретные меры профи тактики и лечения — систему «рассеивания раненых на воине».

8. Орбели Л.А.

9. Научная деятельность Орбели весьма многообразна. В докторской диссертации (1908) он представил результаты изучения образования условных рефлексов с зрительного анализатора у собаки, где показал, что условный раздражитель действует наиболее сильно в первые секунды своего предъявления, и обнаружил факт почти полного отсутствия у собак цветного зрения. В 1913-23 гг. он провел ряд важных исследований по вопросам пищеварения, а несколько позже — по физиологии почек. С начала 20-х гг. Орбели перешел к изучению механизмов спинномозговых координаций.

10. В обширных работах по физиологии мозжечка Орбели с сотрудниками показал, что мозжечок вместе с большими полушариями управляет функциональным состоянием низших отделов мозга. Эти исследования привели Орбели к оценке хода функциональной эволюции центральной нервной системы и мышечной ткани. Исходя из работ Павлова о трофических нервах сердца, Орбели в 1922 приступил к исследованию влияния симпатической нервной системы на скелетную мускулатуру. В 20-30 гг. последовал ряд его замечательных работ по симпатической иннервации скелетных мышц, ЦНС, органов чувств. Эти работы Орбели и его коллег легли в основу теории адаптационно-трофического действия симпатической нервной системы. Также Орбели внес большой вклад в решение проблем боли, военную медицину.

11. Орбели с коллегами выполнил также основополагающий цикл работ по физиологии органов чувств. В последние годы жизни большой круг его работ и руководимого им коллектива был посвящен изучению высшей нервной деятельности человека в норме и патологии, ее изменениям в онтогенезе. Труды Орбели, выстроенные в эволюционном аспекте, в значительной степени определили развитие эволюционной физиологии. Важные исследования Орбели касались вопросов жизнедеятельности организма в экстремальных условиях (авиационная физиология, изучение физиологических функций при повышенном атмосферном давлении, физиология водолазов и др.).

12. С.А. Колесников

13. После окончания войны в 1945 г. И. С. Колесников назначается заместителем начальника кафедры факультетской хирургии Военно-медицинской академии. С 1953 по 1976 г. И. С. Колесников возглавлял кафедру госпитальной хирургии. С сентября 1976 г. и до последних дней жизни И. С. Колесников — профессор-консультант Совета ВМА им. С. М.Кирова.

14. Научные труды И. С. Колесникова посвящены следующим основным направлениям^: 1) гемотрансфузиологии; 2) военно-полевой хирургии; 3) торакальной хирургии (в том числе фтизиохирургии); 4) термическим поражениям; 5) реаниматологии.

15. Работы по гемотрансфузиологии относятся к наиболее раннему периоду научной деятельности И. С. Колесникова. На основании проведенных исследований им была предложена оригинальная и простая проба, получившая название пробы Колесникова. Его исследования по переливанию крови вошли в учебники по военно-полевой хирургии и руководства по переливанию крови. Одним из первых в нашей стране он стал разрабатывать проблему аутоинфузии крови и ее компонентов в хирургии. Изучал вопрос о показаниях и технике удаления инородных тел при слепых ранениях органов грудной клетки. В 1961 г. И. С. Колесников возглавил группу врачей, проводивших исследования эффективности антибиотиков в лечении огнестрельных ранений на театре военных действий. В последующие годы И. С. Колесников уделил основное внимание изучению вопросов грудной хирургии, в частности фтизиохирургии. С 1948 г. И. С. Колесников одним из первых в нашей стране начал применять резекцию легких при туберкулезе. За большие заслуги в развитии хирургической пульмонологии И. С. Колесникову в 1961 г. была присуждена Ленинская премия.

17. С.С.Гирголав

18. Профессор С.С.Гирголав был избран на должность начальника кафедры хирургической патологии 22 марта 1919 года. Он впервые ввел практические занятия для слушателей, и в это время кафедра получила название кафедры общей хирургии. С.С.Гирголавом и его учениками активно разрабатывались вопросы заживления ран и регенерации тканей, раневой баллистики и механизма возникновения огнестрельных ран, спонтанной гангрены, послеоперационного ацидоза, патогенеза, клиники и лечения местной и общей гипотермии. В 1930 году, при активном участии С.С.Гирголава вышли учебники общей и частной хирургии в 3-х томах. Хирургическая деятельность в клинике за 18 лет при С.С.Гирголаве отличалась значительной активностью. Всего в это время оперировано 8033 больных. Помимо активного внедрения в клиническую практику сложных видов оперативных вмешательств, с 1928 года в клинике начал изучаться вопрос о ранней активизации больных после операций. Клиника одной из первых в России выступила пропагандистом раннего вставания больных, располагая большим опытом наблюдений.

33.     Владимир Андреевич Оппель (1872-1931) был утвержден в звании профессора кафедры 23 марта 1908 года. С приходом В.А.Оппеля на кафедре хирургической патологии начался новый период - период большой, активной хирургии, период кипучей научно-исследовательской работы, период формирования одной из ярких школ отечественных хирургов. Результатами научных исследований стали 20 диссертаций, выполненных под руководством профессора В.А.Оппеля и ряд монографий. Родоначальник русской онкологической школы, автор "Общего учения об опухолях" (1911). В.А.Оппель посвятил много лет работы хирургии толстой кишки, одним из первых обосновал и осуществил хирургическое лечение колита, создал теорию редуцированного кровообращения. В.А.Оппель считается основателем биохимического направления в хирургии. Он, автор многих оригинальных операций, написал широко известный труд "История русской хирургии" (1923), где обобщил опыт и заслуги многих поколений русских хирургов. Трудно переоценить вклад В.А.Оппеля в развитие военно-полевой хирургии. В 1915 году им выдвинут принцип этапного лечения раненых, его трудами создана стройная и целесообразная организация эвакуации и лечения в период боевых действий.     

34.     Профессор С.С.Гирголав был избран на должность начальника кафедры хирургической патологии 22 марта 1919 года. Он впервые ввел практические занятия для слушателей, и в это время кафедра получила название кафедры общей хирургии. С.С.Гирголавом и его учениками активно разрабатывались вопросы заживления ран и регенерации тканей, раневой баллистики и механизма возникновения огнестрельных ран, спонтанной гангрены, послеоперационного ацидоза, патогенеза, клиники и лечения местной и общей гипотермии. В 1930 году, при активном участии С.С.Гирголава вышли учебники общей и частной хирургии в 3-х томах. Хирургическая деятельность в клинике за 18 лет при С.С.Гирголаве отличалась значительной активностью. Всего в это время оперировано 8033 больных. Помимо активного внедрения в клиническую практику сложных видов оперативных вмешательств, с 1928 года в клинике начал изучаться вопрос о ранней активизации больных после операций. Клиника одной из первых в России выступила пропагандистом раннего вставания больных, располагая большим опытом наблюдений.      

35.     После назначения С.С.Гирголава начальником кафедры госпитальной хирургии кафедрой непродолжительное время руководил профессор Н.Н. Еланский (1937-1938; 1945-1947), который был одним из пионеров переливания крови в России, активным участником Великой Отечественной войны и автором ряда крупных работ по вопросам военно-полевой хирургии и огнестрельных переломов конечностей. В 1926 году им первым получены сыворотки 4-х агглютинационных групп крови, написана первая в Советском Союзе монография "Переливание крови". Учебник Н.Н.Еланского "Военно-полевая хирургия", вышедший в 1941 году, выдержал еще 4 издания. В течение длительного времени после проф. Н.Н.Еланского и проф. И.М.Тальмана (1938-1945*) кафедрой руководил проф. В.И.Попов (1947-1968), внесший значительный вклад в развитие реконструктивной хирургии пищевода и обобщение опыта хирургии в Великой Отечественной войне, особенно по проблемам травматического шока и обезболивания.      

36.     В последующие годы кафедру возглавляли известные в стране хирурги: профессора М.И.Лыткин (1968-1970), Н.В.Путов (1970-1972), Г.А.Ряжкин (1972-1981), И.Г.Перегудов (1981-1986). За исследования в области хирургии острой травмы кровеносных сосудов М.И.Лыткину и И.Г.Перегудову была присуждена государственная премия СССР (1988), а работы М.И.Лыткина в области аутоинфузии крови и ее компонентов были удостоены премии Совета Министров СССР (1986). С 1986 года кафедра общей хирургии, руководимая профессором П.Н.Зубаревым, продолжает разработку актуальных вопросов хирургии пищевода и желудка при злокачественных и доброкачественных заболеваниях, хирургического лечения портальной гипертензии, комплексной терапии раневой инфекции, актуальных проблем флебологии.

3.Аномалии

Классификация: Гипертонические формы: слабость родовой деятельности (первичная и вторичная), слабость потуг (первичная и вторичная). Гипертонические формы: патологический перлимин период; чрезмерно сильная родов деят-ть; дискоординированная родов деят-ть (гипертонус нижнего сегмента матки, циркуляторная дистония матки, тетания матки). Этиология и патогенез- 1)Материнские факторы- соматич и нейроэндокринзаболев,наруш регуляции цнс и вегетатсист, осложнение теч берем, перерастяэж матки, сниж возбудимость миометр, узкий таз, опухоли маого таза, анатомич ригидность шейки матки. 2)Плодово-плацентарн факторы - пороки развнервн системы плода, аплазия надпочечн плода, предлеж плаценты и низкое располож ее, ускоренное или запоздалое развитие плаенты, неправ полож плода, неправильнвставл головки.3) Ятрогенные факторы. Под воздействием этиологич факторов : измен. Соотнош прогестерона и эстрогенов, ↓образов специф α и β-адренорецепторов, подавляется каскадный синтез простагландинов и ритмич выброс окситоцина, нарушсоотнош м\у материнскими и плодовыми простагландинами,↓ в миоцитах синтез сократит белков, измен локализ водителя ритма, он начин функционир в обл-ти тела или дна матки. Слабость род деят-тьХар-ся недостаточностью силы и продолжительности сокращений миометрия, увеличением пауз между схватками. Различают первичную, вторич. родовую слабость и слабость потуг (недост-тьбрюш. пресса, утомл-е ♀). Лечение (профилактика): Клизма в санпропускнике (снижение АХ). Фон готовности. Амниотомия. Сон по ФОЮ или электросон (при утомлении женщины). Спазмолитики. Родоусиление: Окситоцин 5 ЕД + 500 мл физраствора в/в капельно со ск. 6 – 8 капель в мин. (струйно нельзя, иначе ПОНРП),↑ кажд. 5–10 мин. на 5 капель до 40 кап.в мин. ПГ (анзапрост, простенон) – где неготовые родовые пути, недонош. Ребенок . Комбинированное 0,5 окситоцина + 0,5 ПГ. Местное введение ПГ в цервикал. канал, а если он закрыт, то в задний свод. При отрицательном эффекте – КС Чрезмер и дискоор – гипертонич формы аномалий род деят. ЧСРД – наступл очень энергичн и частых схват (>5за10мин), быстр и стремит теч родов; быстрое прогрессир раскрыт шейки и поступл плода (рождение за 1-2-3 потуги и сразу послед). ДРД – наруш координации сокращ различных участков матки в результате неправильного положения водителя ритма; наруш все хар-ки схватки (интенсивн (амплитуда) N:30-50мм.рт.ст, продолжит N:30-100с, интервал N:4-4,5за10мин); ↑ базальный тонус матки, наруш «тройной нисход градиент», смещ «водит ритма»; внутриамниотичдавлнеравномерн, наруш равновесия между внутриамниотич и внутримиометральнымдавл; неодинаковые сокращения: вертикальная ДРД (верхнего и нижн сегментов), горизонтальная ДРД (правой и левой половины).

Лечение. Если в анамн роды с неблагополучтеч для плода, соматзаб, акуш патология (гипокс, перенаш, тазовые предлеж, неправ вставл головки, крупн плод, узкий таз, гестоз, миома) – плановое кесарево. Снятие повышактивн матки. Отсутств динамики раскрыт зева и продвижения плода – противопок к утеротоникам (Окситоцин, Pg). Токолитики (улучшматочн-плацент кровоток). β-АМ (Гинипрал, Партусистен, Астмопент). БКК (Нифедипин, Верапамил) для профил нарушений ССС. Для острого токолиза: Гинипрал в/в медл 10мкг в 100мл ФР в теч 20-30мин. При хорошем эффекте переход на спазмолит (Шо-шпа, Баралгин). При неэффективнэпидуранестез (денервация матки). При неэффективна куш наркоз (нейролептанальгезия, ингаляц анестетики, миорелаксанты + ИВЛ). Ч/з 10-15мин восстанавлфизиологич род деят. При острой гипоксии: кесарево (в I периоде родов); акуш щипцы и вакуум-экстрация (во II). Профилактика гипотонического (атонич) кровотеч: Метилэргометрин в/в 1мл одномоментно. MgSO₄ нельзя, т. к. может быть кровотеч. Профилгипокс.

Особенности при ЧСРД. I: роды на боку, противоположном позиции плода (↓ сократактивн, медлвставл головка). II: пудендальная анестезия, эпизиотомия (профилактика травматизма).

Особенности при ДРД. II и III степень – кесарево. Ранняя амниотомия. Электроанальгезия для формирования родовой доминанты. Транквилизаторы (Седуксен) для снят псих напряж + антигистамины (Пипольфен). При раскрыт зева >3-4см 2% промедол.

БИЛЕТ №32

1.Острый и хронический парапроктит. Этиология. Классификация. Клиническая

картина. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение. Принципы

выбора операции. Экспертиза.

2.Острая почечная недостаточность: определение, этиология, патогенез,

классификация, клиника, диагностика, лечение.

3.Патология послеродового периода. Послеродовые инфекции.

Патология

Классиф-я послеродов инфекции (Бартельса-сазанова): 1этап- огранич форма септич инф-и, кот не распростр за пределы матки, 2э- выходит за пределы матки, но в пределах мал таза, 3э- на грани между местным и общим септич процессом ( перетонит, прогрессир тромбофлебит), 4э- генерализован инф-я ( сепсис). 1. Инфицир раны промежности и влаг: после перенеотомии, разрывов. Клиника: боль в обл промежности,↑ t, гнойн выделение с пол путей, гиперемия, отек, расхождене швов. Леч: антисептики местно Д(мирамистин, фурацилин), дренирование раны, протеолитич ферменты, а/б по показаниям, швы отсроченные, вторичные. 2. Послеродовый эндомиометрит: Клиника: Легк ф-ма (на 5-12сутки, ↑ t 38, озноба нет, СОЭ до 50, лейк 9-12 в 10в9/Л, лохи кровяные, матка увеличена) Тяж ф-ма (на 2-3сутки на фоне хориоамнионита, ↑t 39, матка увелич, болезненна, лохи гнойные с ихорозным запахом, гол боль и т.д., лейк до 30в 10в9/л. Диагностика: УЗИ ( субинволюц матки, увелич ее полости, неоднородность миометрия, деформац матки в обл рубца), Гистероскопия ( расширение полости матки, мутные промывные воды, синехии в полости, фибринозн наложения). Лечение: Консервативн т: А/б ( пенициллины- амоксицилин, цефалоспорины 2 с нитроимидазолами+ аминогликозиды- цефуроксим+ метрогил+ гентамицин), затем востановл биоценоза: лактобактерин, ацилакт. 2. Инфузион терапия 1000-1500мл/сут ( кристаллоиды-лактосоль, плазмозаменители-реополиглюкин, дизагреганты- курантил). 3.Сокращ матки ( окситоцин) 4. Имуномодулят. 5. нестероиднпротивовоспал ( диклофенак), Вит, УФО крови. Послеродовый лактацион мастит: возбуд- стафилококк. + лактостаз. Клиника: ↑ t 38, озноб, нагрубание, болезненность молочн желез, кожа в облпораж гиперемирована, при пальпац - уплотнение, в посеве молока- стаф-кок. Классиф-я: 1. серозный, 2 инфильтративный, 3-гнойный ( инфильтративно-гнойный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный). Леч: При лактостазе: прекращ корм грудью, приподнятое положение груди, ограничить прием жидкости, УФО, сцеживать молоко, а/Б. При инфильтративн форме: а/б, инфуз терапия, поливалентн стафилококковый бактериофаг, антистафил гамма-глобулин, антигистаминпр-ты, масляно-мазевые компрессы. При гнойн форме: тоже + хир лечение. Для подавления лактации: парлодел, кабергалин. Поверхностный тромбофлебит голени: общ сост не меняется, локально: гиперемия, болезнен уплотнения по ходу варикознорасшир вен. Леч: покой в теч недели, аспирин, троксевазин, местно: гепариновая мазь, гирудотерапия. Глубок тромбофлебит мал таза: протекает тяжело, высок темпер, интоксикация, матка болезненная, мягкая, по стенкам таза пальпир болезнен вены. При тромбофлебите бедра: отек, бледность ноги, болезненность при пальп вен. Леч: постел режим 3 нед, приподнят полож конечности, а/б, дизагреганты- курантил, спазмолитики, гепаринотерапия не менее 7дн. Сальпингоофорит: редко, сиптомыобычн воспаления+ увелич придатка и его болезненность, леч как при эндомиометрите. Параметрит: воспал клетчатки таза, при нагноении вскрытие очага- кольпотомия.

БИЛЕТ №33

1. Перитонит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.

2. Острый лейкоз: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения.

Невынашивание беременности. Выкидыш, привычное невынашивание, преждевременные роды. Этиологические факторы, принципы диагностики и терапии

3.Невынашивание

Невынашивание- самопроизвольно прерыв беременности в сроки от зачатия до 37 нед. Аборт (выкидыш- прерыв беременности до 22 недель с массой менее 500 г. Привычное невынашивание- три или более самопроизвольных аборта подряд. Преждевремен роды- прерыв беременности от 22 до 37 нед с массой от 500 до 2500г. Этиология – 6 групп причин :инфекционные, эндокринные, генетические, анатомические, иммунные, идиопатические. в 1 триместре- преобладгенетич причины, + недостат гормон ф-ция яичников, гиперандрогения, гипо-гипертиреоз, гипоплазия матки, аномалии ее развития, иммунологичнаруш.. Во 2 триместре чаще плаентарная недостаточность, истмико-ервикальная недостаточность, антифосфолипидный синдром, урогенит инф-я. В 3 триместре- различн осложнения периода гестации, экстрагенит заболевания, урогенитальная инфекция. Все это приводит к усил сократит деят-ти матки, отделению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию. Выкидыш. Стадии (формы) –угрожающий выкидыш, начавшийся, аборт «в ходу», неполный аборт, полный аборт. Угрож выкидыш-усил сократит деят-ти матки, но плодняйо полностью сохран связь с маткой. Слабые ноющие боли. Кровотечотсутств. Начавш выкидыш-частичн отслойка плодн яйца, скудные кровянист выделения из цервик канала, боли усилив. При влагалищ исслед укорочение шейки матки и небольш открытие наружн зева. Аборт «в ходу»- плодное яйцо теряте связь с плодовместилищем, опускается в нижний отдел матки или цервик канал. Сильные боли, кровотечение. Неполный аборт-­когда часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содержатся лишь его остатки. Диагностика- жалобы, общее и гинекологи исследов, результаты лаборатисследов. Лечение включает: постельный режим, диету, спазмолитики (но-шпа, индометацин), седативные (валерианку, пустырник), гемостатич ср-ва (викасол, диинон, аскорутин, аскорбинка), гормональная терапия в зав-ти от рез-в кольпоцитологии. При гиперэстрогении-гестагены (утрожестан, дюфастон). Витамины, физиотерапия (электрофорез с вит В1 эндоназально, индуктотермия или диатермия околопочечной обл-ти). Хир лечение- при истмико-цервикнедостат проводится в 13-18 нед. Цель операии- сужение ервик канала ниже ур-нявнутр зева матки. Ортопедич лечение с пом акушерского пессария- при невозм выполнен оперии. Если аборт в ходу или неполн аборт в 1 триместре- опорожнение полости матки с помкюретки. Если излитие околоплодн вод, а изгнание плода и последа задержив – индуцировать родов деят-ть.

Преждевременные родыВыделяют: 1) угрожающие (боли в пояснице, нижней части живота, ↑ возбудимость, тонус матки, шейка матки сохранена, наружный зев шейки матки закрыт). 2) Начинающиеся п.р. (выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, укорочение или сглаживание шейки матки) 3) начавшиеся п.р. (регуляр родов деят-ть и раскрытие шейки матки не > 3-4 см + преждевременное излитие вод + гипоксия плода).

Ведение: Консервативно-выжидательная тактика: постельный режим, седативн, токолитики (магния сульфат), бета миметиков: гинипрал, алупент, партусистен, бриканил), антогонистыСа (изоптин, нифедипин).Эфферентные методы для ↓сократит деят-ти матки: электрорефлексотерапия иглорефлексотерапия, электрофорез магния. Токолитики назначают в сроке 28-37 нед.

Активная тактика:не медлить при: отсутствии плодного пузыря, регул родов деят-ти, наличии инфекции, гипоксии плода, тяжелого гестоза, подозрения на аномалии развития плода.

1 период: При ведении родов необходимо следить за раскрытием шейки матки, характером родовой деятельности и вставлением головки плода.

2 период: ведется постоянный контроль за состоянием внутриутробного плода

Правило : при родах с недоношенным плодом не делают приемы защиты промежности, а сразу – перинеотомия с предварительным обезболиванием.

3 период: проводят профилактику кровотечения путем ВВ введения метилэргометрина. Отделять ребенка от матери не > 1 минуты и после сразу проводить реанимацию новорожденного.

БИЛЕТ №34

1. Диффузный токсический зоб. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Показания к консервативному и оперативному лечению. Осложнения. Тиреотоксический криз. Профилактика и лечение.

2. Основные этапы развития Военно-медицинской академии. Исторический вклад ученых академии в развитие хирургии. Н.И.Пирогов, И. С. Ко лесников, С.С.Гирголав и другие.

3. Тазовые предлежания плода. Классификация, диагностика, особенности течения и ведения беременности и родоразрешения.

3.Тазовые У входа в малый таз ягодицы/ножки плода. 3-5%, чаще у повторнород. Патол роды т.к. после родов разрывы, кровотеч, инфекц. Высок перинатальнзаб и смертн из-за недонош, гипокс, род травмы (рызрывмозжечк намета, кровоизл, разрыв печени, травма СМ).

Классиф. Чисто ягодичн (сгибат) 65%. Ножн 10%: полн (предлежат обе ножки), неполн (одна ножка), колен. Смеш 25%: полн (ягодицы + обе ножки), неполн (ягод и ножка).

Диагн. Формир на 30-34нед. Наружнисслед: приемы Леопольда-Левицк; дно высоко; в дне пальпир головка (округлая, равномерн плотная, подвижная, баллотир); позиция и вид по размещ спинки или затылка; над входом в мал таз тазовый конец (неправ формы, мягк, плохо фиксир, не баллотир, без шеи); сердцебиение выше пупка или на уровне; опредпредполаг массы по индексу Рудакова (для метода родоразреш).Влаг исслед в родах (после вскрытия плодн пузыря и достат степени раскрыт шейки). УЗИ: вид предлежания; особенности членорасполож; разгибание головки; масса; пороки развит; располож плаценты и петель пуповины, много- или маловодие; миома.

Ведение берем: после 29нед дородовое исправл тазового на головн (гимнастичупражн 32-38нед – изм тонуса мышц передней брюшн стенки и матки при отсутств угрозы: попеременное поворачивание с боку на бок в теч часа, на каждом боку по 10мин).

Ведение родов: Ч/з естеств род пути при удовлсост берем и плода, N размерах таза, N размерах плода, согнут головке, переднем виде. Кесарево при анатом узком тазе, заднем виде, крупном плоде (>3500) и плоде <2000, отягощакушанамн (мертворожд, невынаш), длит бесплодии, старше 30л, перенош берем, раннем излитии вод,упорн слаб или дискоординац род деят, угрож асфиксии, предлеж пуповины (обвитии), плаценты, рубце на матк, аномалразв матки, гипокс, фетоплацентнедост, разгиб головки, тяж гестоз, экстрагенитзаб (пороки сердца с нарушкровообр, патол зрения), отсутствготовн род путей, тазовом предлежI плода из двойни.

Консерв-выжид такт. КТГ. Для ТП хар-на тахикард, ЧСС <110 – гипокс). Партрограмма для динамики родового процесса. Обезболивание и спазмолитики.Способствие созрев шейки: антипрогестагенМифепристон (внутрь 0,2 2 раза с интервалом 24ч). При зрелой шейке Pg Е₂интрацервик (Энзапрост). При установившейся родовой деятамниотомия.

I период. Предупрежд раннего излит вод (постельн режим), инфицирования, выпад пуповины и частей плода. Профил аномалий род деят (слаюости) и своевр их диагн. Профилгипокс, диагн и леч. Как можно дольше сохр плодный пузырь для предупреждзапрокид ручек. II. Окситоцин и Pgкапельно. К концу ввести спазмолитик (Атропин, Но-шпа) для предупрежд спазма шейки. При прорез ягодиц пудендальная анестезия, перинео- или эпизиотомия.Осложн: 1-слабость потуг и гипоксия (извлеч сначала за паховый сгиб, затем за тазовый конец при условииполн раскрыт зева, отхожд вод, соотв размеров плода и таза). 2-вколач ягодиц из-за несоотв плода и таза или при слабости род деят (экстракция за пах сгиб – травматично, но время для кесарево упущ). 3-запрокид ручек и головки при узком тазе, экстракции плода, наруш техники ручного пособия. 4-спазм шейки из-за извлеч плода при недост раскрытии шейки, адекватности обезбол и техники операции (акуш наркоз для расслаб матки и извлеч за тазовый конец). 5-образов заднего вида при спонтанных родах или наруштехн ручного пособия (перевод в передний вид поворотом туловища, либо обратн пражский прием – max разгиб головк, вход в таз головка должна проходить стреловидн швом в поперечн или косом размере, широкую часть – в косом, узкую и выход – в прямом). III и ранний послерод. Активн профилактика кровотечМетилэргометрином или Окситоцином капельно.

Ручное пособие по методу Цовьянова(1928) при ягодичнпредлеж– сохрправильн (сгибат) членорасп. При прорез ягодиц. Захват двумя руками, большие пальцы прижимают бедра к туловищу, остальные на крестце. Перемещение рук к половой щели по мере продвиж. После рожд угла лопатки ягодицы на себя вниз и в сторону бедра роженицы (при I позиции к левому, при II к правому). Рождение передней ручки. Туловище вверх на живот роженицы. Закончить необходимо за 4-5мин. Ручнпособ по Цовьян при ножных предлеж – предупреждзапрокид ручек, разгибания и ущемл головки (удерж ножек во влаг до полн раскрыт зева). Половые органы покрыть салфеткой. Ладонь на вульву, задерживая рожд ножек. Переход из ножного в смешанное ягодичнпредлеж. Классич ручное пособие при запрокид ручек (при рожд до угла лопаток и прекращ дальнейшего поступательного движ). Освобожд задней ручки: ножки взять за голень одной рукой и направить их вперед и в противоположную спинке сторону; по спинке ввести указат и средн пальцы (для освобожд правой руки – правой руки, для левой – левой); дойти до локтя; опустить ручку плода умывательным движением; повернеть плод на 180° и освободить II ручку. При задержки головки освобожд по способу Морисо-Левре-Лашапель: туловище верхом на предплеч правой руки, II и III пальцы этой руки по задней стенке влаг, в проекции рта надавить на нижн челюсть, головку сгиб и выводят, левая рука на плечиках, II и III палец побокам шеи.

БИЛЕТ №35

1.Воспалительные заболевания перикарда. Этиология и патогенез. Классификация.

Клиническая картина. Диагностика. Осложнения. Лечение. Виды оперативных

вмешательств.

2.Хронический панкреатит: определение, этиология, патогенез, классификация,

клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы

лечения, профилактика.

3.Узкий таз. Классификация, диагностика, особенности течения и ведения

беременности и родоразрешения

существует анатомически узкий таз и клинически узкий таз. Анатомически узким считают такой таз, один или несколько размеров которого уменьшены на 2 см и более по сравнению с принятой в акушерстве нормой; он формируется в процессе развития женского организма. В одних случаях сужение может сопровождаться деформацией костей таза, в других нет. Клинически или функционально узким является такой таз, который затрудняет рождение плода (головки) в данных конкретных родах.

Причины.. наследственность, плохое питание, рахит, гормональные нарушения , акселерация,– в детстве, туберкулез, остеомаляция костей, травмы, занятия спортом.

Классификация.. А. Часто встречающиеся формы таза.1. Общеравномерносуженый таз.2. Поперечносуженый таз.3. Плоский: простой плоский (Девентеровский) таз, плоскорахитический таз, таз с уменьшением широкой части полости.

Б. Редко встречающиеся формы таза.1. Кососмещенный (асимметрический).2. Таз, суженный экзостозами, опухолями.3. Общесуженный плоский таз.4. Другие формы узкого таза.

По степени

истинная конъюгата больше 9 см, но меньше 11 см - 1 степень;

истинная конъюгата больше 7,5 см, но меньше 9 см - 2 степень;

истинная конъюгата больше 6,5 см, но меньше 7,5 см - 3 степень;

истинная конъюгата меньше 6,5 см - 4 степень

Диагностика узкого таза- анамнез-заболевания или травмы.- характер течения и исход предыдущих родов.- гинекологический осмотр. Рост менее 150 см.- изменения костей и суставов, состояние позвоночника (искривление), состояние конечностей ) искривление или укорочение), форма живота (остроконечная у первородящих и отвислая у повторнородящих).- форма и размеры пояснично-крестцового ромба ( ромба Михаэлиса).- Наружное измерение таза - тазомером, врач-гинеколог измеряет целый ряд показателей,котрые позволяют выявить те или иные отклонения в размерах таза.-, измеряют длину окружности лучезапястного сустав, индекс Соловьева. Если эта величина будет свыше 16 см, то это свидетельствует о большой толщине костей, и, следовательно, об уменьшении ёмкости самого таза.- Влагалищное исследование проводится гинекологом на этапе подготовки к беременности или накануне родов и позволяет получить достоверное представление о характере, форме и степени сужения таза.- рентгенпельвиометрию. КТ.

Крупные размеры плода, неправильные вставления и разгибательные предлежания головки плода, переношенная беременность, сужение размеров таза являются основными причинами возникновения клинически узкого таза. Врач-акушер, ведущий роды тщательно наблюдает за характером течения родов у женщин, угрожаемых по «клинически узкому тазу» своевременно принимая решения о тактике ведения родов.В благоприятных ситуациях (при сохранении биомеханизма родов, характерных для имеющейся формы сужения таза и при хорошей конфигурации головки) возможно ведение родов через естественные родовые пути. Кесарево сечение при узком тазе: показанияКабсолютным показаниям относят:узкий таз 3 и 4 степени;выраженные деформации таза;повреждение сочленений и костей таза в предыдущих родах;костные опухоли малого таза.К относительным показаниям к кесареву сечению можно отнести:узкий таз 1 степени в сочетании с одним или несколькими дополнительными факторами:крупным плодом. тазовым предлежанием;перенашиваниембеременности;гипоксиейплода;рубцом на матке, возникшем в прошлом при кесаревом сечении;аномалиями половых органов и др.,узкий таз 2 степени.

БИЛЕТ №36

1. Гнойно-деструктивные заболевания лёгких и плевры. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение.

2. Основные этапы развития Военно-медицинской академии. Исторический вклад ученых академии в развитие терапии. Видные представители терапевтической школы академии. А.С.Коротков, С.П. Боткин, Н.С.Молчанов и другие.

3. Переношенная беременность. Крупный плод. Диагностика, течение беременности и ведение родов.

2.История ВМедА    

По Указу императора Петра I в Санкт-Петербурге на Выборгской стороне для оказания медицинской помощи «служивым людям» в 1715 году были учреждены Военно-сухопутный и Адмиралтейский госпитали, а тремя годами позже Адмиралтейский госпиталь в Кронштадте. И при этих госпиталях, названных генеральными, как и при учрежденном в 1706 году госпитале в Москве формируются в первой половине XVIII века госпитальные (медико-хирургические) школы, положившие начало оригинальной отечественной системе военно-врачебного образования. Эти школы в 1786 году были объединены в Главное врачебное училище. 18(29) декабря 1798 года Павел I подписал указ о строительстве помещений для учебных театров (аудиторий) врачебного училища и для общежития его учеников. Дата подписания указа считается днем основания Медико-хирургической (с 1881 года - Военно-медицинской) академии. В 1808 году императором Александром I академия была возведена в ранг «первых учебных заведений Империи»: она получила права Академии наук, ей разрешено избирать своих академиков и она стала именоваться Императорской (ИМХА).

    ИМХА положила начало высшему медицинскому, ветеринарному и фармацевтическому образованию в нашей стране. В 1806 году в ее составе появляются первые терапевтическая и хирургическая клиники. С 1808 по 1838 г.г. президентом академии был лейб-медик баронет Я.В.Виллие, полвека возглавлявший медицинскую службу русской армии. Более 500 воспитанников академии под его руководством принимали участие в Отечественной войне 1812 года и вызвали своим искусством благодарность императора Александра I, восторг и уважение знаменитых хирургов Наполеона Перси и Ларрея.

    По инициативе знаменитого хирурга Н.И.Пирогова в 1841 году в ИМХА была учреждена кафедра госпитальной хирургии и тогда же создается кафедра госпитальной терапии, что было важной вехой в развитии высшего медицинского образования в России, и также впервые в России были учреждены кафедры и клиники: офтальмологии (1818), психиатрии (1857), оперативной хирургии с топографической анатомией (1865), педиатрии (1865), гигиены (1871), общей и экспериментальной патологии (патологической физиологии - 1879), оториноларингологии (1892), общего учения о заразных болезнях с практическим курсом бактериологии (1896), ортопедии (1900). Учредив в 1872 году «особый женский курс для образования ученых акушерок», академия явилась инициатором высшего женского медицинского образования в нашей стране.

С.П.Боткин

С.П.Боткин – выдающийся русский врач и ученый

Создание лабораторно – экспериментального метода в клинической медицине.

Исследование влияния центральной нервной системы, "психического фактора" в развитии болезней.

Функциональный подход С.П. Боткина к толкованию болезненных состояний.

Его именем названа так называемая «болезнь Боткина»— инфекционный гепатит. Кардиология: точка Боткина, пост систолический шум

Фтизиатрия: симптом сдавления возвратного нерва увеличенной трахеобронхиальной железой.

Острые инфекционные заболевания: классические описания брюшного, возвратного и сыпного тифа, инфекционного гепатита.

Н.С.Молчанов

Трудовая деятельность: в 1948 г. был избран начальником кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург), которой руководил до конца своей жизни, одновременно исполняя обязанности Главного терапевта МО СССР.

Направления научной деятельности: острая пневмония; хронические неспецифические заболевания легких.

Общественная деятельность: являлся руководителем проблемной комиссии "Физиология и патология легких" при Ученом совете МЗ Союза. Был председателем Ленинградского научного общества терапевтов им. С. П. Боткина, членом редколлегии журналов "Терапевтический архив", "Военно-медицинский журнал", "Клиническая медицина", "Центральный реферативный журнал".

Научные труды: "Острые пневмонии" (1965); "Болезни органов дыхания" (1964); "Клиника и лечение острых пневмоний" (совместно со В. В. Ставской).

Награды и звания: академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР. Присвоено звание Героя Социалистического Труда.

3.Переношенная

Причины..эндокринные нарушения, нарушения в функционировании ЦНС;

изменение гормонального фона: дисбаланс в соотношении эстрогена и прогестерона;стрессы и нервные перенапряжения;ограниченная двигательная активность во время беременности;перенесенные до беременности аборты и выкидыш;угрозы прерывания данной беременности;лечение гормонами на протяжении данной беременности;воспаления органов малого таза, нарушения функций яичников;нарушение менструального цикла: ранее или позднее начало месячных, нерегулярный цикл;заболевания печени, желудка, кишечника;крупный плод, особенно если прежде уже рождались крупные детки;тазовоепредлежание;поздний гестоз;ожирениебеременной;возраст роженицы больше 35 лет.

Диагностика..Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности. Различают следующие способы вычисления даты родов:

· по дате последней менструации (280 дней — правило Негеле); · по оплодотворению (в среднем 266 дней); · по овуляции (266 дней — модифицированное правило Негеле); · по первой явке в женскую консультацию; · по первому шевелению; · по данным УЗИ.

Бимануальное исследование в I триместре позволяет довольно точно определять срок беременности. Из других методов можно упомянуть дату первого положительного теста на беременность (по bХГЧ), дату первого выслушивания сердечных тонов (в 12 нед с помощью допплеровского датчика и с 18 нед — стетоскопом), дату достижения дном матки уровня пупка (20 нед) и дату первого шевеления плода (quickenin- ).

Важными критериемиперенашивания являются результаты амниоскопии

Течение родов при переношенной беременности характеризуется многочисленным осложнениями;

-преждевременным или ранним излитием околоплодных вод,

- аномалией родовой деятельности,

-затяжными родами,

- гипоксией плода и родовой травмой.

-несоответствием размеров головки плода и таза матери за счет уплотнения костей черепа.

К материнским осложнениям также можно отнести и травмы при родоразрешении крупным плодом через естественные родовые пути. Это разрывы шейки матки, стенок влагалища, разрывы промежности. Частым осложнением в родах являются гипоксия плода, возникающая в результате старения плаценты; снижение резервных, возможностей плода; понижение способности головки плода к конфигурации, крупные размеры плода. Эти изменения привести к травмам головного и спинного мозга во время родов.

БИЛЕТ №37

1.Урологические и гинекологические заболевания, симулирующие острый живот.

Клиническая картина. Дифференциальная диагностика. Принципы оказания

медицинской помощи в хирургическом стационаре. Экспертиза.

2.Цирроз печени: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника,

диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения,

профилактика.

3.Многоплодная беременность. Факторы возникновения, виды, особенности

родоразрешения.

Осмотр. Обращают внимание на вынужденное положение больного, бес­покойство, частое изменение позы, адинамию, заторможенность, признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость видимых слизистых обо­лочек, бледность, желтушность кожных покровов), выделения (характер рвотных масс и стула, примесь крови).

Медленное расправление кожи, взятой в складку, может расцениваться как признак снижения тургора кожи в связи с обезвоживанием организма.

Температура определяется чаще в подмышечной ямке или в прямой кишке, где она обычно выше.

Пульс, артериальное давление необходимо измерять повторно. Также обязательны исследование сердца, легких (перкуссия, аускультация).

При кровотечении, обезвоживании для определения дефицита объема жидкости, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на показатель индекса шока (I) по Алговеру (частоту сердечных сокращений делят на величину систолического артериального давления). Нормальный показатель индекса равен 0,5, показатель угрожающего шока — 1 , 0 , показа­тель шока — 1 , 5 .

При индексе шока, равном 1, объем циркулирующей жидкости ориенти­ровочно уменьшен на 30%; при индексе до 1 , 5 потеря достигает 50%, а при индексе 2, когда частота сердечных сокращений достигает 140 в 1 мин, сис­толическое АД равно 70 мм рт. ст., объем циркулирующей жидкости умень­шается на 70%.

Исследование живота производят в соответствии с изложенными выше рекомендациями: осмотр, перкуссия, пальпация, исследование через пря­мую кишку и влагалище.

Не вводить наркотики и антибиотики до выяснения диагноза!

При шоке больному во время транспортировки в специализированной машине необходимо проводить противошоковые мероприятия.

Исследование больного в стационаре проводится по изложенным выше правилам.

Лабораторные исследования должны включать определение гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов, эритроцитов, лейкоцитарную форму­лу, СОЭ, группу крови и резус-принадлежность, энзимы печени, поджелу­дочной железы, общий анализ мочи.

У больных с острым животом не всегда удается определить характер за­болевания только по данным клинического исследования. Поэтому реко­мендуется производить УЗИ всех органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства. С помощью этого метода часто удается выявить патоло­гические изменения, которые не проявляются четкими клиническими сим­птомами (доклиническая стадия развития болезни).

Рентгенологическое исследование. При поступлении производят рентгено­скопию грудной клетки и живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике (метеоризм), уровней жидкости в кишечнике (при непроходи­мости кишечника), затемнения (экссудат).

Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка с пероральным введением водорастворимого контрастного вещества показано при подозре­нии на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки. В ряде случа­ев возникает необходимость в ирригоскопии (при подозрении на толстоки­шечную непроходимость).

В трудных для диагностики случаях (воспаление, повреждения органа) производят лапароскопию. Практически она эквивалентна диагностической (пробной) лапаротомии.

При отсутствии аппаратуры можно рекомендовать простое исследование с так называемым "шарящим" катетером. В брюшную полость через неболь­шой разрез брюшной стенки по средней линии живота, на середине рас­стояния между пупком и симфизом вводят катетер, а по нему — небольшое количество изотонического раствора натрия хлорида в разных направлени­ях. Затем жидкость аспирируют и подвергают визуальной и лабораторной оценке. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о внутри-брюшном кровотечении, появление в ней желудочного или кишечного со­держимого — о перфорации полого органа, а появление мутного экссудата — о перитоните.

Дифференциальная диагностика. На основе жалоб, данных объективного и инструментального исследований необходимо в первую очередь исклю­чить заболевания внебрюшинных органов, имитирующих острый живот: инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмото­ракс, почечная колика, капилляротоксикозШенлейна—Геноха. Затем вы­брать оптимальную программу исследований для дифференциальной диаг­ностики острых заболеваний органов брюшной полости. При современных возможностях инструментальной диагностики (УЗИ, рентгенологические и эндоскопические методы, лабораторные исследования) установить заболе­вание, вызвавшее клиническую картину острого живота, не представляет больших трудностей.

Гинекологические заболевания.

Среди гинекологических заболеваний, способных протекать с картиной острого живота, требующей оперативного вмешательства, следует прежде всего назвать внематочную беременность. До осложнения (разрыв трубы) это заболевание протекает с умеренно выраженной болью в животе, задержкой менструации, небольшим маточным кровотечением. При пальпации живота и вагинальном исследовании отмечаются обычно незначительное увеличение матки и болезненность в проекции соответствующей маточной трубы, а нередко и опухолевидное образование в области придатков.

При осложнении внематочной беременности разрывом трубы наблюдается внезапное усиление боли, иногда сопровождающееся обморочным состоянием. Болезненность при пальпации резко усиливается, становится разлитой, присоединяются симптомы раздражения брюшины. Диагноз подтверждается УЗИ органов малого таза, а также определением хориогонадотропина в сыворотке крови. В необходимых случаях пунктируют задний свод влагалища (кульдоцентез) и проводят диагностическую лапароскопию.

Разрыв кисты яичника, который может быть спровоцирован физической нагрузкой (например, спортивными упражнениями) или травмой живота, манифестируется внезапной болью в нижнем отделе живота, вначале локальной, а затем и разлитой. При пальпации обнаруживаются болезненность в гипогастрии и раздражение брюшины. При вагинальном исследовании выявляется болезненность в области придатков, усиливающаяся при смещении шейки матки. Для верификации диагноза применяются УЗИ органов малого таза, пункция заднего свода влагалища, лапароскопия.

Перекрут кисты яичникахарактеризуется внезапной острой болью в животе, которая бывает обусловлена ишемией яичника, развивающейся в результате сдавления сосудов перекрученной ножкой кисты. При объективном исследовании отмечаются локальная болезненность в нижнем отделе живота и симптомы раздражения брюшины. При вагинальном исследовании в малом тазу определяется болезненное опухолевидное образование. Лейкоцитоз свидетельствует о некрозе стенки кисты. Диагноз перекрута кисты яичника подтверждается с помощью УЗИ органов брюшной полости и лапароскопии.

Острая боль в животе, сопровождающаяся кровянистыми выделениями из влагалища, возможна у беременных при самопроизвольном (спонтанном) аборте. Боль при этом локализуется в надлобковой области, схваткообразная, по интенсивности - от сравнительно умеренной при незначительных кровянистых выделениях из влагалища (при угрожающем аборте) до очень сильной - при профузном маточном кровотечении (при аборте в ходу). Диагноз верифицируется указанием на наличие беременности (задержка менструаций, повышенный уровень сывороточного хориогонадотропина), а также данными вагинального исследования.

Частой причиной боли в животе у женщин служат воспалительные заболевания органов малого таза. При остром аднекситепоявляется боль в нижнем отделе живота, тупая или схваткообразная, сопровождающаяся выделениями из влагалища, повышается температура тела. При пальпации отмечается болезненность в гипогастрии, при вагинальном исследовании определяются болезненность и уплотнение придатков матки.

При пельвиоперитоните и тубоовариальном абсцессе при пальпации живота обнаруживаются признаки раздражения брюшины, в подвздошных областях - болезненное опухолевидное образование, при вагинальном исследовании отмечается воспалительный инфильтрат в дугласовом пространстве. В анализах коови определяются лейкоцитоз, повышение СОЭ. Диагноз острого аднексита и его осложнений подтверждается пункцией заднего свода влагалища, УЗИ органов брюшной полости, лапароскопией, микробиологическим исследованием выделений из влагалища.

Острый эндометритможет возникать после родов или инструментальных манипуляций в полости матки. У больных появляются схваткообразная или постоянная боль в нижнем отделе живота, лихорадка, озноб, выделения из влагалища с неприятным запахом. При пальпации живота определяется болезненность в его нижнем отделе, при влагалищном исследовании - болезненность матки. В анализах крови обнаруживаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Диагноз основывается на результатах бактериологического исследования выделений из влагалища.

Урологические заболевания.

Заболевания почек и мочевых путей (а в ряде случаев - и некоторые заболевания половых органов у мужчин) могут вызвать острую боль в животе, которую иногда приходится дифференцировать с болью, обусловленной острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Следует, однако, иметь в виду и обратную ситуацию, когда некоторые хирургические заболевания (например, острый аппендицит при ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка) могут протекать с клиническими симптомами, свойственными заболеваниям почек и мочевого пузыря.

Наиболее часто подобные трудности дифференциальной диагностики наблюдаются при приступе почечной колики, обусловленной остро развивающимся нарушением оттока мочи из почечной лоханки и растяжением ее стенок. Боль при этом локализуется в поясничной области и иррадиирует в паховую область и половые органы. Рефлекторно могут возникать тошнота, рвота, парез кишечника. Иногда боль сопровождается повышением температуры тела.

При объективном обследовании обращает на себя внимание беспокойное поведение больных, которые не могут найти место и часто меняют свое положение. При пальпации живота обычно отмечается болезненность, однако напряжение мышц брюшной стенки и другие перитонеальные симптомы отсутствуют. Правильному распознаванию причины боли помогают дизурические симптомы, макро- или микрогематурия, кристаллы солей в анализах мочи, а иногда и отхождение конкремента. Диагноз подтверждается УЗИ органов брюшной полости и экскреторной урографией.

Острая интенсивная боль в животе и поясничной области с характерной иррадиацией в паховую область и половые органы, сопровождающаяся гематурией, может быть при инфаркте почки в результате тромбоэмболии сосудов почек у больных инфекционным эндокардитом, внутрисердечным тромбом (например, при инфаркте миокарда, мерцательной аритмии).

Острый пиелонефриттакже может протекать с болью в боковых отделах живота и паховых областях и рефлекторно возникающим парезом кишечника. Боль сопровождается ознобом, высокой лихорадкой, учащенным мочеиспусканием, положительным симптомом Пастернацкого. В анализах мочи обнаруживается большое количество лейкоцитов (пиурия) и бактерий. При карбункуле почки могут присоединяться симптомы раздражения брюшины, что в ряде случаев требует дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (острым аппендицитом, острым холециститом, дивертикулитом).

Боль в лобковой области нередко наблюдается при остром цистите. Установлению правильного диагноза у этих больных помогают отсутствие признаков раздражения брюшины, учащенные болезненные позывы к мочеиспусканию, вьщеление мутной мочи с неприятным запахом, пиурия и гематурия в анализах мочи.

Схваткообразная острая боль в животе иногда бывает связана с перегибом мочеточника, обусловленным блуждающей почкой.Пальпаторное обнаружение блуждающей почки, данные УЗИ органов брюшной полости и экскреторной урографии позволяют подтвердить этот диагноз.

Острая задержка мочичасто проявляется интенсивной болью в гипогастрии. При пальпации живота определяется перерастянутый мочевой пузырь, дно которого достигает иногда уровня пупка. Катетеризация мочевого пузыря помогает уточнить характер пальпируемого образования.

Развернутая стадия уремииможет протекать с разлитой болью в животе и диспептическими симптомами (тошнота, рвота, диарея), связанными с уремическим гастритом и колитом. Диагноз основывается на анамнестических данных (наличие длительного хронического заболевания почек), других признаках уремии (зуд, плеврит, перикардит и др.), повышенном уровне креатинина и остаточного азота в сыворотке крови, сниженных показателях клубочковой фильтрации.

Острая боль в животе у мужчин может вызвать перекрут яичка и эпидидимит. Боль в этих случаях локализуется в паховых областях (уменьшается у больных с эпидидимитом при приподнятом положении яичка), сопровождается иногда тошнотой и рвотой. Осмотр и пальпация яичек позволяют правильно распознать эти заболевания.

3.Многоплодная

(у 0,5-2% беременных)

Этиология.. насл-ть, повыш. ФСГ, стимуляция овуляции, контрацептивы оральные, аномалии развития матки.

Классификация.. монозиготные (из 1й яйцеклетки) и дизиготные (разнояйцевые)

Диагностика.. ультрасонография (несколько эмбрионов или плодных яиц), ХГЧ и фетопротеинповышеноы в 2-3 раза,быстрый рост матки, несоответствие размеров матки, повыш. Частоты и выраженности гестоза,несколько крупных частей плода при пальпации, УЗИ, рентген, Мрт, ФКГ, ЭКГ

При многоплодии во время беременности и в родах могут возникнуть следующие осложнения: преждевременные роды (более 25%), гестозы (15-20%), слабость родовых сил, преждевременная отслойка плаценты, запоздалый разрыв плодного пузыря второго плода, сцепление близнецов головками над входом в таз, последовые и ранние послеродовые кровотечения, замедленная инволюция матки у родильниц. С учетом названных осложнений проводится их профилактика (стимуляция родовых сил, преждевременный разрыв плодного пузыря при открытии шейки матки на 4-5 см, тщательная перевязка плодового и материнского концов пуповины, вскрытие второго плодного пузыря через 20-30 мин. после рождения первого ребенка, введение метилэргометрина после рождения второго плода, наложение метрогемостата, стимуляция инволюции матки у родильниц).

В первом периоде родов чаще всего встречаются следующие осложнения:

преждевременное излитие окоплодных вод - самое частое осложнение - характеризуется отхождение околоплодных вод до начала схваток. Оно встречается:

при узком тазе

тазовое предлежание плода

многоплодная беременность

крупный плод

неправильные вставления головки

а так же другие: Разрывы мягких родовых путей. Профилактика разрыва шейки матки должна начинаться еще во время беременности. Если в 38 недель определяется незрелая шейка матки, то должны быть проведены назначения для подготовки такой шейки матки:

введение спазмолитиков ( но-шпа) с 38 недели по 1 таблетке 3 раза в день

эстрогены (таблетированные или парентерально)

растительное масло ( так как в ней содержатся предшественники арахидоновой кислоты - предшественника простогландинов)

введение в условиях стационара различных гелей в свод или цервикальный канал, содержащих простогландины

Введение бета-адреномиметиков

БИЛЕТ №38

1. Опухоли лёгких. Классификация. Клиническая картина. Диагностика, дифференциальный диагноз. Лечение. Принципы выбора оперативного пособия. Вклад учёных академии в разработку проблемы.

2. Подагра: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения, профилактика.

Гипоксия плода и асфиксия новорожденного синдром дыхательных расстройств. Клиника, диагностика, принципы лечения

Патологоанатомическая картина. Рак легких более чем в 95% наблюде­ний развивается из эпителия бронхов и бронхиальных желез. Поэтому более правильно говорить о раке бронхов. По локализации их делят на централь­ные (исходящие из главного, долевого или сегментарного бронха) и перифе­рические (исходящие из более мелких бронхов).

Около 60% раков локализуется в верхних отделах легких. Нельзя исклю­чить того, что это связано с более длительной задержкой табачного дыма в этих частях легкого. Чаще наблюдается центральный рак.

По макроскопическому виду центральные (прикорневые) раки подразде­ляют на эндобронхиальные (экзофитный и эндофитный) и перибронхиаль-ные (узловой, разветвленный). На ранних стадиях опухоль может иметь вид бляшки или полипообразного выроста на слизистой оболочке бронха. В даль­нейшем опухоль может расти в просвет бронха (экзофитный рост), в толщу стенки бронха, инфильтрируя ее (эндофитный рост), в перибронхиальную ткань, прорастая между хрящевыми кольцами (образует опухолевый узел или разветвляется по ходу бронхиальных ветвей).

Периферический рак имеет 4 формы: 1) внутридолевой узел; 2) субплев­ральный узел (в том числе рак верхушки легкого, или рак Панкоста); 3) по­лостная форма; 4) милиарная и диффузная формы. Кроме того, выделяют так называемый медиастинальный рак, характеризующийся быстрым мета-стазированием опухоли в лимфатические узлы средостения при наличии маленькой опухоли в легком.

В зависимости от гистологической структуры по рекомендации ВОЗ с некоторыми изменениями Н. А. Краевского (1982) различают следующие виды рака.

1. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) высокодифференцированный,

б) умереннодифференцированный,

в) низкодифференцированный.

2. Мелкоклеточный рак.

3. Аденокарцинома:

а) высокодифференцированная (бронхиолоальвеолярная),

б) железисто-солидная,

в) низкодифференцированная.

4. Крупноклеточный рак: а) светлоклеточный.

Гистологическая структура в разных участках опухоли может быть раз­личной. Это так называемые диморфные (имеющие два вида опухолевых клеток) и триморфные (имеющие три вида клеток) опухоли.

Тщательное подразделение опухолей по морфологическим признакам находит отражение в особенностях клинической картины и прогноза забо­левания, выборе оптимального лечения.

Темп роста раковой опухоли зависит от степени дифференцировки и гис­тологической структуры. От момента возникновения рака до достижения им диаметра 1 см при мелкоклеточном раке проходит 2,4 года, при адено-карциноме — 7,2 года, при плоскоклеточном — 13,2 года.

Стадия развития опухолевого процесса определяется по системе TNM:

Т — первичная опухоль, N— регионарные лимфатические узлы, М — отда­ленные метастазы.

Международная классификация рака легкого по системе TNM (1997)

Т — первичная опухоль

ТХ — данных для оценки первичной опухоли недостаточно или она оп­ределяется только наличием опухолевых клеток в мокроте, промывных во­дах бронхов, но не выявляется ни методами визуализации, ни при бронхо­скопии.

ТО — первичная опухоль не выявляется.

Tis — преинвазивнаякарцинома (carcinoma in situ).

Tl — опухоль не более 3 см в диаметре, окружена легочной тканью или висцеральной плеврой, при бронхоскопии без видимой инвазии прокси-мальнее долевого бронха (без поражения главного бронха).

Примечание. Необычные поверхностно распространяющиеся опухоли любого размера, если их инфильтративный рост ограничен стенкой бронха, при распространении на главный бронх классифицируются как Т1.

Т2 — опухоль более 3 см в диаметре либо опухоль любого размера, про­растающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом (об-структивной пневмонией), распространяющаяся на корень легкого, но не захватывающая все легкое. По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается дистальнее киля трахеи не менее 2 см.

ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард; или опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения в опухолевый процесс карины; или опухоль с сопутст­вующим ателектазом либо обструктивной пневмонией всего легкого.

Т4 — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средо­стение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину; или опухоль с плевральным выпотом.

Примечание. Большинство плевральных выпотов, сопутствующих раку легкого, вызвано опухолью.

N — регионарные лимфатические узлы

NX — данных для оценки регионарных лимфатических узлов недоста­точно.

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа­тических узлов.

N1 — имеется поражение перибронхиальных и(или) лимфатических уз­лов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное рас­пространение опухоли на лимфатические узлы.

N2 — имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных.

N3 — имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной сто­роне.

БИЛЕТ №39

1. Химические ожоги и инородные тела пищевода. Этиология и патогенез. Классификация. Осложнения. Диагностика, дифференциальная диагностика. Неотложная помощь. Лечение.

2. Синдром раздраженного кишечника: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения, профилактика.

3. Гемолитическая болезнь новорожденного. Этиологические факторы. Клинические формы и принципы терапии.