Клинические особенности аффективного компонента психических расстройств, вызванных чрезвычайной стрессовой ситуацией

В связи с увеличением числа террористических актов и локальных военных конфликтов в России, сопровождающихся ростом числа больных ПТСР и особенно его хронических вариантов, впервые предложена оригинальная типология, основанная па принципе доминирующего депрессивного аффекта и его синдромообразующей роли в процессе формирования хронического ПТСР. С целью изучения клинической структуры и психопатологических особенностей аффективных нарушений при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) обследована разнородная по половым и возрастным факторам группа численностью 226 человек с диагнозом «ПТСР, возникшее вследствие массивного психогенного воздействия». Диагноз был установлен в соответствии с критериями МКБ-10. При исследовании использовались: клинико-психонатологический метод, катамнестический метод с анализом историй болезни пациентов, психодиагностический метод, который включает шкалу депрессии по Зунгу, шкалу тревоги по Тейлору, статистический метод. На материале обследования лиц, перенесших антропо-социогенную катастрофу, проведена систематика ПТСР и найдена зависимость клинико-психопатологической картины от доминирующего депрессивного аффекта. В результате исследования была выявлена разнородная по половым и возрастным факторам группа из 150 человек (66,4 % из 226 обратившихся), у которых преобладала депрессивная симптоматика, в том числе и разнообразные соматические «маски» депрессии. Установлено, что депрессия при ПТСР имела свои характерные особенности, а именно:

1) депрессия не достигала психотического уровня (при обследовании по шкале депрессии Зунга у 25 человек из 50 (50 %) была диагностирована легкая депрессия ситуационного или невротического характера, у 6 из 50 (12 %) - отсутствовали признаки депрессии, и только у 19 из 50 (38 %) - было выявлено субдепрсссивиое состояние, или маскированная депрессия.);

2) депрессия коморбидна тревоге (Уровень тревоги достаточно высок, зачастую выше уровня депрессии. У 43 пациентов из 50 (86 %) был выявлен очень высокий уровень тревожности (40-50 баллов, по Тейлору), у 5 человек из 50 (10 %) наблюдался высокий уровень тревожности (25-40 баллов, по Тейлору), и только у 2 из 50 (4 %) - средний уровень тревожности с тенденцией к высокому (15-25 баллов, но Тейлору.);

3) тревога носит постоянный характер вне зависимости от возраста и пола;

4) депрессивные состояния были лишены аффекта тоски, витального оттенка. Суточные колебания настроения либо отсутствуют, либо инвертированы с ухудшением состояния к вечеру;

5) по мере увеличения уровня тревоги нарастает тяжесть депрессии. Это соответствует гипотезе (Н.М. van Praaq), связывающей аффективные нарушения с тревогой, в которой постулируется существование биологического механизма, опосредующего связь между сложным психотравмирующим опытом, с одной стороны, и психопатологическими симптомами (тревогой, депрессией), с другой. При этом нарушения функции серотонин-зависимых нейромедиаторных систем сочетаются с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-адренокортикалыюй системы, а также согласуются с выводами Brcslau о том, что тревога и депрессия вызываются одними и теми же причинными факторами; структура депрессии в разные возрастные периоды неоднородна (В первой возрастной группе (15-22 года) -соматоформный тип; во второй (23-45 лет) -тревожный тип; в третьей (46-70 лет) - апатический тип.). Результаты исследования аффективного компонента ПТСР имеют большое практическое значение, поскольку это позволит индивидуализировать и оптимизировать лечение данного полисиндромального образования, учитывая, что проблема ранее в России не разрабатывалась и является клинически и социально значимой, особенно в свете недавних террористических событий в России и военных действий в Чечне.

г. Основные способы психологической защиты населения и лиц, участвующих в его спасении.

В период действия психотравмирующих экстремальных факторов важнейшими психопрофилактическими мероприятиями являются:

1. Организация четкой работы по оказанию медицинской помощи пострадавшим с психогениями.

2. Объективная информация населения о медицинских аспектах стихийного бедствия (катастрофы).

3. Помощь руководителям в пресечении панических настроений, высказываний и поступков.

4. Привлечение легко пострадавших к спасательным и неотложным аварийно-восстановительным работам.

По окончании действия психотравмирующих факторов психопрофилактика включает:

1. Объективную информацию населения о последствиях стихийного бедствия, катастрофы, их влиянии на нервно-психическое здоровье людей.

2. Доведение до сведения населения данных о возможностях науки в отношении оказания медицинской помощи на современном уровне.

3. Профилактику возникновения рецидивов психических расстройств (т.н. вторичная профилактика) или развития соматических нарушений в результате нервно-психических расстройств.

4. Медикаментозную профилактику отсроченных психогенных реакций.

Проведение психотерапии и психопрофилактики необходимо реализовывать в двух направлениях. Во-первых, со здоровой частью населения в виде профилактики острых панических реакций и/или отсроченных «отставленных» нервно-психических нарушений. Во-вторых, следует проводить психотерапию и психопрофилактику лиц с развившимися нервно-психическими нарушениями. Характерной особенностью терапии в таких ситуациях является то, что она проводится в экстремальных условиях: на месте происшествия, в приспособленных помещениях, палатках. Технические сложности ведения спасательных работ в зонах катастроф предопределяют ситуацию относительно продолжительного пребывания пострадавших в условиях полной изоляции от внешнего мира.

Основываясь на опыте специалистов, наиболее оптимальной формой психотерапевтической помощи пострадавшим на первом этапе является информационная психотерапия. Она применяется в экстренном порядке. Ее целью является психологическое поддержание жизнеспособности тех, кто жив, но находится в полной изоляции от окружающего мира (землетрясения, разрушения жилищ). Сеансы информационной терапии реализуются через систему звукоусилителей.

Информирование населения о ситуации должно осуществляться непрерывно, сведения должны быть полными, объективными, правдивыми, но и, в разумных пределах, успокаивающими. Четкость и краткость информации делают ее особо действенной и доходчивой, а отсутствие или запаздывание порождают непредсказуемые последствия. После освобождения пострадавших из-под обломков строений психотерапию продолжают (прежде всего, амнезирующую) в стационарных условиях, в сочетании с релаксантами и антидепрессантами.

Во время спасательных работ в зоне катастроф категорически должны быть запрещены паническая суета, возгласы безнадежности, крики, плач, приводящие, как установлено, к снижению темпа и качества аварийно-спасательных мер. Особое место в период чрезвычайной ситуации занимает угроза развития состояний паники. Индивидуальные панические расстройства определяются аффективно-шоковыми реакциями. При их развитии, особенно одновременно у нескольких пострадавших, возможно их влияние друг на друга и на окружающих, приводящее к массовым индуцированным эмоциональным расстройствам, сопровождающимся «животным» страхом. Индукторы паники (паникеры) - люди, которые обладают выразительными движениями, гипнотизирующей силой криков, ложной уверенностью в целесообразности своих действий. Становясь лидерами толпы в чрезвычайных обстоятельствах, они могут создать общий беспорядок, быстро парализующий целые коллективы, лишающий людей возможности оказывать взаимопомощь, соблюдать целесообразные нормы поведения. «Эпицентром» развития массовой паники обычно являются быстро внушаемые истерические личности, отличающиеся эгоистичностью и повышенным самолюбием.

Прекращение паники возможно при наличии сильной личности, которая способна внести элементы рациональности в ситуацию, захватить «руководство», предложить образец поведения, способствующий восстановлению нормального эмоционального состояния толпы и прекращению паники.

С ранних этапов стрессовой ситуации важно, чтобы каждый занимался своим делом, с полным соблюдением всех требований деонтологии. Оправдан принцип демократического единоначалия, когда распоряжения ответственного лица подлежат безусловному выполнению, поскольку они отражают мнение большинства специалистов и в создавшихся условиях вызваны необходимостью.

Медико-психологическая помощь родственникам пострадавших.

Следующей группой людей, к которым применяется психотерапия в условиях ЧС, являются родственники пострадавших. Для них применим весь комплекс психотерапевтических мероприятий: поведенческие приемы и методы, направленные на снятие психоэмоционального возбуждения, тревоги, панических реакций; экзистенциальные приемы и методы, направленные на принятие ситуации утраты, устранения душевной боли, поиск ресурсных психологических возможностей для дальнейшей жизни.

Психологи, психотерапевты и психиатры должны корригировать настроение родственников, своевременно и умело переключать их внимание на другие вопросы, интересоваться их бытом, нуждами (с учетом этнопсихологических особенностей), не мешая им при этом «выплакать» горе для уменьшения степени эмоционального напряжения. На госпитальном этапе может подключаться психоаналитически ориентированная психотерапия.

Прибытие на место катастрофы транспортных средств, спасателей с соответствующим оборудованием и материальным обеспечением является важным терапевтическим воздействием, уменьшающим эмоциональный стресс у пострадавших.

Принято считать, что первая помощь значительной части пострадавших оказывается непосредственно на месте поражения или поблизости от него в порядке само- и взаимопомощи. Однако для лиц с психогенными расстройствами (особенно при психомоторном возбуждении) реальность взаимопомощи и, особенно, самопомощи по понятным причинам весьма сомнительна. Следовательно, этому контингенту первая медицинская помощь должна оказываться в очагах массового поражения или в районах стихийных бедствий личным составом аварийно-спасательных формирований. Первоочередная задача оказывающих первую медицинскую помощь - выделить пострадавших, находящихся в остром психотическом состоянии и в состоянии психомоторного возбуждения, обеспечить безопасность их и окружающих, ликвидировать обстановку растерянности, исключить возможность возникновения массовых панических реакций. Спокойные, уверенные действия оказывающих первую медицинскую помощь имеют особенно большое «успокаивающее» значение для тех людей, у которых будут проявляться субшоковые (субаффективные) психогенные реакции. Эффективность мероприятий первой помощи будет зависеть от подготовленности оказывающих ее лиц и наличия необходимых средств, в т.ч. медикаментозных.

Медико-психологическая помощь сотрудникам аварийно-спасательных формирований.

Третья группа людей, нуждающихся в медико-психологической помощи в зоне ЧС - спасатели. Проведение работ в экстремальных условиях требует от спасателя полной мобилизации его физиологических резервов, сопряжено с большой физической и эмоциональной нагрузкой. Физиологические резервы организма не безграничны и, рано или поздно, наступает их истощение. В основе резервов лежат индивидуальные особенности человека, кроме того, многое зависит от специфики его профессиональной деятельности. Оптимальное время оказания реальной помощи пострадавшим колеблется от нескольких часов и даже минут до нескольких недель. В первом случае реальная опасность для жизни спасателя определяется минутами и часами, во втором - неделями. Опыт подбора групп, работающих в условиях смертельной опасности, показал, что существуют две категории спасателей. Первая категория спасателей характеризуется высокой эффективностью деятельности с первых же минут пребывания в экстремальных условиях. Спасатели, относящиеся к этой группе, работают с полной отдачей, нередко используя нестандартные решения с просчитанным и оправданным риском для жизни. К сожалению, через несколько дней, у них резко снижаются функциональные резервы организма и способность прогнозирования реальной опасности, как для себя, так и для окружающих. На конечном этапе спасательных работ эффективность их деятельности близка к нулю, а вероятность создания ими критических ситуаций, ведущих к гибели, резко возрастает. Эта категория людей, после непродолжительного пребывания в опасной зоне, должна быть отправлена на отдых, где, наряду с общепринятыми методами психологической разгрузки, им должна активно проводится фармакологическая коррекция.

Вторая категория спасателей характеризуется меньшей эффективностью деятельности, но продолжительность их работы в экстремальных условиях существенно выше (до нескольких десятков дней). Причина таких различий кроется в индивидуальных особенностях регуляторных функций центральной нервной системы человека. Распространенность психических нарушений у спасателей, снижение их трудоспособности определяют необходимость оказания им ранней психиатрической помощи непосредственно после выхода из зоны ЧС, что позволит предотвратить терапевтическую резистентность, выработать адекватные формы профилактики и лечения психических расстройств и сохранить работоспособность специалистов.

Организация и оказание психиатрической и психологической помощи населению в чрезвычайных ситуациях на современном этапе является сложной и актуальной задачей службы медицины катастроф, требующей для ее решения привлечения специалистов - медиков и обучению соответствующим навыкам оказания данного вида помощи медперсонала МЧС, а также дальнейшей разработке и совершенствованию соответствующей документации.