1.Остановка наружного кровотечения
1.1. Пальцевой метод.
При артериальном кровотечении, когда дорога каждая секунда, нужно сразу же применить пальцевой метод прижатия артерии к кости выше места ранения. Только после того, как будет остановлено этим методом кровотечение, можно заняться поисками жгута, позвать помощника и осуществить более надежную остановку кровотечения.
Кровотечение из ствола общей сонной артерии (и ее ветвей) останавливают прижатием ее к поперечным отросткам шейных позвонков четырьмя пальцами кисти. Кровотечение из плечевой артерии в верхней трети, из подмышечной и подключичной артерии останавливают пальцевым прижатием последней в надключичной ямке, проникая большим пальцем под ключицу на границе между медиальной и средней третью ее и прижимая артерию к первому ребру.
При кровотечении из плечевой артерии в средней и нижней трети сосуд прижимают пальцами к плечевой кости выше места ранения. Поврежденную бедренную артерию прижимают двумя большими пальцами (или лучше кулаком) на уровне середины паховой складки к лобковой кости.
1.2. Наложение кровоостанавливающего жгута.
Накладывать жгут следует проксимальнее места ранения, но возможно ближе к нему, чтобы уменьшить участок конечности, лишенный кровоснабжения. Под жгутом оставляют одежду или специально в качестве прокладки используют салфетку, несколько туров бинта, носовой платок для предотвращения ущемления кожи жгутом.
Объективный показатель достаточного затягивания жгута – прекращение кровотечения из раны. Под жгутом или на одежде прикрепляют записку с указанием времени наложения жгута: дата, час, минута. Допустимое время пребывания затянутого жгута на конечности – 2 часа.
1.3. Наложение давящей повязки.
Венозное кровотечение успешно останавливают наложением давящей повязки с ватно – марлевым валиком, помещаемым на рану.
1.4. Наложение зажима на сосуд.
При наличии большой раны с оголенным крупным сосудом возможно временное наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд, после чего рану закрывают антисептической повязкой.
2. Окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения.
Производится она в условиях лечебного учреждения в ходе операции. Для окончательной остановки кровотечения используют механические, физические, химические и биологические способы.
2.1. Механические способы.
Перевязка кровоточащих сосудов, тампонада, перевязка сосудов на протяжении, сшивание поврежденного сосуда (сосудистый шов).
Для помощника врача стационара (или субординатора) важно научиться хорошо лигировать сосуды. Выполняется это следующим образом.
Носиком кровоостанавливающего зажима захватывают сосуд. Нить заводят за зажим. Затем ассистент опускает бранши зажима, слегка поднимая носик кровоостанавливающего зажима. Под носиком начинают завязывать нить. Перехлестнув нить, затягивают ее.
В это время ассистент снимает зажим, а хирург еще раз потягивает за нити (туже затягивает узел), переместив пальцы как можно ближе к узлу. Перехлестнув нити вторично, заканчивают завязывание узла. Концы нитей коротко срезают ножницами.
При расположении сосуда в глубине раны, для большей надежности производят его перевязку с прошиванием. Сосуд, захваченный зажимом, прошивают у основания вместе с окружающей клетчаткой; нить завязывают сначала с одной стороны сосуда, а затем с другой.
2.2. Физические способы.
Орошают кровоточащий участок горячим (45-500С) изотоническим раствором хлорида натрия, применяют холод (пузырь со льдом, холодную воду), электрокоагуляцию сосудов (прибор основан на действии токов высокой частоты).
2.3. Химические средства.
Наружно применяют 2 - 3% перикись водорода, тампоны, пропитанные раствором адроксона. Внутривенно вводят 10% раствор хлорида кальция, аминокапроновую кислоту.
2.4. Биологические средства.
Наиболее широко применяется тампонада кровоточащих участков гемостатической губкой и закрытие раневой поверхности кровоточащих паренхиматозных органов гемостатической пластиной «Тахокомб» (фирмы «Никомед»). Тахокомб представляет собой коллагеновую пластинку размером 8 х 4 см с активно свертывающими субстанциями фибринового клея. Он состоит из 5 компонентов: коллагена, фибриногена, тромбина, апротинина и рибофлавина. Стандартная пластина «Тахокомб» клеящей (желтой) поверхностью плотно прижимается пальцем или салфеткой к кровоточащей поверхности печени, почки, поджелудочной железы на 4 мин, обеспечивая надежный гемостаз.
ОЗНАКОМЛЕНИЕ С ОСНОВАМИ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОГО НАРКОЗА И ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ (ИВЛ)
Субординатор-хирург участвует в проведении наркоза и ИВЛ в качестве дополнительного помощника анестезиолога-реаниматолога. Поэтому он должен практически ознакомиться с методикой наркоза и ИВЛ.
При эндотрахеальном наркозе пары наркотического вещества поступают непосредственно в легкие через трубку, проведенную в трахею.
Для эндотрахеального наркоза необходимо: наркозный аппарат, эндотрахеальные трубки, переходные трубки для соединения наркозного аппарата с эндотрахеальной трубкой, роторасширитель, ларингоскоп, бронхоскоп, вакуум-аппарат для отсасывания секрета из трахеи и бронхов и др.
Интубация. Предварительно дается вводный наркоз (внутривенно гексенал или тиопентал натрия). Как только достигается поверхностный наркоз, легкие насыщают кислородом 3-5 мин через маску, затем в вену вводят миорелаксант короткого действия. Через 30 сек наступает расслабление мускулатуры, продолжающееся 4-7 мин. Это время используют для интубации. Наркозную трубку проводят в трахею под контролем ларингоскопа.
Как только трубка введена в трахею, полость глотки тампонируют влажным широким бинтом, чтобы воздух не попадал в пищевод. Для предупреждения аспирации слизи в дыхательные пути, а также в целях предотвращения выхода наркотической смеси в щель между эндотрахеальной трубкой и трахеей, применяют специальные трубки с раздувными манжетами. Накачиванием воздуха в манжету создается герметизация трахеобронхиального дерева. Закончив интубацию, соединяют эндотрахеальную трубку со шлангом наркозного аппарата.
Поддержание наркоза осуществляется закисью азота и другими средствами общего обезболивания. Расслабление мышц достигается мышечными релаксантами.
Во время наркоза используется ИВЛ с помощью разнообразных, непрерывно совершенствующихся аппаратов.
В процессе наркоза субординатор внимательно наблюдает за клиническим течением наркоза, знакомится с тремя его стадиями – анальгезии (I), возбуждения (II), хирургической стадией (III). Он фиксирует артериальное давление, частоту сердечных сокращений и другие параметры в наркозной карте. Помогает анестезиологу в стадии пробуждения больного и при транспортировке пациента в реанимационное отделение или палату хирургического отделения.
АССИСТЕНЦИИ НА ОПЕРАЦИЯХ
Помощник врача должен активно участвовать в операциях в качестве ассистента. Круг этих операций необычайно широк - от сложнейшего хирургического вмешательства на сердце до банальной аппендэктомии. Иными словами, помощники врача, чередуясь, ассистируют на всех операциях, которые выполняются в том хирургическом отделении, в котором протекает их производственная практика.
Ниже приводится методика 4 наиболее распространенных и достаточно простых операций, с техникой которых должен наиболее хорошо ознакомиться помощник врача.